李青，袁有華

(河南省人民醫(yī)院檢驗科，河南 鄭州450003)

雙路普雷沃菌是普雷沃菌屬中的重要菌群之一，屬于人體的正常菌群，在機體缺氧，免疫力低下或長期服用免疫抑制劑類藥物時可引起人體感染，其可在全身各個部位定值，在合適環(huán)境下大量繁殖造成組織器官損傷[1]。雙路普雷沃菌是一種專性厭氧菌，由于厭氧菌培養(yǎng)條件特殊，在臨床工作中檢出率比較低。我科近日從一例陰囊膿腫患者的穿刺膿液標本及一例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的血液培養(yǎng)中檢出了雙路普雷沃菌，現(xiàn)報告如下：

1 病例資料

患者1，男性，41歲，以“發(fā)現(xiàn)陰囊腫塊30年余，陰囊腫脹、疼痛5d”為主訴入院，入院查體：體溫36.6℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，神志清，精神可，雙側睪丸發(fā)育正常，陰囊發(fā)育正常，體積增大，5天前不明誘因致陰囊腫脹伴疼痛，陰莖根部可觸及波動性包塊，無尿頻、尿急、肉眼血尿，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐等不適癥狀。否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病史、腦血管病史，有結核病史，否認外傷、輸血史。輔助檢查：血常規(guī)WBC9.77×109/L，尿常規(guī)、凝血六項及傳染病檢查未見異常。彩超示陰囊皮下混合回聲包塊，在超聲下進行陰囊膿腫穿刺抽液術，抽出血性粘稠膿液10ml。

患者2，女性，25歲，以“停經(jīng) 8月余，下腹部墜脹3d”為主訴入院，入院查體：體溫36.8℃，脈搏96 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 123/82mmHg，心肺聽診無異常，雙下肢無浮腫，腹部膨隆如孕周，宮高34cm，腹圍112cm，無壓痛、反跳痛，胎心率138次/分，未觸及宮縮，無陰道流液、無出血，彩超示晚孕單胎，胎盤前置(中央型)，臍帶繞頸。入院診斷：宮內孕36+2周，孕3產(chǎn)1，兇險性前置胎盤，瘢痕子宮。入院第二天行子宮下段第二次剖宮產(chǎn)術，術后第二天體溫升高，最高達39.2℃。于左上肢靜脈、右上肢靜脈、左下肢靜脈各采集20ml血量，分別注入需氧和厭氧培養(yǎng)瓶。

2 細菌培養(yǎng)及鑒定

2.1 培養(yǎng)結果 患者1的膿液標本革蘭染色后油鏡下見大量成簇分布的革蘭陰性球桿菌見圖1，然后接種于血平板、麥康凱平板和巧克力平板，常規(guī)培養(yǎng)至48h后仍未見細菌生長?？紤]有厭氧菌可能，將病人標本重新接種于血平板、麥康凱平板和巧克力平板，放入?yún)捬醍a(chǎn)氣袋后溫箱培養(yǎng)至48h，血平板上發(fā)現(xiàn)灰白色、圓形、濕潤、光滑的中等菌落，邊緣整齊見圖2，涂片染色為革蘭陰性球桿菌見圖3，巧克力平板上發(fā)現(xiàn)灰白色、圓形、針尖樣菌落見圖4，麥康凱平板未見細菌生長。

圖1 直接涂片下革蘭染色鏡檢結果(×1000)

圖2 厭氧培養(yǎng)48h血平板菌落形態(tài)

圖3 純培養(yǎng)革蘭陰性球桿菌染色結果(×1000)

圖4 厭氧培養(yǎng)48h巧克力平板菌落形態(tài)

將患者2的3套血培養(yǎng)瓶放入BACTEC FX全自動血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)，3個厭氧瓶在33h內均報陽性，3個需氧瓶5d均未報陽性。陽性厭氧瓶革蘭染色后均見大量革蘭陰性球桿菌見圖5，使用質譜快速鑒定為雙路普雷沃菌。選取左上肢靜脈的厭氧瓶轉種于血平板、麥康凱平板和巧克力平板各2個，其中一套平板放溫箱培養(yǎng)至48h后，未見細菌生長。另一套平板放入?yún)捬醍a(chǎn)氣袋培養(yǎng)至48h后，血平板上發(fā)現(xiàn)灰白色、圓形、濕潤、光滑的中等菌落，邊緣整齊，涂片染色后鏡檢為革蘭陰性球桿菌，巧克力平板上發(fā)現(xiàn)灰白色、圓形、針尖樣菌落，形態(tài)同患者1，麥康凱平板未見細菌生長。

