萬(wàn)小勇

南京市中心醫(yī)院 消化科(南京 210008)

膽汁反流性胃炎(bile reflux gastritis，BRG)為消化內(nèi)科領(lǐng)域多發(fā)性疾病，由含膽汁的十二指腸內(nèi)容物大量向胃內(nèi)反流，引發(fā)胃黏膜出現(xiàn)炎性反應(yīng)導(dǎo)致。所相關(guān)調(diào)查示，在國(guó)際范圍內(nèi)，該病約占慢性胃炎總患病人數(shù)的12.3%。而近年隨著我國(guó)公眾飲食和生活行為改變，促使其胃鏡下檢出率高達(dá)16.4%，防治形勢(shì)較為嚴(yán)峻。本病病理以胃食管黏膜糜爛、充血水腫等為特征，遠(yuǎn)期可發(fā)展為腸上皮化生，甚至癌變，危害極為嚴(yán)重。 藥物為重要治療本病的手段之一，常用制劑包括促胃動(dòng)力類、抑制胃酸分泌類、中和膽酸類等，明確給藥方式，是增強(qiáng)臨床效果，促進(jìn)癥狀消除，保障臨床安全的關(guān)鍵[1-2]。莫沙必利為常用促胃動(dòng)力藥，雖可發(fā)揮一定抑制膽汁反流、調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力的作用，但在減少胃酸分泌上效果卻欠佳[3-4]。鋁碳酸鎂可中和胃酸，屬新型抗酸類藥物，可有效規(guī)避上述不足，對(duì)胃黏膜發(fā)揮保護(hù)作用[5]。本次研究選取相關(guān)病例，采用莫沙必利給藥基礎(chǔ)上，結(jié)合鋁碳酸鎂片的方案治療，預(yù)后理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年2月至2019年2月在南京市中心醫(yī)院消化內(nèi)科就診的膽汁反流性胃炎患者90例為研究對(duì)象，符合中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(2017年，上海)[6]制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組45例。試驗(yàn)組男29例， 女16例，年齡25～67(47.92±2.41)歲；病程1～12(5.42±1.34)個(gè)月。對(duì)照組男27例，女19例，年齡29～68(47.68±2.53)歲。兩組間基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)；2)對(duì)本研究目的知曉并理解，自愿簽署知情同意書，并報(bào)經(jīng)倫理學(xué)組織委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并糖尿病、尿毒癥、心衰等全身性疾病者；2)合并膽石癥、胃息肉、膽囊炎等腹部器質(zhì)性疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組：本組病例單采用莫沙必利治療，即取該藥每次5 mg，3次/d，餐前服用。試驗(yàn)組：本組除采用莫沙必利治療(方法同對(duì)照組)外，同時(shí)加用鋁碳酸鎂片，即0.5～1.0 g/次，3次/d。兩組均持續(xù)用藥4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1)比較兩組患者臨床療效；2)比較兩組治療前后胃酸分泌量、膽酸含量。即采用胃管對(duì)空腹、餐后胃液抽吸，對(duì)其中分布的胃酸分泌物量、膽酸含量測(cè)定；3)對(duì)比兩組治療前后胃鏡下指標(biāo)改善情況，即在治療前、治療后3 d，開展胃鏡檢查，觀察胃竇黏膜糜爛、水腫、充血改善情況，各指標(biāo)均采用4級(jí)評(píng)分制，以0～3分為評(píng)估范圍，分值越低，情況改善越理想；4)對(duì)比兩組治療前、治療后炎性因子水平，即在治療前、治療后4周抽取晨起空腹靜脈血，抽取量為5 mL，應(yīng)用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)和白細(xì)胞介素-8(IL-8)；5)對(duì)比兩組藥物不良反應(yīng)，包括上腹脹滿、腹瀉、灼燒嘔吐等。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1)顯效：癥狀均呈消失顯示，胃鏡下未檢出糜爛出血、充血水腫、膽汁反流；2)有效：癥狀有所好轉(zhuǎn)，胃鏡下示膽汁反流減輕，出血、糜爛、水腫減小；3)無(wú)效：上述標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均在SPSS 22.0中錄入并完成相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，總有效率、藥物不良反應(yīng)采用例數(shù)(%)表示，采用2檢驗(yàn)；胃液指標(biāo)水平、胃鏡下指標(biāo)水平、炎性指標(biāo)水平采用表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

