錢 馨 劉濤峰 袁愛紅

帶狀皰疹是臨床上主要因?yàn)楦腥舅?帶狀皰疹病毒(Varicella-zoster virus,VZV)而引起最為常見的皮膚病之一，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(Postherpetic neuralgia，PHN) 是一種病毒性皮膚病，其特征是沿外周神經(jīng)一側(cè)分布有成簇的水泡，伴隨有明顯的神經(jīng)痛，并且在帶狀皰疹皮損治愈后疼痛持續(xù)1個月以上，帶狀皰疹年患病率為10%～20%[1]，呈散發(fā)，其中9%～13%的患者發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，女性多于男性。據(jù)研究表明，PHN發(fā)生概率常與年齡呈正相關(guān)[2]。尤其是老年帶狀皰疹60歲以上患者PHN發(fā)病率較高，達(dá)到50%～75%[3]。PHN屬于劇烈且頑固性疼痛癥，持續(xù)時間從幾個月到10多年不等，很大程度影響了患者的身心發(fā)展健康，對正常的工作，生活和學(xué)習(xí)產(chǎn)生了困擾[4]。

帶狀皰疹屬于“蛇串瘡”“腰纏火丹”和“甑帶瘡”范疇?！锻饪拼蟪伞吩唬骸袄p腰火丹，一名火帶瘡，俗名蛇串瘡，初生于腰，紫赤如疹，或起水皰，痛如火燎，由心腎不交，肝內(nèi)火熾，流入膀胱而纏帶作也”[5]。《外科正宗》曰：“火丹者，心火妄動，三焦風(fēng)熱乘之，故發(fā)于肌膚之表，此屬脾肺二經(jīng)濕熱。腰脅生之，肝火妄動，名曰纏腰丹”[6]。帶狀皰疹的病位主要在心、肝、脾、肺，久病及腎，以本虛標(biāo)實(shí)之證較為常見，其病因病機(jī)：①情志不遂，氣滯化火，火毒溢膚；②飲食不節(jié)，脾虛濕蘊(yùn)而化熱，濕熱互相搏結(jié)于氣血，外發(fā)于肌膚；③年老體弱，氣血虧虛，復(fù)因外感毒邪停滯，氣滯血凝，瘀阻脈絡(luò)肌膚而發(fā)病[7]。

目前西醫(yī)治療PHN多采用的藥物有皮質(zhì)類固醇激素、抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、止痛對癥、免疫調(diào)節(jié)劑等[8]，使用這類藥物可迅速緩解臨床癥狀，但是效果并不理想，并且極易引發(fā)藥物依賴。相對比，中醫(yī)治療PHN療效比較顯著、安全，且不良作用小。所以很多醫(yī)生開始嘗試采取針灸進(jìn)行治療。

近年來，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證治療PHN，并在臨床上取得了顯著效果。因安全、有效、價廉且無毒副作用而被廣泛應(yīng)用。既往關(guān)于針灸治療PHN的研究工作納入的樣本量較少，研究結(jié)論不一致，缺少大規(guī)模的RCT。所以，研究使用Meta分析，進(jìn)一步為針灸臨床治療PHN提供更有力的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)研究對象：研究分析所選的患者年齡、性別不限。病例的來源不限，疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)必須明確。干預(yù)措施：試驗(yàn)組患者給予針灸療法或加其他干預(yù)措施，對照組給予常規(guī)的西醫(yī)治療。結(jié)局評價指標(biāo)：①總有效率；②治愈率；③VAS評分；④HAMA評分；⑤復(fù)發(fā)率；⑥生活質(zhì)量指數(shù)評分；⑦連續(xù)睡眠時間；⑧QOL評分。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①重復(fù)檢出或發(fā)表的文獻(xiàn)；②非隨機(jī)分組的臨床對照試驗(yàn)；③試驗(yàn)組采用非針灸治療的干預(yù)措施；④對照組的干預(yù)措施采用非常規(guī)的藥物治療；⑤療效或診斷標(biāo)準(zhǔn)無統(tǒng)一的規(guī)范；⑥綜述，經(jīng)驗(yàn)交流及動物實(shí)驗(yàn)等。

