劉志琛，張文皓，任佳豪，高麗，曹寶花

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是慢性、進(jìn)行性、侵蝕性疾病，其病因不明，有遺傳傾向，受環(huán)境影響較大，致殘率高[1]。關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、軀體殘疾、疾病負(fù)擔(dān)以及藥物不良反應(yīng)等極易使患者出現(xiàn)情感障礙、心境低落，以焦慮、抑郁等負(fù)性情緒為顯著表現(xiàn)[2]，RA患者情志狀態(tài)與疾病活動度密切相關(guān)，長期焦慮、抑郁會嚴(yán)重影響患者的服藥依從性、治療配合度、康復(fù)鍛煉參與度以及多維生活質(zhì)量[3]。有研究表明，女性RA的發(fā)病率是男性的2～3倍，且雌、孕激素是該疾病的重要保護(hù)因素[4]。圍絕經(jīng)期是女性卵巢功能逐漸衰退的過渡時期，處于圍絕經(jīng)期的RA女性激素水平波動紊亂，雌、孕激素這一保護(hù)因素的缺失，使患者疾病活動度增強，軀體癥狀顯著，極易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理改變。近年來存在大量與焦慮、抑郁相關(guān)的研究報道[5-8]，但RA患者處于圍絕經(jīng)期這一特殊時段的文獻(xiàn)報道極少。本研究擬了解圍絕經(jīng)期RA患者焦慮、抑郁現(xiàn)狀，并剖析其影響因素，以期為醫(yī)療工作者對RA患者開展個性化指導(dǎo)干預(yù)提供研究依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

采用方便取樣法，于2017年6—9月選取某三甲醫(yī)院免疫科RA患者200名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②年齡在40～60歲的女性患者[10]；③同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病史；②患有其他重大疾??；③短期內(nèi)遭遇災(zāi)害性事件。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表自行編制調(diào)查表，包括年齡、病程、醫(yī)療費用支付方式等。

1.2.2 醫(yī)院綜合焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)該量表已經(jīng)被廣泛用于評估醫(yī)院患者焦慮、抑郁狀況[11]，焦慮、抑郁分量表Cronbachα系數(shù)為0.762和0.787[12]，共14個條目，采用0～3分的4級評分方法。各分量表得分范圍為0～21分，其中≤7分代表正常，8～10分代表臨界病例，≥11分代表焦慮或抑郁。

1.2.3 WHO生活質(zhì)量測定量表簡表(World Health Organization Quality of Life-BREF，WHOQOL-BREF)該量表廣泛運用于我國普通人群與患者的生活質(zhì)量研究，Cronbachα系數(shù)為0.91[13]。包括4個維度，26個條目。均采用Likert 5級評分法，3個條目采取反向計分，其余均采取正向計分，從“很不滿意”至“很滿意”分別賦值1～5分?？偡譃?個維度得分相加，并換算成百分制[百分制得分=(總分-4)×(100/16)]，得分范圍為20～100分[13]。

1.2.4 領(lǐng)悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)該量表用于測量人群對社會支持的領(lǐng)悟情況，Cronbachα系數(shù)為0.915[14]，共12個條目，采用1～7分的7級評分方法，總分為12～84分，≤28分為低水平，29～56分為中等水平，≥57分為高水平。

1.3 研究方法

采用問卷調(diào)查法，調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后為患者講解本研究目的與意義，在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RA患者簽署知情同意書后發(fā)放問卷，手指活動不便者，可由家屬幫助填寫?，F(xiàn)場回收、核查問卷。共發(fā)放問卷200份，有效問卷184份，有效率為92.0%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2011錄入數(shù)據(jù)，運用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)。對計量資料與計數(shù)資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計，采用χ2檢驗、Pearson相關(guān)性分析、多元線性回歸分析等統(tǒng)計方法，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

