鄒文鈺，孟琳，劉杰

(新鋼中心醫(yī)院，江西 新余 338001)

奴卡菌病是一種由奴卡菌屬引起的化膿性感染或肉芽腫性疾病，可以急性起病，也可以呈亞急性或慢性(3周以上)經(jīng)過，以慢性多見，并有形成竇道的傾向，易經(jīng)血循環(huán)播散至其他器官[1]。奴卡菌病既往較少見，近年來，隨著低免疫力人群的增多，奴卡菌病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。奴卡菌感染影像學(xué)和臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與結(jié)核分枝桿菌和曲霉菌等引起的感染混淆。奴卡菌病的診斷主要依據(jù)病原學(xué)結(jié)果。由于其生長慢，培養(yǎng)周期與普通細(xì)菌不同，故培養(yǎng)陽性率較低，容易造成誤診、漏診。為了加深對(duì)奴卡菌病的認(rèn)識(shí)，提高奴卡菌病的診治水平，現(xiàn)將本院兩例奴卡菌感染患者病歷報(bào)告并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)如下。

1 臨床資料

1.1 病例1：患者，男，77歲，既往有糖尿病高血壓病史，肝癌切除史。患者10d前無明顯誘因咳嗽、咳痰、胸悶，氣喘漸進(jìn)性加重于2015年12月12日入住我院呼吸科。入院檢查：體溫36℃，呼吸24次/min，脈搏 110次/min，血壓 143/89mmHg，唇稍紺，雙下肢浮腫，右側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，右肺呼吸音減低，兩上肺可聞及哮鳴音。胸部CT：右側(cè)大量胸腔積液、右肺不張，右肺肺大泡；入院診斷：⑴右側(cè)胸腔積液，惡性胸腔積液，結(jié)核性胸腔積液，低蛋白血癥，心功能不全；⑵氣管支氣管炎；⑶高血壓3級(jí)，極高危；⑷肝癌術(shù)后。

診療經(jīng)過：入院后立即行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，予化痰、抗感染、吸氧等對(duì)癥處理，但患者病情仍加重，12月14日患者出現(xiàn)昏迷，血氧飽和度下降，呼吸困難，給予平喘、利尿?qū)ΠY治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)ICU治療；予氣管插管呼吸機(jī)輔助吸痰，予化痰、抗感染、營養(yǎng)支持等治療，患者仍無好轉(zhuǎn)，家屬考慮患者病情危重，放棄治療自動(dòng)出院。

微生物學(xué)檢查：2015年12月15日送痰做一般細(xì)菌涂片，鏡檢見大量白細(xì)胞和大量G+桿菌，桿菌具90°直角分支，革蘭染色著色不均，顆粒狀，串珠樣，形似奴卡菌。加做抗酸染色和弱抗酸染色。抗酸染色陰性，弱抗酸染色陽性(見圖1)。報(bào)告“找到G+桿菌，疑似奴卡菌”。將痰液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，兩次均大量生長奴卡菌落。藥敏試驗(yàn)：采用微量肉湯稀釋法依據(jù)M24-2A，2011CLSI的標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果[2]，藥敏結(jié)果：復(fù)方新諾明、亞胺培南、利奈唑胺、米諾環(huán)素、慶大霉素均敏感；環(huán)丙沙星和莫西沙星中介；阿莫西林/棒酸和克拉霉素耐藥。

1.2 病例2：患者，男，61歲，因右額部腫痛1d于2016年12月29日來我院五官科就診?；颊?0d前騎車在工地不慎摔倒，致左眼及右側(cè)額部皮膚裂傷。于我院急診科縫合后收住五官科，病情穩(wěn)定出院。出院后1d感右側(cè)額部疼痛，于外面診所抗感染治療，右側(cè)額部腫脹疼痛無明顯好轉(zhuǎn)，再來我院就診。注射器抽吸見膿液，擬“右額部膿腫”收住院?；颊吒哐獕翰∈范嗄?。入院檢查：體溫36.5℃，脈 搏 81次/min， 呼 吸 19次/min， 血 壓 139/101mmHg。胸廓對(duì)稱，肋間隙正常，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，兩肺音清，未聞及干濕羅音。左手壓痛陽性，無明顯腫脹，右側(cè)額部見不規(guī)則皮膚裂囗，縫線已拆除，局部腫脹隆起，波動(dòng)感陽性。

