李明軒，顏 瓊，辛 辰，王宣麗，劉 芳，王忠瓊△

1.西南醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院 (瀘州 640600);2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科(瀘州 640600)

賁門失弛緩癥(achalasia,AC)在消化系統(tǒng)疾病中屬于比較罕見的原發(fā)性食管運動障礙性疾病,大約每10萬人中發(fā)病率為0.3～1.5例[1];其特征在于抑制性運動神經(jīng)元功能的喪失,導(dǎo)致不完全的食道下端括約肌(LES)松弛和蠕動性收縮的喪失[2-3],其病因盡管理論上是說LES中的氮能肌間神經(jīng)叢和食管體內(nèi)平滑肌的受損的結(jié)果,也有說是與自身免疫,遺傳有一定關(guān)系,但目前賁門失弛緩癥的確切病因目前尚不清楚。其主要臨床表現(xiàn)包括:吞咽困難、返流、燒心及胸痛。目前，常見的醫(yī)治方法包括：藥物治療,如:硝酸鹽、鈣離子拮抗劑、肉毒桿菌毒素注射等;內(nèi)鏡治療,如:球囊擴張術(shù)(pneumatic dilation,PD)，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy,POEM)；外科治療,如:腹腔鏡下Heller肌切開術(shù)(laparoscopicHeller′smyotomy,LHM)。

PD是治療AC的一線治療方案，但部分患者復(fù)發(fā)率較高，需要PD、POEM或LHM手術(shù)的再次干預(yù)。近幾年來，有相關(guān)研究[4-5]報道年齡對PD治療賁門失遲緩癥有一定的影響，PD治療賁門失弛緩癥后的復(fù)發(fā)率與患者年齡呈負(fù)相關(guān)，PD手術(shù)相對安全，是否可作為年齡較大患者的優(yōu)先選擇的治療方案有待商榷，且目前關(guān)于探討PD治療AC的相關(guān)影響因素的研究偏少；近來研究年齡因素對PD治療AC療效影響的研究較少；故本研究針對與年齡對PD治療AC療效的影響作進一步分析以便對臨床工作做出指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 2016 年 1 月至2017 年 10 月期間確診為AC的患者 67 例。根據(jù)其年齡分布，將 67 例患者劃分為觀察組(60 歲以下組,n=39)及對照組(60歲以上組,n=28)。觀察組年齡(40.54±9.30)歲，對照組年齡(69.54±6.65)歲，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-14.094，P<0.001),兩組患者其余臨床特征的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表 1)。

表1 兩組患者基本資料比較

注：a：變量“病程”不符合正態(tài)分布，組間比較采用秩和檢驗

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者在本院行胃鏡檢查或者消化道鋇餐造影下確診為AC的病人,并有明顯吞咽困難、返流、燒心、胸痛癥狀,有意愿行PD治療的病人。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重心肺疾病、凝血功能障礙、合并腫瘤、糖尿病的病人。

1.3 方法

1.3.1 AC的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)有吞咽困難的癥狀；2)上消化道X線檢查食管擴張、食管遠端平滑且逐漸變細，蠕動停止；3)內(nèi)鏡排除器質(zhì)性狹窄及惡性腫瘤；4)食管壓力測定證實有下端括約肌松弛不全和食管下端蠕動全部停止。

1.3.2 所有患者均行PD 在行內(nèi)鏡操作前常規(guī)禁止進食、進飲12 h,根據(jù)每個患者賁門口的閉合及狹窄情況選擇相應(yīng)的球囊(球囊直徑一般在3.0～3.5 cm之間,壓力維持在0.12～0.25 kPa之間),通過麻醉鎮(zhèn)靜下進行內(nèi)窺鏡操作及治療,將氣囊放置賁門處后行充氣球囊擴張,每次持續(xù)2～3 min,反復(fù)操作2～3次,將內(nèi)鏡連同氣囊一并退出。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計術(shù)后所有患者的相關(guān)并發(fā)癥,主要包括出血、穿孔、皮下氣腫、氣胸、感染、胸痛等,對所有進行PD治療的患者隨訪或電話隨訪,分別記錄術(shù)后第1個月、第6個月、第12個月的Eckardt 評分以及所有患者胃食管返流的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 年齡對兩組Eckcart評分的影響

基于兩組Eckardt 評分不符合來自正態(tài)分布總體，且對應(yīng)總體具有相同方差的條件，故采用廣義估計方程比較兩組在不同隨訪時間上Eckardt 評分的差異。1)分組與時間的交互作用說明分組因素與時間因素存在交互效應(yīng)(B觀察組*術(shù)后12月=0.547，P<0.001)，即術(shù)后12月，觀察組Eckardt 評分較對照組高0.547分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而其余“觀察組與時間”的交互項，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2)分組因素說明觀察組患者Eckardt 評分較對照組高(B觀察組=0.119，P=0.139)。3)時間因素(B術(shù)后12月、B術(shù)后6月、B術(shù)后1月均<0)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明術(shù)后12月、6月、1月與術(shù)前相比，Eckardt 評分均降低(表2)。

表2 兩組不同觀測時間上臨床癥狀評分比較的廣義估計方程比較

注：a：分組(對照組)、術(shù)前、對照組*術(shù)后12月等均設(shè)為0，以與相應(yīng)組類進行對比

秩和檢驗用于比較“隨訪時間”與“分組”因素的單獨效應(yīng)，分析結(jié)果顯示：1)組間比較：術(shù)前，術(shù)后1月、6月兩組Eckardt 評分的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后12月，對照組患者Eckardt 評分較觀察組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2)組內(nèi)比較：兩組Eckardt 評分均有隨時間下降的趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(圖1、表3)。