1.3 數(shù)據(jù)來源與檢索策略手工檢索、追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。①中文檢索以[(“針灸”or“針刺”)and(“帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛”or“帶狀皰疹后神經(jīng)痛”)]為檢索詞,檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI,1979～2020)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP,1989～2020)、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(WF,1998～2020)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM,1989～2020)。②英文檢索詞以[(“Acupuncture”or“Acupunture and Moxibustion”)and(“ Postherpetic Neuralgia”or“PHN”)]檢索Pubmed、Embase。采用計算機(jī)檢索，檢索語種為中文或英文。檢索的截止時間為2020年12月31日。

1.4 評價步驟與方法

1.4.1 文獻(xiàn)篩選與資料提取2位或多個評價員獨(dú)立篩選所檢索到的相關(guān)文獻(xiàn)資料，第一步將一部分明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)排除。然后進(jìn)一步評估文獻(xiàn)，并納入真正符合標(biāo)準(zhǔn)的研究，并交叉審核。若遇分歧，由第3評價員綜合評判。

1.4.2 質(zhì)量評價對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)依據(jù)修改后的Jadad評分量表[9]進(jìn)行質(zhì)量評估。包括：①隨機(jī)分組序列產(chǎn)生的方法；②隨機(jī)分配方案是否隱藏；③是否采用盲法；④有無退出和失訪情況?？偡?～5分，得1～2分者為低質(zhì)量文獻(xiàn)，得3～5分者為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法Meta分析采用RevMan 5.3軟件。首先對納入研究采取異質(zhì)性檢驗(yàn)。若P>0.1，則認(rèn)為研究結(jié)果之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，使用固定效應(yīng)模型分析。若P<0.1，采用I2來衡量異質(zhì)性大小。若I2≤50%，仍采用固定效應(yīng)模型分析。若I2>50%，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。二分類變量用比值比(OR)為合并統(tǒng)計量，連續(xù)變量用均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)為合并統(tǒng)計量。效應(yīng)量用95%的可信區(qū)間(CI)表示。當(dāng)P<0.05時，認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果按照檢索策略，文獻(xiàn)篩選方法，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1206篇，通過文獻(xiàn)名、摘要排除數(shù)據(jù)庫重復(fù)收錄498篇，綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、評論、探討類135篇，通讀整篇文獻(xiàn)后，306篇非RCT試驗(yàn)，46篇重復(fù)發(fā)表, 35篇動物實(shí)驗(yàn)，168篇對照組非常規(guī)西藥治療被排除。最終納入18篇[10-27]RCT，共涉及1344例患者。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2.1 研究類型納入的18篇文獻(xiàn)均為臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)或半隨機(jī)試驗(yàn)，文獻(xiàn)中均提及“隨機(jī)”二字。

2.2.2 文獻(xiàn)中診斷標(biāo)準(zhǔn)4篇[10,14,15,20]采用《中西醫(yī)結(jié)合皮膚病學(xué)》；2篇[11,21]采用《臨床疼痛治療技術(shù)》，1篇中醫(yī)診斷[12 ]采用《臨床診療指南(疼痛學(xué)分冊)》，西醫(yī)診斷采用《帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛中國專家共識》； 3篇[19,21,24]采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，1篇[22]診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國神經(jīng)病協(xié)會定義；1篇[23]采用《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識》；2篇[24,27]采用《臨床皮膚病學(xué)》；6篇[13,16-18,25,26]沒有具體說明。

2.2.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)中有11篇文獻(xiàn)[12,14,15,17,19,20-25]有明確的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)；1篇[11]文獻(xiàn)有納入標(biāo)準(zhǔn)，無排除標(biāo)準(zhǔn)；6篇[10,13,16,18,26,27]文獻(xiàn)均未提及。