診療經(jīng)過：入院后立即行右前額膿腫切開排膿，見大量膿液涌出，取少許送細(xì)菌培養(yǎng)，清理膿腔，慶大霉素紗條放置引流。2016年12月30日查血常規(guī)：WBC：12.4×109/L，中性粒細(xì)胞：0.82，淋巴細(xì)胞：0.10。2017年1月1日，膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：奴卡菌感染，藥敏試驗(yàn)暫未出結(jié)果。停用靜脈滴注抗生素，予以TMP-SMZ口服，每次兩片，每12h一次。2017年1月6日，藥敏試驗(yàn)顯示TMP-SMZ敏感，亞胺培南耐藥，局部繼續(xù)口服TMP-SMZ，2017年1月9日，體溫正常，右側(cè)額部引流少許滲液，膿腔縮小，病情穩(wěn)定，患者要求出院，囑繼續(xù)口服TMP-SMZ，每日復(fù)診換藥。

微生物學(xué)檢查：患者在2016年12月29日，和2016年12月30日送檢的膿液標(biāo)本涂片可見大量中性粒細(xì)胞與奴卡菌伴行，培養(yǎng)均大量生長奴卡菌落。藥敏結(jié)果：阿米卡星、頭孢曲松、利奈唑胺、莫西沙星、復(fù)方新諾明、頭孢吡肟、頭孢噻肟、慶大霉素均敏感；米諾環(huán)素中介；環(huán)丙沙星、克拉霉素和亞胺培南均耐藥。

2 討論

奴卡菌廣泛存在于土壤、家畜和腐生物中，屬于放線菌科的需氧放線菌[3]。1888年，Edmond Nocard首先報(bào)道了一種造成牛多發(fā)軟組織膿腫，形成竇道的疾病，這是世界上最早報(bào)道的1例奴卡菌病。1890年，Eppinger首次報(bào)道了人感染奴卡菌病[4]。迄今為止，奴卡菌大約有八十多個(gè)種。與醫(yī)學(xué)相關(guān)的菌種有主要有：星形奴卡菌、巴西奴卡菌、豚鼠奴卡菌、鼻疽奴卡菌和南非奴卡菌，其中星形奴卡菌致病力最強(qiáng)。

奴卡菌可通過呼吸道、創(chuàng)口刺傷[5]、貓抓傷、昆蟲叮咬[6]或消化道侵入機(jī)體，引起感染。大約75%奴卡菌病初發(fā)部位為肺，在肺部形成感染灶，引起嚴(yán)重的化膿性疾病[7]。也可經(jīng)血行播散至全身，引起顱腦、皮膚等肺外部位的感染。肺奴卡菌病以星形奴卡菌感染為主[8]。臨床上可以起病隱匿并進(jìn)展緩慢，也可急性起病迅速威脅生命。肺奴卡菌感染易發(fā)生在免疫力低下人群。長期使用腎上腺皮質(zhì)激素[9]、惡性腫瘤、糖尿病、使用免疫抑制劑、HIV感染、慢性阻塞性肺疾病等是常見的易感因素[10]。宋秀杰等[11]對(duì)1979-2011年84例肺奴卡菌病文獻(xiàn)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，肺奴卡菌病21%為免疫功能正常人群，63%患者為免疫受損人群，79%存在基礎(chǔ)疾病。肺奴卡菌病73%有咳嗽、咳黃痰，65%有發(fā)熱，27%有胸痛，10%有咳血等非特異性臨床表現(xiàn)，生化檢查常有低白蛋白血癥，大約1/3的患者會(huì)出現(xiàn)胸腔積液。影像學(xué)檢查同樣缺乏特征性，可表現(xiàn)為：厚壁空洞(20%)，實(shí)變影、浸潤性病變(15%)，腫塊(12%)等。易誤診為細(xì)菌性肺炎、結(jié)核菌感染、真菌感染以及惡性腫瘤。病例1患者老年男性，有肝癌史和糖尿病史，具備奴卡菌感染的易感因素。有咳嗽、咳黃痰、胸悶、氣喘等臨床表現(xiàn)，有低白蛋白血癥，胸部CT顯示大量胸腔積液，需考慮有奴卡菌感染的可能。確診依據(jù)痰涂片培養(yǎng)檢查找到奴卡菌，診斷肺奴卡菌病。