圖5 陽性血培養(yǎng)瓶涂片革蘭染色鏡檢結果(×1000)

2.2 鑒定結果 挑取血平板上單個菌落使用MALDI-TOF(德國布魯克公司全自動質譜儀)快速鑒定細菌，結果為雙路普雷沃菌，患者1的分值是2.000見圖6，患者2的分值是2.193。使用16Sr-RNA測序通用引物16S-F(5’-AGGAGGTGATCCAACCGCA－3’)和 16S-R(5’-AACTGGAGGAAGGTGGGGAT－3’)對兩患者待測菌株的DNA進行PCR擴增[2]，擴增產(chǎn)物送蘇州金唯智生工生物工程有限公司進行測序，測序結果在GenBank網(wǎng)站進行比對分析，為雙路普雷沃菌，符合率99%，部分測序見圖7。

2.3 臨床治療療效 患者1陰囊膿腫穿刺抽液術中抽取出10ml血性膿液，術后使用左氧氟沙星靜脈滴注，疼痛癥狀迅速緩解。患者2剖宮產(chǎn)術后頭孢呋辛靜脈點滴預防感染，術后第二天高熱，給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合左氧氟沙星氯化鈉注射液進行治療，連續(xù)使用3天，產(chǎn)婦體溫36.5℃，恢復正常。

3 討論

本文患者1的陰囊膿腫常見病原菌有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等需氧菌[3，4]。患者1涂片中發(fā)現(xiàn)革蘭陰性球桿菌，但常規(guī)培養(yǎng)未見細菌生長，結合標本異常性狀考慮可能是厭氧菌感染，所以重新接種放厭氧袋中培養(yǎng)，48h后培養(yǎng)鑒定出雙路普雷沃菌。

本文患者2術后出現(xiàn)高熱后及時采集3套血培養(yǎng)，3套血培養(yǎng)的厭氧瓶均檢出雙路普雷沃菌，故可以排除污染菌，使用MALDI-TOF質譜儀快速鑒定細菌，將血培養(yǎng)陽性的Ⅱ級報告時間提前了48h，彌補了血培養(yǎng)鑒定時間長的缺陷，為臨床快速診斷提供了幫助。

縱觀近年來檢出的厭氧菌，我們不難發(fā)現(xiàn)多數(shù)厭氧菌感染為無芽孢的革蘭陰性桿菌，種類較多，其中以類桿菌屬中的脆弱類桿菌多見[5，6]，像本文中的雙路普雷沃菌也有報道，但以本文中患者2的血流感染為多見[7]。在實驗室檢查中應注重細菌涂片結果，如果涂片中發(fā)現(xiàn)細菌，培養(yǎng)未見細菌生長應考慮有厭氧菌可能，需重新接種標本做厭氧培養(yǎng)。如果遇到膿液標本的顏色性狀明顯異常，則可以常規(guī)培養(yǎng)的同時加做厭氧培養(yǎng)，提高厭氧菌的檢出率，早日發(fā)現(xiàn)病原菌。

雙路普雷沃菌屬于普雷沃菌屬，普雷沃菌屬是一種從類桿菌屬中分出的新菌屬，專性厭氧，目前有50多個種，多為條件致病菌，主要存在于口腔、腸道、女性生殖道等處，在合適的環(huán)境中大量繁殖引起組織器官的損傷，如牙周炎、陰唇癤腫、盆腔膿腫等[8-11]。

圖6 MALDI-TOF鑒定質譜蛋白圖譜

圖7 16SrRNA基因序列測序圖

隨著最近幾年對厭氧菌的關注，現(xiàn)在已經(jīng)了解的是大部分的腦膿腫、牙周膿腫、盆腔膿腫等是由厭氧菌感染引起的[12-13]，但臨床實驗室中厭氧菌的陽性檢出率明顯低，與各實驗室條件、標本送檢過程不規(guī)范、臨床早期使用抗生素等均有關系。在臨床工作中應加強與臨床的溝通，嚴格按照操作規(guī)程，規(guī)范標本的采集及運送過程。實驗室檢查人員應綜合標本特點、感染部位、臨床癥狀以及抗生素治療效果等推測是否有厭氧菌感染特征，若存在厭氧菌感染可能應及時加做厭氧培養(yǎng)，提高病原菌的檢出率，為臨床治療提供依據(jù)。