張 磊，楊 艷,李蓬秋

1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科(成都610072)

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]，隨著人口老齡化進(jìn)程到來，骨質(zhì)疏松癥已成為全球性重要公共衛(wèi)生問題。2018年中國居民骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查顯示，>50歲女性骨質(zhì)疏松癥患病率為32.1%。骨質(zhì)疏松性骨折(或稱脆性骨折)指受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒?dòng)中即發(fā)生的骨折，是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果。2015年我國主要骨質(zhì)疏松性骨折(腕部、椎體和髖部)約269萬例次，醫(yī)療花費(fèi)高達(dá)720億元，預(yù)測在未來30年還將成倍增加[2]。

教育干預(yù)是骨質(zhì)疏松防治策略中最基礎(chǔ)、經(jīng)濟(jì)、有效的措施[3]。近十余年來，歐美多國先后開展了多種不同形式的骨質(zhì)疏松患者健康教育干預(yù)研究[4-9]，多數(shù)研究顯示能提高患者骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)[8]，改善患者生活質(zhì)量[5]，增加骨密度檢查率[6,9]、抗骨質(zhì)疏松藥物治療率[6，9]以及藥物依從性[8]。但也有與此不一致的結(jié)論[4]。但國內(nèi)外前瞻性骨質(zhì)疏松教育干預(yù)研究普遍干預(yù)時(shí)間較短，對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折作用報(bào)道較少[4-11]。

為研究教育干預(yù)能否改善老年骨質(zhì)疏松婦女的治療依從性，減少骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率，本研究采用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的研究方法，選取103例老年骨質(zhì)疏松婦女由內(nèi)分泌?？漆t(yī)師進(jìn)行骨質(zhì)疏松教育干預(yù)，通過4年的干預(yù)隨訪，比較兩組患者疼痛評(píng)分、戶外活動(dòng)、鈣劑及維生素D使用、抗骨質(zhì)疏松藥物使用及骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年10月至2014年5月于四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院部及門診治療的原發(fā)性骨質(zhì)疏松婦女為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2011年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南[12]標(biāo)準(zhǔn)，通過GE LUNAR公司生產(chǎn)的Prodigy advance雙能X線骨密度儀(DXA)測量骨密度，提示骨質(zhì)疏松( T<-2.5)和/或合并脆性骨折(日?；顒?dòng)或輕微外力作用下發(fā)生的骨折)的絕經(jīng)后女性患者。排除標(biāo)準(zhǔn)： 1)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松患者； 2) 合并糖尿病、甲狀腺疾病等內(nèi)分泌疾病患者； 3) 合并肝腎疾病、心腦血管系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病患者。4)認(rèn)知功能障礙或生活不能自理患者。共納入患者103例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為教育干預(yù)組51例及對(duì)照組52例。本研究經(jīng)四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意并取得患者知情同意。

1.2 收集數(shù)據(jù)

測量患者身高、體重，利用問卷收集患者產(chǎn)次、教育程度、絕經(jīng)年齡、父母髖部骨折史、吸煙史、飲酒史、飲咖啡或濃茶習(xí)慣、奶制品(mL/d)、戶外活動(dòng)、既往45歲后脆性骨折史、身高變矮(是否較最高身高縮短3 cm)、疼痛評(píng)分(視覺模擬評(píng)分法,VAS評(píng)分)、合并風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、服用糖皮質(zhì)激素、補(bǔ)充鈣劑和維生素D等臨床資料，計(jì)算體重指數(shù)，使用骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測簡易工具(FRAX?)評(píng)估患者未來10年發(fā)生髖部骨折概率(FRAX-HF)及主要骨質(zhì)疏松性骨折(椎體、前臂、髖部或肩部)概率(FRAX-MOF)。

1.3 教育干預(yù)與隨訪

對(duì)照組給予遵循指南[12]標(biāo)準(zhǔn)化治療及隨訪。教育干預(yù)組除標(biāo)準(zhǔn)化治療隨訪外，于入組時(shí)，由內(nèi)分泌科?？漆t(yī)師接待患者及其共同居住家屬，進(jìn)行1次>30 min的個(gè)體化骨質(zhì)疏松教育干預(yù)，內(nèi)容包括骨質(zhì)疏松癥的基本知識(shí)(定義、危險(xiǎn)因素、診斷檢查)，解釋患者的骨密度結(jié)果，指導(dǎo)患者調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式，針對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，特別重點(diǎn)提出防跌倒方案，如居室房間布置、防滑、改善視力、盡可能減少精神類藥品使用、科學(xué)使用助步器等，解釋補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D的必要性，強(qiáng)調(diào)在醫(yī)生指導(dǎo)下堅(jiān)持使用抗骨質(zhì)疏松藥物并定期隨訪的必要性。隨訪期每年再進(jìn)行1次>30 min的個(gè)體化教育，進(jìn)一步糾正不良生活方式，強(qiáng)調(diào)防跌倒，了解患者有無鈣劑、維生素D及抗骨質(zhì)疏松藥物副作用，計(jì)算抗骨質(zhì)疏松藥物持有率(medication possession rate, MPR)并給予指導(dǎo)。在隨訪4年結(jié)束時(shí)再次測量身高，詢問目前是否吸煙及過量飲酒，奶制品、戶外活動(dòng)、使用助步器(包括拐杖、輪椅等)情況，進(jìn)行疼痛評(píng)分，了解是否補(bǔ)充鈣劑和維生素D、使用抗骨質(zhì)疏松藥物(主要為口服或靜脈輸注雙磷酸鹽、肌注降鈣素等)種類及MPR、隨訪期間新發(fā)脆性骨折(患者能提供X線片或CT檢查結(jié)果、明確骨折部位及次數(shù))。為提高兩組患者隨訪依從性，工作人員于每次隨訪前1個(gè)月、1周、3 d均電話聯(lián)系患者，提醒其按時(shí)到院。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組除教育干預(yù)組既往骨折史多于對(duì)照組外，年齡、體重指數(shù)、教育程度、產(chǎn)次、絕經(jīng)年齡、不良生活方式、戶外活動(dòng)、奶制品、補(bǔ)充鈣劑及維生素D、疼痛評(píng)分、FRAX等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 教育干預(yù)組和對(duì)照組基線臨床特征比較

