張真全 鄒學敏 高理群 楊九芹 葉靈蘭 劉建材 李傳芬

當今社會，隨著社會老齡化加劇以及生活方式和生活環(huán)境不良，致糖尿病、高血壓病、免疫性疾病等老年病、慢性病激增。而這些老年病、慢性病又給腎臟造成巨大的損傷威脅，中醫(yī)學謂之：“久必及腎”“窮必及腎”。社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退，指社區(qū)65歲以上老年人血液血清胱抑素C (CysC)檢測值升高而血液肌酐檢測值(Scr)或基于血肌酐計算出的腎小球濾過率(eGFR)正常者，因為相對于金標準——同位素排泌檢測，筆者估且稱為相對早期腎小球濾過功能減退，或稱亞臨床腎小球濾過功能減退。對于廣大社區(qū)老年人，由于年老多病，全身各器官系統(tǒng)衰退，其早期腎小球濾過功能減退并不罕見。

體質(zhì)是一種客觀存在的生命現(xiàn)象，是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎上，表現(xiàn)出形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機能以及心理狀態(tài)等方面綜合的、相對穩(wěn)定的特質(zhì)。這種特質(zhì)決定著人體對某種致病因子的易感性及其病變類型的傾向性[1]。中醫(yī)體質(zhì)學認為，中醫(yī)體質(zhì)與疾病具有相關(guān)性[2]。在這個老齡化社會背景下，社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退者大多癥狀體征不甚明顯，基于此，筆者試圖探索一種基于中醫(yī)體質(zhì)辨識與調(diào)養(yǎng)，亦或在臨床“無證”可辨狀態(tài)下的一種辨體質(zhì)健康指導及早期干預方法，特立項研究。此研究即是基于此項目數(shù)據(jù)的中醫(yī)體質(zhì)分析。

1 總體概況

此研究以四川省自貢市丹桂社區(qū)衛(wèi)生服務中心所轄5個社區(qū)中無確診慢性腎病及精神疾病的自愿參加體檢老年人579人為目標總體，男女不限。生化檢測為腎功全項，含尿素氮(正常值：1.7～8.3 mmol/L)、肌酐(正常值：40～106 μmol/L)、尿酸(正常值：142～416 μmol/L)、胱抑素C(正常值：0～1.03 mg/L)、內(nèi)生肌酐清除率(正常值：70～130 ml/min))且同一批試劑盒。體質(zhì)測試為中醫(yī)體質(zhì)辨識量表(參照2013年7月國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《中醫(yī)藥健康管理服務規(guī)范》)[3]。體檢時間為2019年4月—2019年5月。經(jīng)數(shù)據(jù)整理，以體檢日為年齡節(jié)點，剔除9例未滿65歲者、3例體質(zhì)未評者、12例檢驗數(shù)據(jù)不全者及9例肌酐增高者，實際得65歲以上老年人體檢符合研究樣本546例，其中男性213例，女性333例，檢出早期腎小球濾過功能減退者(陽性者)147例(其中男性69例，女性78例)，檢出率26.92%，男性群體實際檢出率32.39%，女性群體實際檢出率23.42%。見表1。

表1 符合研究樣本 (例，%)

1.1 年齡相關(guān)陽性數(shù)據(jù)546例研究樣本統(tǒng)計顯示，社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退是隨年齡增加而發(fā)病率增加的，年輕老年人(≥65歲且<70歲)發(fā)病率較低，標準老年人(≥70歲且<80歲)及高齡老年人(≥80歲且<90歲)發(fā)病率較高。男性、女性老年人早期腎小球濾過功能減退均有隨年齡增加而減退的趨勢，但尚不能明確隨年齡增加而出現(xiàn)陽性的比率，因為此研究觀察的80歲以上樣本量偏小。另外，年青男性老年人陽性檢出率即明顯高于年青女性老年人，此或為男性群體實際檢出率較女性高的部分原因。見表2。

表2 總體年齡分段檢出情況 (歲，%)

1.2 體質(zhì)量指數(shù)相關(guān)陽性數(shù)據(jù)以體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為統(tǒng)計標準，<18.5 kg/m2為消瘦，18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2為正常，24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。經(jīng)整理數(shù)據(jù)，社區(qū)老年人在肥胖體質(zhì)量指數(shù)段即顯示早期腎小球濾過功能減退陽性率較高，為33.33%，其余各體質(zhì)量指數(shù)段陽性率大體相當。另外，男性老年人陽性率與體質(zhì)量指數(shù)增減關(guān)聯(lián)性不大，女性老年人則表現(xiàn)明顯的隨體質(zhì)量指數(shù)增加而陽性率增加。肥胖與社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退密切相關(guān)，亦證明肥胖常伴的高血壓病、糖尿病等長期慢性病可能是其主要致病因素。見表3。