圖1 兩組患者不同時段的臨床癥狀評分比較

表3 兩組患者不同時段的臨床癥狀評分比較

2.2 年齡與Eckcart評分之間的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)系數(shù)用于描述年齡與不同隨訪時間上Eckardt 評分的數(shù)量依從關(guān)系，分析結(jié)果顯示：年齡與術(shù)前評分、術(shù)后1月評分、術(shù)后6月評分之間的相關(guān)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但年齡與術(shù)后12月評分之間存在負(fù)相關(guān)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

2.3 年齡因素對并發(fā)癥以及胃食管反流的影響

兩組并發(fā)癥及胃食管返流發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

表4 年齡與不同隨訪時間上臨床癥狀評分的相關(guān)性分析

注：**表示橫縱坐標(biāo)交匯點，對應(yīng)的相關(guān)系數(shù)的P值

表5 觀察組與對照組并發(fā)癥與胃食管反流發(fā)生率的比較[n(%)]

注：“并發(fā)癥”與“胃食管反流”兩個變量對應(yīng)最小理論頻數(shù)均小于5，采用連續(xù)性矯正卡方值

3 討論

AC是一種罕見的原發(fā)性食管運動障礙,其特征在于食管沒有蠕動和LES松弛,其發(fā)病率在30～60歲較高[6],在Ghoshal等[7]研究發(fā)現(xiàn)AC常見癥狀是吞咽困難和反流。 Eckardt癥狀評分主要用于評估AC治療后功效的評價,由于本院未對行PD治療的患者行食管下括約肌壓力測定，但相對于高分辨率食管測壓(highresolutionmanometry,HRM)中的食管下括約肌壓(lower esophageal sphincter pressure,LESP)來說,Eckardt癥狀評分是最主要的用于評價AC后功效評估的方法,它的評分原理包括對吞咽困難、反流、胸痛、體重減輕等癥狀進行評分,一般來說Eckardt癥狀評分≤3分視為有效[8]。本研究分別對術(shù)前、術(shù)后第1個月、第6個月、第12個月的Eckardt 評分進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)在術(shù)后第12個月時的Eckardt 評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),在本實驗所觀察的并發(fā)癥中,觀察組中發(fā)現(xiàn)到并發(fā)癥5例，分別是出血2例、穿孔1例、皮下氣腫1例、氣胸1例；對照組中發(fā)現(xiàn)到3例并發(fā)癥,分別為出血2例,皮下氣腫1例,所有的并發(fā)癥在經(jīng)過及時對癥處理后均好轉(zhuǎn),并且兩組的并發(fā)癥相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組在胃食管返流方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);由此說明年齡可能是影響PD治療AC后療效的因素之一,年齡越大的患者選擇行PD治療可獲得更為長久的療效,且具有一定的安全性。

近來年,隨著內(nèi)鏡技術(shù)及外科手術(shù)的發(fā)展,AC的治療逐漸由藥物過渡到PD、LHM、POEM。關(guān)于PD、LHM、POEM之間的療效對比,有學(xué)者[9-10]認(rèn)為PD治療AC的結(jié)果類似于POEM、腹腔鏡Heller肌切開術(shù)和胃底折疊術(shù),但也有學(xué)者[11-12]認(rèn)為腹腔鏡Heller肌切開術(shù)及POEM療效好于PD,PD與其他幾種方法在治療AC的療效上有所差異,其原因來源可能是與年齡有關(guān)。最近,一項歐洲多中心隨機對照試驗[13]比較兩組球囊擴張術(shù)和腹腔鏡LHM 5年成功率(PD vs LHM,82% vs 84%,P>0.05)， 并且發(fā)現(xiàn)PD對于年齡>40歲的患者具有更好的5年療效。另一項研究[14]發(fā)現(xiàn)POEM和PD治療AC 的短期至中期療效在年齡≥65歲的AC患者相似,由此可以推測年齡因素對于PD治療賁門失遲緩癥具有一定的影響因素且與療效呈正相關(guān)。

對于AC的治療來說,PD的主要目的是通過外力作用破壞賁門周圍肌肉組織,降低LES壓力從而緩解患者癥狀[15],在PD治療AC過程中,有一定的復(fù)發(fā)率,在通過PD擴張食管之后,會形成纖維愈合瘢痕,導(dǎo)致患者再次發(fā)生吞咽困難、返流、燒心、胸痛等癥狀,需再次行PD治療,其為PD治療的缺點之一。在本研究中對照組長期隨訪發(fā)現(xiàn)Eckardt癥狀評分明顯低于觀察組,即對照組的治療療效要明顯好于觀察組,其原因考慮為年齡因素與肌纖維修復(fù)程度及速度成負(fù)相關(guān)；其更遠期，如5年以上的療效還需要進一步的隨訪與研究。除此之外,PD在治療AC過程中比其他手術(shù)具有更少的并發(fā)癥及胃食管返流發(fā)生[16],在老年AC患者中具有一定的安全性,并且對比起其他的方式PD治療方式的創(chuàng)傷小、費用低,更加適合在基層醫(yī)院開展,故可將PD治療AC作為老年患者的首選治療方案。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)年齡因素對于PD治療AC的療效成正相關(guān),理論上PD作為老年患者AC的治療方法可以獲得有利的長期療效,其具有一定的安全性,但還需更多、更大的研究樣本以及更長的隨訪時間去進一步證實。