184例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎圍絕經(jīng)期患者，平均年齡49.95±5.99歲；職業(yè)：農(nóng)民56例(30.5%)，工人24例(13.0%)，公務(wù)員31例(16.8%)，其他57例(31.0%)，無工作16例(8.7%)；文化程度：小學(xué)及以下31例(16.8%)，初中43例(23.4%)，高中或中專35例(19.0%)，大專37例(20.1%)，本科及以上38例(20.7%)；家庭人均月收入：≤1 000元34例(18.5%)，1 001～ 2 000元57例(31.0%)，2 001～ 3 000元48例(26.0%)，>3 000元45例(24.5%)；病程：<5年105例(57.1%)，5～10年37例(20.1%)，>10年42例(22.8%)；已婚158例(85.8%)，未婚、離異或喪偶26例(14.2%)；費用支付方式：自費95例(51.6%)，醫(yī)保89例(48.4%)。

2.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎處于圍絕經(jīng)期患者的焦慮、抑郁情況

圍絕經(jīng)期RA患者中出現(xiàn)焦慮陽性者占42.9%，出現(xiàn)抑郁陽性者占31.0%。見表1。

表1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎圍絕經(jīng)期患者焦慮、抑郁情況

n(%)

2.3 不同特征類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎圍絕經(jīng)期患者焦慮、抑郁的單因素分析

單因素分析結(jié)果表明，不同文化程度、家庭人均月收入、婚姻狀況的圍絕經(jīng)期RA患者，焦慮得分具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同收入、支付方式的圍絕經(jīng)期RA患者，抑郁得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同特征類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎圍絕經(jīng)期患者生活質(zhì)量得分比較

2.4 患者焦慮、抑郁與年齡、生活質(zhì)量及社會支持相關(guān)性分析

圍絕經(jīng)期RA患者，平均年齡為49.95 ±5.99歲，生活質(zhì)量總分為64.82±8.28分，社會支持總分為60.31 ± 9.11分。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，焦慮、抑郁得分與生活質(zhì)量總分和社會支持總分呈密切負(fù)相關(guān)，而與年齡無明顯相關(guān)關(guān)系。見表3。

表3 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎圍絕經(jīng)期患者焦慮、抑郁與生活質(zhì)量及社會支持的相關(guān)性分析

2.5 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎圍絕經(jīng)期患者焦慮、抑郁的多元線性回歸分析

以焦慮得分和抑郁得分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的變量為自變量，賦值為：文化程度(小學(xué)及以下=1；初中=2；高中或中專=3；大專=4；本科及以上=5)、收入(元)(≤1 000=1；1 001～2 000=2；2 001～3 000=3；>3 000=4)、支付方式(自費=1；醫(yī)保=2)、婚姻(未婚、離異或喪偶=1；已婚=2)、生活質(zhì)量、社會支持，進(jìn)行逐步多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，婚姻、生活質(zhì)量是圍絕經(jīng)期RA患者焦慮的影響因素(P<0.05)，見表4。收入、生活質(zhì)量是圍絕經(jīng)期RA患者抑郁的影響因素(P<0.05)。見表5。

表4 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎圍絕經(jīng)期患者焦慮影響因素的多元線性回歸分析

注：回歸方程R2=0.234，調(diào)整后R2=0.221；F=6.253，P<0.001

表5 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎圍絕經(jīng)期患者抑郁影響因素的多元線性回歸分析

注：回歸方程R2=0.337，調(diào)整后R2=0.307；F=11.128，P<0.001

3 討論

3.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎處于圍絕經(jīng)期患者焦慮、抑郁患病情況

本研究結(jié)果顯示，圍絕經(jīng)期RA患者出現(xiàn)焦慮陽性者占42.9%，出現(xiàn)抑郁陽性者占31.0%，焦慮陽性者高于吳花紅等[15]對RA住院婦女焦慮癥狀的調(diào)查，但抑郁陽性者低于其研究結(jié)果。這可能與以下幾個方面相關(guān)：①處于圍絕經(jīng)期的RA患者卵巢功能減退，雌、孕激素分泌波動式降低[10]，使RA進(jìn)入活動期的風(fēng)險顯著增加。長期的疼痛、活動障礙、自理能力下降，易使患者出現(xiàn)易怒、煩躁、焦慮的情緒；②藥物不良反應(yīng)，如長期服用皮質(zhì)類固醇類藥物等引起的滿月臉、水牛背、脫發(fā)等，會嚴(yán)重影響女性患者的自我形象和自尊心，處于圍絕經(jīng)期心理調(diào)適能力差的患者較易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒[16]；③類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情多遷延不愈，對于患者及家屬都是極大的挑戰(zhàn)，且該病緩解期患者與正常人群無異，使他們在緩解期未能獲得比普通人群更多的社會、家庭支持的機(jī)會，更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁的情緒[17]。