表3 總體BMI相關(guān)陽性數(shù)據(jù) (kg/m2，%)

2 體質(zhì)分析

2.1 總體陽性者相關(guān)體質(zhì)分析在546例符合研究樣本(原始樣本)中，社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退在九大體質(zhì)類型中均有陽性檢出，陽性率較高的體質(zhì)類型分別是：陽虛質(zhì)(35.14%)、痰濕質(zhì)(30.86%)、氣虛質(zhì)(30.23%)；陽性率較低的體質(zhì)類型為平和質(zhì)(22.73%)、特稟質(zhì)(20.93%)。陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)及痰濕質(zhì)陽性檢出較高，表明腎小球濾過功能與陽氣關(guān)聯(lián)度可能更大一些，所謂陽不化氣，氣不化津，水泛為痰，為飲，為水，為濕。但表5合計項顯示，147例陽性者卻更多表現(xiàn)為陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)，分析發(fā)現(xiàn)，本次體檢陰虛質(zhì)(346例)、痰濕質(zhì)(243例)、濕熱質(zhì)(186例)的原始樣本較大。國內(nèi)一研究[4]亦證實60歲以上社區(qū)老年人體質(zhì)分布以陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)是最常見的5種體質(zhì)類型，故在陽性者中表現(xiàn)偏大亦是可能。見表4。

表4 總體陽性者相關(guān)體質(zhì)情況 (例，%)

2.2 性別相關(guān)體質(zhì)分析在本項目研究的147例社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退者(陽性者)中，前已述及，男性69例，女性78例。男性陽性者多表現(xiàn)為陰虛質(zhì)(75.36%)、痰濕質(zhì)(52.17%)、濕熱質(zhì)(49.28%)，女性陽性者多表現(xiàn)為陰虛質(zhì)(53.85%)、痰濕質(zhì)(50.00%)。另外，男性陽性者陰虛質(zhì)和濕熱質(zhì)較女性陽性者發(fā)生率更高，女性陽性者則陽虛質(zhì)和平和質(zhì)發(fā)生率明顯高于男性陽性者。故國內(nèi)一研究[5]表明：55歲以上社區(qū)老年人女性陽虛質(zhì)構(gòu)成比高于男性，差異有統(tǒng)計學意義。見表5。

表5 性別相關(guān)陽性者體質(zhì)情況 (例，%)

在147例早期腎小球濾過功能減退者中，單一體質(zhì)者50例(34.01%)，復合體質(zhì)(2種以上體質(zhì)或體質(zhì)傾向)者97例(65.99%)。單一體質(zhì)者男性20例，女性30例，男性以陰虛質(zhì)(9例)為多，女性以平和質(zhì)(11例)與痰濕質(zhì)(8例)者較多，氣郁質(zhì)及特稟質(zhì)不見于單一體質(zhì)。見表6。

表6 單一體質(zhì)情況 (例)

在97例復合體質(zhì)者中，男性49例，女性48例，大體兼陰虛質(zhì)最多，其次是兼痰濕質(zhì)，再次是兼濕熱質(zhì)。男性以兼陰虛質(zhì)(87.76%)、兼痰濕質(zhì)(65.31%)、兼濕熱質(zhì)(65.31%)為多見；女性以兼陰虛質(zhì)(81.25%)、兼痰濕質(zhì)(64.58%)為多見。男女復合體質(zhì)在兼陰虛質(zhì)、兼痰濕質(zhì)以及兼氣虛質(zhì)、兼血瘀方面差異無統(tǒng)計學意義，但兼濕熱質(zhì)男性明顯多于女性一倍，女性則兼陽虛質(zhì)、兼氣郁質(zhì)、兼特稟質(zhì)明顯多于男性一倍。復合體質(zhì)無兼平和質(zhì)者，可見王琦教授九大體質(zhì)，除平和質(zhì)，其余體質(zhì)均為偏頗體質(zhì)，既然偏頗， 即無平和之謂。見表7。

表7 復合體質(zhì)情況 (例，%)