經(jīng)評(píng)定試驗(yàn)組臨床總有效率為97.78%，高于對(duì)照組82.22%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)，n=45]

2.2 兩組患者胃液指標(biāo)比較

兩組治療前，胃液中胃酸分泌量及膽酸含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后較治療前均有減少，且試驗(yàn)組減少程度更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者胃液中胃酸分泌量及膽酸含量比較

2.3 兩組患者胃鏡下胃竇黏膜評(píng)分比較

兩組治療前，胃鏡下指標(biāo)胃竇黏膜糜爛、水腫、充血比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后較治療前均有降低，且試驗(yàn)組各評(píng)分降低程度更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(圖1、表3)。

圖1 試驗(yàn)組治療前后血管擴(kuò)張、間質(zhì)水腫(400×)

組別糜爛水腫充血治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組2.08±0.311.37±0.202.20±0.191.57±0.162.39±0.511.37±0.31試驗(yàn)組2.04±0.330.61±0.162.18±0.220.55±0.172.35±0.520.80±0.28t0.59319.9050.46229.3090.3689.153P0.555<0.0010.646<0.0010.714<0.001

2.4 兩組患者炎性指標(biāo)比較

兩組治療前，炎性指標(biāo)CRP、IL-8水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后較治療前均有降低，且試驗(yàn)組水平降低程度更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者炎性指標(biāo)對(duì)比

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較

試驗(yàn)組中上腹脹滿1例，不良反應(yīng)率為2.22%，對(duì)照組中上腹脹滿1例，腹瀉2例，灼燒嘔吐1例，不良反應(yīng)率為8.89%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=1.906，P>0.05)。

3 討論

BRG為多發(fā)性消化系統(tǒng)疾病，目前尚未闡明其確切病因?；颊弑憩F(xiàn)為十二指腸運(yùn)動(dòng)異常活躍，可對(duì)胃竇十二指腸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性構(gòu)成破壞，引發(fā)機(jī)械反流，出現(xiàn)膽汁在消化間期運(yùn)動(dòng)影響下，向胃內(nèi)逆蠕動(dòng)反流的情況，膽汁成分在此過程中也發(fā)生變化，即由原膽酸向次級(jí)膽酸去氫膽酸轉(zhuǎn)變，后者更易促使胃黏膜受損，進(jìn)而引發(fā)反流性胃炎[7-8]。十二指腸胃反流屬正常生理現(xiàn)象，但反流過度，即會(huì)損傷到胃黏膜組織，導(dǎo)致一系列病變發(fā)生。十二指腸胃反流癥狀的出現(xiàn)，以下列兩項(xiàng)因素為前提條件：1)呈逆行狀態(tài)的十二指腸系列收縮活動(dòng)，對(duì)十二指腸內(nèi)容物予以推動(dòng)，進(jìn)而表現(xiàn)為逆向移動(dòng)狀況；2)幽門開放，促使生理性胃竇十二指腸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)喪失，進(jìn)而引發(fā)胃動(dòng)力障礙。故反流性胃炎的病發(fā)，與胃動(dòng)力障礙相關(guān)。胃排空耗時(shí)越長(zhǎng)，膽汁反流狀況越嚴(yán)重，膽汁酸侵襲胃黏膜的時(shí)間即越長(zhǎng)，且損害程度越重。臨床在治療時(shí)，需遵循與膽汁結(jié)合的原則，在著力改善胃動(dòng)力，對(duì)胃及十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)并促進(jìn)的基礎(chǔ)上，對(duì)胃黏膜予以保護(hù)，并促進(jìn)胃潰瘍處修復(fù)，從根本上改善疾病預(yù)后[8-9]。