2.2.4 干預(yù)措施納入的18篇文獻(xiàn)中，試驗(yàn)組中16篇文獻(xiàn)[11-14,16-27]采用針刺療法，1篇[10]采用電針療法，1篇[15]采用針刺放血療法。對照組均采用了西藥治療，1篇[10]采用卡馬西平+維生素B1+維生素B12，3篇[11,18,19]采用維生素E+維生素B+消炎痛，1篇[16]采用 維生素B1+布洛芬+甲鈷胺，2篇[14,15]采用維生素B1+維生素B12+甲鈷胺，1篇[12]采用阿昔洛韋+布洛芬+維生素B1、B12，1篇[13]采用 維生素B1+維生素B12+消炎痛，3篇[20,23,25]采用普瑞巴林，2篇[21,24]采用加巴噴丁膠囊，1篇[22]采用卡馬西平+維生素B1+甲鈷胺，1篇[26]采用卡馬西平，1篇[27]采用諾福丁，1篇[17]未提及具體的藥物。

2.2.5 療效評價指標(biāo)18篇文獻(xiàn)[10-27]采用了有效率衡量臨床療效。另外12項試驗(yàn)[10-12,14，15,20-25,27]采用了治愈率衡量臨床療效，14項試驗(yàn)[10-12,14-16,18-25]采用了VAS評分衡量臨床療效，2項試驗(yàn)[18,23]采用了復(fù)發(fā)率衡量臨床療效，1項試驗(yàn)[10]采用了HAMA評分衡量臨床療效，1項試驗(yàn)[15]采用了生活指數(shù)衡量臨床療效，1項試驗(yàn)[12]采用了IL-IB、IL-6、IL-10、ERKI、2 mRNA、JNK、mRNA、IgM、IgE、IgA衡量臨床療效，1項試驗(yàn)[25]采用了QOL評分衡量臨床療效。

2.3 研究方法質(zhì)量學(xué)評價大多數(shù)納入的研究質(zhì)量評估不高，所納入的研究大多數(shù)質(zhì)量評估不高，有2篇文獻(xiàn)[18,23]為高質(zhì)量文獻(xiàn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法，未采用分配隱藏及盲法，提及隨訪，Jadad評分為3分。納入的18篇文獻(xiàn)均報道使用了隨機(jī)方法，包括了以下幾種隨機(jī)方法，鄒燃[10]、姜建芳[14]、徐秋娥[15]、李文朋[18]、邢亞倩等[21]、王明明[22]、唐強(qiáng)等[23]、袁軍等[24]、王小麗[25]提及采用隨機(jī)數(shù)字表法，其余均未提及具體的隨機(jī)方法使用情況；無一項研究說明是否使用盲法，所以對所有納入文獻(xiàn)做非盲處理；李文朋[18]、唐強(qiáng)等[23]報道了隨訪，其余未提及是否隨訪；無一項研究描述失訪，退出病例數(shù)及依從性。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛總有效率Meta分析納入的18項試驗(yàn)[1-18]進(jìn)行療效比較，Meta分析研究結(jié)果顯示：I2=0，χ2=6.32，P=0.99，采用固定效應(yīng)模型統(tǒng)計。OR=6.05，95%CI[4.19,8.74]，Z=9.61，P<0.00001。差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的總有效率明顯高于常規(guī)西藥治療。漏斗圖分析：采用 RevMan 5.3軟件進(jìn)行 Meta分析，圖形基本對稱，說明不存在明顯的發(fā)表偏倚，納入的研究比較可信。見圖1。

圖1 針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛總有效率Meta 漏斗圖分析

2.4.2 針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治愈率Meta分析納入的12項試驗(yàn)[10-12,14，15,20-25,27]進(jìn)行療效比較，Meta分析研究結(jié)果顯示：I2=0，χ2=4.39，P=0.93，采用固定效應(yīng)模型統(tǒng)計。OR=2.93，95%CI[2.12,4.04]，Z=6.53，P<0.00001。差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治愈率明顯高于常規(guī)西藥治療。漏斗圖分析：圖形基本對稱，說明不存在明顯的發(fā)表偏倚，納入的研究比較可信。見圖2。