2.3 年齡相關(guān)體質(zhì)分析在社區(qū)147例早期腎小球濾過功能減退者中，筆者按年齡分層，除去長壽老年人(≥90歲)(體檢數(shù)量極少)外，年青老年人(65歲≤年齡<70歲)、標準老年人(70歲≤年齡<80歲)以及高齡老年人(80歲≤年齡<90歲)均表現(xiàn)有較明顯的陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)，或相兼，或錯雜。具體為：年青老年人陰虛質(zhì)(65.63%)、痰濕質(zhì)(53.13%)、濕熱質(zhì)(40.63%)；標準老年人陰虛質(zhì)(66.67%)、痰濕質(zhì)(54.44%)、濕熱質(zhì)(35.56%)；高齡老年人陰虛質(zhì)(54.17%)、痰濕質(zhì)(37.50%)、濕熱質(zhì)(25.00%)。不過，痰濕質(zhì)及濕熱質(zhì)有隨年齡增高而漸減之勢，此與國內(nèi)一研究[6]同，但陰虛質(zhì)在高齡老年人卻有所減輕，其陽虛質(zhì)又有明顯增加，為29.17%，此即中醫(yī)學所謂：陰損及陽，陰陽并衰之義，亦或表明陽虛時有掩蓋陰虛者。另外，氣虛質(zhì)及血瘀質(zhì)亦有較明顯的隨年齡增加而增多之勢，此或為氣虛血瘀衰老學說之一證。因為本研究是觀察的早期腎小球濾過功能減退老年人，大多病情隱匿，氣虛血瘀之征象總體還是較輕微。見表8。

表8 年齡分層陽性者體質(zhì)分布情況 (歲，%)

2.4 體質(zhì)量指數(shù)相關(guān)體質(zhì)分析在陽性者中，超重者(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)及肥胖者(BMI≥28 kg/m2)痰濕質(zhì)表現(xiàn)突出，此中醫(yī)所謂：肥人多痰濕之義也。消瘦者(BMI<18.5 kg/m2)總體早期腎小球濾過功能減退者檢出較少(5例)，患者主要表現(xiàn)為陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)和氣虛質(zhì)，尚不能充分說明其具體表現(xiàn)體質(zhì)特點；正常體質(zhì)量者(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)中，早期腎小球濾過功能減退的社區(qū)老年人主要表現(xiàn)為陰虛質(zhì)(63.89%)、濕熱質(zhì)(30.56%)、痰濕質(zhì)(27.78%)；超重者(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)中，早期腎小球濾過功能減退社區(qū)老年人主要表現(xiàn)為痰濕質(zhì)(71.70%)、陰虛質(zhì)(58.49%)、濕熱質(zhì)(33.96%)；肥胖者(BMI≥28)則主要表現(xiàn)為痰濕質(zhì)(100%)、陰虛質(zhì)(76.47%)、濕熱質(zhì)(41.18%)，發(fā)病率較高的體質(zhì)類型與超重者相同，但有程度輕重之別。見表9。

表9 體質(zhì)量指數(shù)相關(guān)體質(zhì)情況 (kg/m2，%)

3 討論

本研究提示，社區(qū)65歲以上老年人早期腎小球濾過功能減退群體發(fā)病率為26.92%，男性32.39%，女性23.42%?？傮w發(fā)病率比較高，且男性老年人易患，尤其標準老年人(70歲≤年齡<80歲)及高齡老年人(80歲≤年齡<90歲)發(fā)病率較高，分別為30.61%、44.44%。男性女性老年人早期腎小球濾過功能減退均有隨年齡增加而減退的趨勢，但尚不能明確隨年齡增加而出現(xiàn)陽性的比率。另外，社區(qū)老年人在肥胖體質(zhì)量指數(shù)段(BMI≥28 kg/m2)即顯示早期腎小球濾過功能減退陽性率較高，為33.33%，其余各體質(zhì)量指數(shù)段陽性率大體相當，提示肥胖與社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退密切相關(guān)。體質(zhì)研究顯示，社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退在陽虛質(zhì)(35.14%)、痰濕質(zhì)(30.86%)、氣虛質(zhì)(30.23%)體質(zhì)者中的檢出比率較高，但147例陽性者卻更多表現(xiàn)為陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)，此為原始樣本較大所致。男性陽性者多表現(xiàn)為陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)，女性陽性者多表現(xiàn)為陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)。男性陽性者陰虛質(zhì)和濕熱質(zhì)較女性陽性者發(fā)生率更高，女性陽性者則陽虛質(zhì)和平和質(zhì)發(fā)生率明顯高于男性陽性者。此外，氣虛質(zhì)陽性者及血瘀質(zhì)陽性者有較明顯的隨年齡增加而增多之勢，陽性者痰濕質(zhì)及濕熱質(zhì)有隨年齡增高而漸減之勢，陰虛質(zhì)陽性者在高齡老年人有所減少，但陽虛質(zhì)陽性者有明顯增加，此即中醫(yī)學所謂：陰損及陽，陰陽并衰之義，亦或表明陽虛時有掩蓋陰虛者。再有，在陽性者中，超重者(24 kg/m2≤BMI≤28 kg/m2)及肥胖者(BMI≥28 kg/m2)痰濕質(zhì)表現(xiàn)尤為突出，為“肥人多痰濕”之證。