圖1 痰涂片弱抗酸染色(×1000)

近幾年來，有文獻(xiàn)報(bào)道奴卡菌感染也可以發(fā)生在免疫功能正常的個(gè)體，如有創(chuàng)傷相關(guān)感染[12]。病例2患者即為免疫功能正常個(gè)體，因刺傷導(dǎo)致奴卡菌侵入機(jī)體。雖然各種奴卡菌都可引起皮膚軟組織感染，但以巴西奴卡菌引起的原發(fā)感染最多見。在皮膚刺傷后引起的奴卡菌感染也以化膿和壞死為特征，臨床上常形成皮下結(jié)節(jié)、膿腫、慢性瘺管，從瘺管中可流出由奴卡菌“微菌落”和炎癥細(xì)胞聚集形成的“硫磺顆粒”。因好發(fā)于腳和腿部，故稱為“足菌腫”。

奴卡菌病屬于嚴(yán)重的條件致病菌性感染，病情早期經(jīng)正確治療死亡率僅為13.2%，播散型死亡率可達(dá)到64%，合并腦膿腫者死亡率高達(dá)90%以上，未治療者死亡率為100%。本病預(yù)后與患者基礎(chǔ)疾病的輕重、感染是原發(fā)還是繼發(fā)，以及有無合并腦膿腫等有密切關(guān)系。基礎(chǔ)疾病重、播散性感染的患者比基礎(chǔ)疾病輕、局限性感染的患者預(yù)后差。病例1患者雖經(jīng)用敏感藥物亞胺培南治療，但病情無好轉(zhuǎn)與其基礎(chǔ)疾病危重，免疫功能虛損有密切關(guān)系。病例2患者基礎(chǔ)疾病輕，免疫功能正常，感染局限，最后痊愈出院。由于奴卡菌有復(fù)發(fā)和形成膿腫的傾向，所以對(duì)于奴卡菌病的治療劑量要大療程要足，以防潛在病變的復(fù)發(fā)[13]。對(duì)于免疫功能正常者的局限性感染(皮膚或肺)，療程3個(gè)月，播散性感染療程6個(gè)月。免疫功能抑制者局限性感染(皮膚或肺)療程6個(gè)月，播散性感染療程12個(gè)月。治療以磺胺類藥物為首選，磺胺類藥物的優(yōu)點(diǎn)是口服生物利用度高，組織分布好，可以透過血-腦屏障。常用劑量為復(fù)方新諾明每次2片，每日2～3次。也可以用磺胺嘧啶，劑量為每天6～10克，分4～6次口服，一個(gè)月后可適當(dāng)減量至每天4克[13]。TMP-SMX每日預(yù)防療法，可以預(yù)防HIV患者肺孢子蟲肺炎，降低HIV患者感染奴卡菌的風(fēng)險(xiǎn)。每周兩次每次2片口服TMP-SMX雙強(qiáng)度片(每片含SMZ800mg，TMP160mg)及每周 3次每次 1片單強(qiáng)度片(每片含 SMZ400mg，TMP80mg)，不能起到降低HIV患者感染奴卡菌風(fēng)險(xiǎn)的作用[14]。阿米卡星、碳青霉烯類、三代頭孢菌素可作為重癥感染患者的聯(lián)合用藥或替代治療。對(duì)膿腫形成者應(yīng)用切開引流排膿等外科手術(shù)療法。