圖2 針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治愈率Meta 漏斗圖分析

2.4.3 針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛VAS評分的Meta分析納入的14項試驗(yàn)[10-12,14-16,18-25]進(jìn)行療效比較，Meta分析研究結(jié)果顯示：2組VAS評分WMD=-1.73，95%CI[-2.14,-1.32]，Z=8.29，P<0.00001。差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛在VAS方面明顯優(yōu)于常規(guī)西藥治療。漏斗圖分析：圖形基本對稱，說明不存在明顯的發(fā)表偏倚，納入的研究比較可信。見圖3。

圖3 針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治愈率Meta 漏斗圖分析

2.4.4 針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛復(fù)發(fā)率的Meta分析納入的2項試驗(yàn)[18,23]進(jìn)行療效比較，Meta分析研究結(jié)果顯示：I2=42%，χ2=1.74，P=0.19，采用固定效應(yīng)模型統(tǒng)計。OR=0.33，95%CI[0.13,0.82]，Z=2.39，P=0.02<0.05。2組復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的復(fù)發(fā)率低于常規(guī)西藥治療。漏斗圖分析：圖形基本對稱，說明不存在明顯的發(fā)表偏倚，納入的研究比較可信。見圖4。

圖4 針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛復(fù)發(fā)率Meta 漏斗圖分析

2.4.5 不良反應(yīng)有一項研究[13]報道了不良反應(yīng)，試驗(yàn)組及對照組患者治療過程中均未見任何不良反應(yīng)。

3 討論

此研究共納入18項隨機(jī)對照試驗(yàn)，包括1344例，針灸在治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的總有效率、治愈率、復(fù)發(fā)率、VAS評分方面均優(yōu)于西藥治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而在復(fù)發(fā)率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P≥0.05)。通過整理文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前關(guān)于針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛大多數(shù)納入的研究都是小樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)，方法學(xué)的質(zhì)量評估均不高，隨機(jī)方法不明確，只有2項試驗(yàn)[18,23]為高質(zhì)量文獻(xiàn)，樣本例數(shù)較少，無一項研究說明使用了評價者盲法和隨機(jī)分配方案隱藏，隨訪記錄不完善，但具體的基線資料在大多數(shù)研究中得到體現(xiàn)，納入的研究質(zhì)量不高導(dǎo)致了臨床異質(zhì)性和結(jié)果的偏倚，研究結(jié)果真實(shí)性不高，所以對待評價結(jié)果應(yīng)該更加謹(jǐn)慎。

此研究旨在評價針刺治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床療效。此研究共納入18項隨機(jī)對照試驗(yàn)，包括1344例，針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛總有效率、治愈率、VAS評分,復(fù)發(fā)率方面均優(yōu)于常規(guī)西藥治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與對照組的常規(guī)西藥治療比較，針灸在改善臨床癥狀和相關(guān)積分方面具有相當(dāng)明顯的優(yōu)勢。

綜上所述，針灸在臨床上治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛與常規(guī)西藥治療相比有明顯的療效優(yōu)勢，尤其體現(xiàn)在總有效率和治愈率方面，但準(zhǔn)確的結(jié)論還需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)來證明。在與西醫(yī)及國外的研究對比中，中醫(yī)類臨床研究仍然存在一定的差距，在針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的試驗(yàn)數(shù)據(jù)還不夠充足，所以有必要盡量選擇開展大樣本、多中心、雙盲隨機(jī)臨床對照研究，在臨床研究能夠中應(yīng)該盡量做到評價者盲法，應(yīng)用隨機(jī)分配和分配隱藏降低選擇性偏倚，同時加大中醫(yī)類臨床研究的力度，進(jìn)一步驗(yàn)證其效的差異，并重視客觀的臨床證據(jù)和更多的遠(yuǎn)期療效觀察以及不良反應(yīng)發(fā)生的情況，進(jìn)一步驗(yàn)證其療效的差異。