楊小東 ，劉成功 ，李萬森 ，田艷娟 ，高大紅 ，馬海麗 ，高毅娜 ，胡艷紅 ，翁孝剛

(1.駐馬店市中心醫(yī)院全科醫(yī)學科，河南 駐馬店463000;2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000)

原發(fā)性醛固酮增多癥(PA)是一種由腎上腺氣質受損致體內醛固酮分泌過多，腎素—血管緊張素系統(tǒng)抑制而引起的血高醛固酮低腎素等病理性改變的內分泌疾病[1]，常見繼發(fā)性高血壓，是一種以高血壓伴或不伴低血鉀等為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[2]。Hiramatsu等首次提出采用醛固酮腎素活性比值(ARR)[3]作為正常高血壓中PA的篩查標準，提高了PA的檢出率。有研究報道[4]ARR篩查增加了特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA)的發(fā)病率，降低了醛固酮瘤的發(fā)病率。由于醛固酮本身具有心腦血管毒性，其作用并不依賴于血壓的變化，故PA可繼發(fā)心、腦、腎等靶器官受損，導致心律失常、腦血管意外、腎功能不全等嚴重的并發(fā)癥[5]。有數(shù)據(jù)顯示[6]PA致繼發(fā)性高血壓所致的心腦血管并發(fā)癥的概率比原發(fā)性高血壓(EH)高，且具有顯著性差異。本研究探討ARR法在EH和PA篩查結果的差異，旨在指導臨床醫(yī)師個性化給藥，提高治療有效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月在.駐馬店市中心醫(yī)院治療的PA患者78例(PA組)，同時選取疑似PA但確診為原發(fā)性高血壓(EH)患者120例 (EH組)，納入標準：(1)PA診斷符合2016年中華醫(yī)學會內分泌學分會腎上腺素組 《原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷治療的專家共識》中的標準，并經(jīng)手術病理證實,EH診斷符合2010年《中國高血壓指南》中的標準；(2)患者及家屬知情同意。排除標準：(1)繼發(fā)性高血壓；(2)合并有心肌梗死、心力衰竭等心臟疾??；(3)有腎小球腎炎、惡性腫瘤、糖尿病、腦出血等疾病；(4)酗酒、正服用性激素或糖皮質激素藥物者。

1.2 實驗方法 患者平臥休息8h以上后于第二天早 8時空腹抽血檢查臥位PAC(pg/ml)、PRA(ng/ml/h)站立2 h候后，患者再次抽血檢測立位血漿醛固酮(Plasma aldosterone，PAC)、腎素活性(Renin activity，PRA)， 計算立臥位 ARR。 PAC、PRA 采用ELISA法檢測。所需的試劑盒均購自蘇州露水生物科技有限公司。立位參考范圍 74.8～345.0 pg/ml，臥位為 57.5～201.3pg/ml，ARR 以 PAC(pg/ml)/PRA(ng/ml/h)為單位。

1.3 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計分析采用SPSS19.0軟件，正態(tài)分布計量資料采用()表示，兩組差異比較使用t檢驗，非正態(tài)分布計量資料采用M(Q25,Q75)表示，兩組比較使用秩和檢驗；計數(shù)資料比較使用χ2檢驗；診斷價值采用受試者工作特征(ROC)曲線進行分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PA組和EH組患者臨床資料比較 PA組和EH組性別、年齡、高血壓病程、體重指數(shù)和血鈉比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；PA組收縮壓、舒張壓和尿鉀明顯高于EH組(P＜0.05)，而血鉀明顯低于EH組(P＜0.05)。 見表1。

表1 PA組和EH組臨床資料比較

2.2 PA組和EH組臥位、立位ARR比較 PA組臥位、立位ARR明顯高于EH組，差異比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 見表 2。

表2 PA組和EH組臥位、立位ARR比較

2.3 ROC曲線分析 臥位ARR和立位ARR診斷PA的ROC曲線下面積分別為0.910和0.946，p＜0.05，臥位ARR和立位ARR截斷值分別為15.96 ng·dl-1/ng·ml-1·h-1 和 32.96 ng·dl-1/ng·ml-1·h-1，靈敏度分別為94.90%和100.00%，特異度分別為80.83%和81.67%，見圖1。