病例2在得知奴卡菌感染，藥敏結(jié)果還未報(bào)告時(shí)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥一開始即用磺胺類藥物TMPSMZ，2017年1月6日，藥敏試驗(yàn)示TMP-SMZ敏感，繼續(xù)口服TMP-SMZ。于2017年1月9日患者右側(cè)額部膿腔縮小，病情穩(wěn)定出院。

奴卡菌病的診斷臨床上沒有特異性的診斷指標(biāo)。病原菌最有特點(diǎn)的革蘭染色形態(tài)及其弱抗酸性是臨床擬診奴卡菌感染的有力依據(jù)。確診的主要依據(jù)是培養(yǎng)鑒定發(fā)現(xiàn)奴卡菌。肺奴卡菌的檢出有大約88%是最先在痰標(biāo)本革蘭染色中發(fā)現(xiàn)的[15]，高于痰培養(yǎng)的檢出率。所以對(duì)于奴卡菌的染色形態(tài)的準(zhǔn)確掌握對(duì)于發(fā)現(xiàn)奴卡菌起到很重要的作用。

奴卡菌革蘭染色陽性，桿狀，著色不均，呈顆粒狀，串珠樣。菌體細(xì)長如發(fā)絲，未端不膨大，有直角分支和次級(jí)分支，狀如樹根。具弱抗酸性，弱抗酸染色陽性。奴卡菌與相似菌屬的區(qū)別：與鏈霉菌、放線菌的區(qū)別是鏈霉菌、放線菌沒有抗酸性，弱抗酸染色陰性。與結(jié)核分支桿菌的區(qū)別是結(jié)核分支桿菌抗酸染色陽性，奴卡菌抗酸染色陰性。要注意不要將直立排列成“T”“Y”字形，首尾相接的棒狀桿菌誤認(rèn)為奴卡菌。有的棒狀桿菌有少許抗酸性，但是棒狀桿菌末端膨大，不形成菌絲。馬紅球菌也有弱抗酸性，但是馬紅球菌不形成氣生菌絲。

奴卡菌營養(yǎng)需求不高，在普通培養(yǎng)基上即可生長，35℃，5%CO環(huán)境下培養(yǎng)2d以上，可見生長粗糙菌落，菌落發(fā)白，石堊樣。能形成氣生菌絲，使菌落表面呈天鵝絨樣。菌落陷入瓊脂，用接種環(huán)觸之較硬，不易挑起，不易乳化。因菌種不同而產(chǎn)生不同的色素和呈現(xiàn)不同的菌落形態(tài)。因奴卡菌是需氧菌，所以在肉湯培養(yǎng)基中培養(yǎng)，于液面形成菌膜，液體澄清。奴卡菌觸酶陽性，可分解糖類?？梢杂蒙磻?yīng)將部分與人體感染相關(guān)的奴卡菌進(jìn)行屬內(nèi)鑒別。藥物敏感模式也可以對(duì)奴卡菌的分類鑒定提供參考，如今準(zhǔn)確鑒定奴卡菌至種水平可用基因測(cè)序的分子生物學(xué)方法。。

綜上所述，細(xì)菌培養(yǎng)檢出奴卡菌是確診奴卡菌病的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)重視病原學(xué)檢查。由于奴卡菌生長緩慢，臨床上若存在易感因素，常規(guī)抗感染治療效果差，出現(xiàn)伴有腦實(shí)質(zhì)或多發(fā)皮下膿腫及其他肺外病灶，應(yīng)高度懷疑奴卡菌感染的可能。實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)時(shí)間應(yīng)延長至3周，多次送檢新鮮標(biāo)本涂片培養(yǎng)，有利于奴卡菌的早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療。