莫沙必利為臨床治療BRG的常用藥物，屬選擇性5-羥色胺類受體激動(dòng)劑，作用以激發(fā)胃動(dòng)力，促乙酰膽堿釋放等為主，此藥可有效改善胃動(dòng)力不足等系列癥狀，但在減少胃酸分泌方面作用有限。鋁碳酸鎂為現(xiàn)階段一種新型抗酸類制劑，常在慢性胃炎及其它與胃酸存在緊密關(guān)聯(lián)性的胃部疾病治療中應(yīng)用，此藥可對(duì)胃酸中和，發(fā)揮迅速且溫和的抗酸作用，進(jìn)而使胃黏膜得以保護(hù)，并對(duì)損傷進(jìn)程產(chǎn)生有效抑制[11]。另外，其還可發(fā)揮結(jié)合與吸附作用，可通過對(duì)胃酸蛋白酶結(jié)合和吸附，使此物質(zhì)活性抑制，進(jìn)而起到修復(fù)胃潰瘍效果[12]。本次研究中，試驗(yàn)組在莫沙必利給藥基礎(chǔ)上，取膽汁反流性胃炎加用，臨床總有效率明顯高于單用莫沙必利的對(duì)照組，胃內(nèi)容物胃液中胃酸分泌量及膽酸含量低于對(duì)照組，胃鏡下指標(biāo)胃竇黏膜糜爛、水腫、充血評(píng)分低于對(duì)照組，炎性指標(biāo)CRP、IL-8水平低于對(duì)照組。這充分證明莫沙必利與鋁碳酸鎂片結(jié)合治療，可增強(qiáng)臨床效果，改善胃內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)，降低炎性反應(yīng)程度。在本次所觀察的炎性指標(biāo)中，CRP對(duì)炎癥反應(yīng)有較高敏感性，而IL-8對(duì)炎性反應(yīng)具啟動(dòng)及強(qiáng)化作用，兩項(xiàng)指標(biāo)降低，提示試驗(yàn)組所用藥物方案，利于對(duì)病情的控制。同時(shí)本次研究還表明，兩組不良反應(yīng)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但試驗(yàn)組發(fā)生率相對(duì)低于對(duì)照組。試驗(yàn)組并發(fā)癥率低的原因，與所應(yīng)用的鋁碳酸鎂藥物具獨(dú)特層狀網(wǎng)絡(luò)晶格狀結(jié)構(gòu)，屬結(jié)合膽酸藥物，具較理想的崩解性能，除可在酸性環(huán)境中結(jié)合胃內(nèi)膽汁酸外，且可與蛋白酶等反流性物質(zhì)結(jié)合，并于上消化道黏膜表面沉積，促保護(hù)層形成，發(fā)揮對(duì)胃黏膜損害阻止的作用，且不會(huì)對(duì)腸道內(nèi)循環(huán)構(gòu)成干擾，提高了用藥安全性相關(guān)。另外，鋁碳酸鎂還可對(duì)pH值調(diào)控，使胃酸得以緩和，對(duì)胃內(nèi)適宜的酸性環(huán)境予以維持[13]。許建濤[14]針對(duì)其所選擇的92例膽汁反流性胃炎患者，隨機(jī)分組，對(duì)照組給予單用莫沙必利治療，試驗(yàn)組莫沙必利+鋁碳酸鎂治療，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率經(jīng)評(píng)定為93.48%，高于對(duì)照組82.61%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組不良反應(yīng)2例，對(duì)照組4例，均證實(shí)了聯(lián)用方案的有效性及安全性。鋁碳酸鎂作為新型黏膜保護(hù)劑，在幽門螺桿菌感染活動(dòng)性胃潰瘍患者中應(yīng)用，可通過完全覆蓋潰瘍處，有效保護(hù)創(chuàng)面，向黏膜-碳酸氫鹽屏障修復(fù)就碳酸氫離子予以提供，為增強(qiáng)胃黏膜防御功能，改善抗酸能力，降低攻擊因子對(duì)黏膜的損害創(chuàng)造了條件[15-16]。由李興華等[17]開展的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也顯示，針對(duì)反流性胃炎大鼠取鋁碳酸鎂混懸液灌胃，相較生理鹽水灌胃組， IL-8表達(dá)更低，表明鋁碳酸鎂利于反流性胃炎模型大鼠分布于黏膜組織中的IL-8等炎性因子含量降低，對(duì)胃濾膜損傷具緩解和修復(fù)作用，促使胃動(dòng)力增強(qiáng)。

綜上所述，BRG在莫沙必利給藥基礎(chǔ)上，結(jié)合鋁碳酸鎂片治療，可提高臨床療療，改善胃內(nèi)胃酸環(huán)境，保護(hù)胃黏膜，降低炎性反應(yīng)，且具較高安全性，指導(dǎo)應(yīng)用價(jià)值十分突出。