圖1 ROC曲線

3 討論

隨著生活水平的提高，高熱量、高脂肪、高蛋白的飲食結構、快節(jié)奏的生活、精神壓力等均增加高血壓發(fā)病率。目前繼發(fā)性高血壓受到廣泛地重視。其中包括內分泌性高血壓、腎實質性高血壓和腎血管性高血壓等[7-8]。內分泌性高血壓以PA最常見。流行病統(tǒng)計學分析[9]PA好發(fā)于30～50歲，女性患者居多，主要以醛固酮水平升高，腎素活性被抑制作為臨床特征之一。PA繼發(fā)性高血壓與原發(fā)性高血壓(EH)的臨床表現(xiàn)無顯著差別，誤診率高達73%，但PA導致的繼發(fā)性高血壓致心、腦血管、腎等病變的臨床癥狀嚴重程度遠遠高于EH，誤診易耽誤及時有效的診治，延誤病情[10]。自Hiramatsu首次采用ARR篩查PA，將ARR作為篩查PA的國際化診斷標準以來，其對PA繼發(fā)高血壓與EH的鑒別診斷起著舉足輕重的臨床意義。吳昱進行的一項回顧性研究[11]發(fā)現(xiàn)，將ARR作為篩查切點診斷出的PA患者是以前普通診斷的5～15倍。諸多國內外的相關研究也均證實了ARR診斷PA的意義[12]。本研究結果顯示PA組與EH組相比，收縮壓、舒張壓和尿鉀顯著升高(P＜0.05)，血鉀明顯降低(P＜0.05)。說明PA由于醛固酮增多腎素活性抑制導致的高血壓、低血鉀等比EH嚴重。血鉀降低時PA常見的臨床癥狀，少數(shù)也可能無變化。這與李麗麗等的研究報道結果一致。其原因是，醛固酮本身具有保鈉排鉀的作用，PA表現(xiàn)為醛固酮的異常增加，故排鉀功能增加。血鉀變化不明顯可能是由于PA致醛固酮分泌增加反射性抑制，RAS功能抑制，醛固酮排鉀功能抑制所致。醛固酮高血壓發(fā)病原理與醛固酮分泌增多，水鈉潴留，增加血管壁壓力，血管壁對去甲腎上腺素反應性增強等關系密切[13]。本研究若進一步研究PA與EH致高血壓、低鉀的優(yōu)勢比，更有利于提高診斷的正確率。后續(xù)工作會相應開展。

ARR影響因素復雜，主要分為內在和外在因素。內在因素包括年齡、種族、性別、體位、醛固酮瘤的自主分泌、RAD自身的生理性調節(jié)能力、PAC分泌的節(jié)律、血壓等。外在因素主要有：藥物影響、鈉鹽的攝入量、研究對象的選擇、檢驗方法、試劑盒的選擇等。體位對ARR的影響較為突出。不同的學者研究結果不一致.祁建成等報道發(fā)現(xiàn)[14]臥位ARR檢測PA更加靈敏，主要由于平臥體位時，下肢血流趨于平穩(wěn)狀態(tài)，ARR受外來因素的影響較小，故臥位ARR更趨近于實際水平。而本研究結果發(fā)現(xiàn)ROC曲線顯示，臥位ARR靈敏度低于立位ARR檢測的靈敏度。與朱杰等學者提出的觀點[15]相同，其研究結果顯示發(fā)現(xiàn)立位ARR比臥位ARR更適合作為PA的篩查標準。具體哪種體位更合適仍需要擴大樣本進行多次實驗。本研究結果顯示PA組臥位、立位ARR明顯高于EH組(P＜0.05)；其原因是醛固酮具有保鈉排鉀的作用，醛固酮增多加強其保鈉排鉀的功能導致低鉀狀態(tài)，反饋性抑制醛固酮的釋放，對血漿腎素活性的影響較小，導致ARR比值降低。

綜上所述，血漿ARR篩查PA有重要作用，其中立位ARR篩查診斷的價值可能較高，值得進一步研究。