3.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎圍絕經(jīng)期患者焦慮、抑郁的影響因素

患者產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒的生理機(jī)制可能與雌激素受體α基因Pvu-Ⅱ和Xbal-Ⅰ位點多態(tài)性有關(guān)[18]，還與社會、心理因素相關(guān)。

3.2.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎圍絕經(jīng)期患者焦慮的影響因素本研究中婚姻狀況、生活質(zhì)量是圍絕經(jīng)期RA患者焦慮的重要影響因素。已婚患者的焦慮水平較低，而未婚、離異、喪偶患者的焦慮水平相對較高，家庭支持是主觀的、能體驗到的外部情感支持，家庭歸屬感能夠滿足患者愛與歸屬的需要，有助于減輕患者的焦慮等負(fù)性情緒，促進(jìn)其配合治療減輕病痛。RA患者由于疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙、畸形等健康問題，完成精細(xì)活動能力較差，日常生活自理能力下降，需要依賴他人照料，導(dǎo)致生活質(zhì)量急劇下降。繁重的生活、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)極易使患者產(chǎn)生“不安、憂愁、煩躁”等負(fù)性情緒[16]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重對患者情感上的支持，尊重、理解和同情患者，與患者建立和諧的護(hù)患關(guān)系，從而提升患者的心理健康水平。

3.2.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎圍絕經(jīng)期患者抑郁的影響因素收入、生活質(zhì)量亦是圍絕經(jīng)期RA患者抑郁的重要影響因素，患者抑郁的發(fā)生率高達(dá)31.0%，我國臺灣和美國地區(qū)患者的抑郁發(fā)生率分別為34%和40%[2]，可見圍絕經(jīng)期RA患者屬于抑郁的高發(fā)人群。RA患者一方面要承受疾病帶來的痛苦，另一方面要承擔(dān)康復(fù)治療、護(hù)理帶來的高額醫(yī)療費用，這些都會給患者和家庭帶來沉重心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者依從性降低、質(zhì)疑療效，最終發(fā)展為放棄和拒絕治療，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[19]。RA能夠使患者工作生活受限、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重、軀體畸形、社交障礙，圍絕經(jīng)期患者相比其他年齡段患者精神心理方面壓力更大、更易受挫，勢必更容易產(chǎn)生消極、悲觀、壓抑的心理，從而出現(xiàn)更多主觀癥狀，如關(guān)節(jié)壓痛、身體功能紊亂等，導(dǎo)致惡性循環(huán)。提倡醫(yī)療工作者重視圍絕經(jīng)期RA患者的心理訴求，及時給與耐心的引導(dǎo)、熱情的鼓勵、共情的傾聽，了解患者的心聲，重視個性化干預(yù)，結(jié)合圍絕經(jīng)期患者特有的心理特點去發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，使患者感受到醫(yī)務(wù)人員對他們的關(guān)注和理解。

綜上所述，圍絕經(jīng)期RA患者焦慮、抑郁狀況不容樂觀，提示醫(yī)護(hù)人員在RA療效評定上，不僅要重視軀體康復(fù)治療，而且要從心理社會因素方面著手，及時發(fā)現(xiàn)患者的焦慮、抑郁情緒，有意識掌握心理干預(yù)技能，例如認(rèn)知療法可以幫助患者適應(yīng)疾病癥狀，并獲得日常生活技能，提高其賦權(quán)感和自我管理能力。采用針對式教育，有側(cè)重地促進(jìn)患者疾病的康復(fù)和預(yù)后，緩解情志障礙，以提高近期和遠(yuǎn)期療效。