2.2 兩組隨訪結(jié)果

隨訪時(shí)間約4年,教育干預(yù)組有3例、對(duì)照組有6例患者未完成隨訪。經(jīng)4年干預(yù)后，教育干預(yù)組抗骨松MPR高于對(duì)照組，教育干預(yù)組堅(jiān)持補(bǔ)充鈣劑和維生素D制劑人數(shù)更多，疼痛評(píng)分更低，教育干預(yù)組新發(fā)4次脆性骨折，對(duì)照組新發(fā)18次脆性骨折，教育干預(yù)組新發(fā)脆性骨折數(shù)低于對(duì)照組(4vs18次，P<0.05)，對(duì)照組新發(fā)脆性骨折發(fā)生率39.1%，教育干預(yù)組新發(fā)脆性骨折發(fā)生率降至8.3%；與對(duì)照組比較，教育干預(yù)組新發(fā)脆性骨折發(fā)生率降低約79%(表2)。

表2 教育干預(yù)組和對(duì)照組臨床隨訪結(jié)果

2.3 兩組骨密度比較

除教育干預(yù)組腰1椎體骨密度低于對(duì)照組外，兩組其余腰椎、股骨骨密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 教育干預(yù)組和對(duì)照組基線骨密度比較

2.4 兩組隨訪前后臨床資料變化

教育干預(yù)組有3例、對(duì)照組有6例患者失訪。教育干預(yù)組干預(yù)后奶制品攝入增多，補(bǔ)充維生素D患者增多，疼痛評(píng)分減少；對(duì)照組隨訪后奶制品攝入亦增多，戶外活動(dòng)無變化，疼痛評(píng)分有所增加，但差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表4 教育干預(yù)組及對(duì)照組隨訪前后臨床資料變化

注：組內(nèi)比較，*P<0.05

2.5 新發(fā)脆性骨折相關(guān)危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析

以新發(fā)脆性骨折為因變量，教育干預(yù)、抗骨松MPR、鈣劑變化、VitD變化為協(xié)變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，教育干預(yù)可減少老年骨質(zhì)疏松婦女新發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)(OR值0.227，95%CI 0.064～0.812)(表5)。

表5 新發(fā)脆性骨折相關(guān)危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析

注：*P<0.05

3 討論

本研究是一項(xiàng)以脆性骨折為主要終點(diǎn)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，入組對(duì)象為60～80歲的老年骨質(zhì)疏松婦女，其中50%以上于45歲后發(fā)生過脆性骨折，近80%有明顯的身高變矮，這一人群既是未來發(fā)生或再發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折的高危人群，也是臨床醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的人群。經(jīng)過連續(xù)4年、每年1次的內(nèi)分泌?？漆t(yī)師個(gè)體化教育干預(yù)，減少了約79%新發(fā)脆性骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，教育干預(yù)使患者堅(jiān)持使用更長時(shí)間的抗骨質(zhì)疏松藥物，增加鈣劑和維生素D的補(bǔ)充，改善了治療依從性，同時(shí)降低患者疼痛評(píng)分。多因素Logistic回歸分析顯示，教育干預(yù)可減少老年骨質(zhì)疏松婦女新發(fā)脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

目前國外對(duì)教育干預(yù)減少骨質(zhì)疏松性骨折效果的研究大多以社區(qū)居民為干預(yù)對(duì)象。Pekkarinen等[13]、Grahn Kronhed等[14]對(duì)芬蘭、瑞典社區(qū)老年女性進(jìn)行骨質(zhì)疏松教育及跌倒預(yù)防培訓(xùn)，隨訪10年后發(fā)現(xiàn)教育干預(yù)能減少總體骨折發(fā)生率，但未能減少髖部骨折發(fā)生率。近年來國內(nèi)有少量骨質(zhì)疏松教育干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照研究，羅展鵬等[11]、張艷會(huì)等[10]對(duì)門診、住院骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行健康教育，均能減少骨折發(fā)生率。本研究所進(jìn)行的個(gè)體化骨質(zhì)疏松教育干預(yù)減少了老年骨質(zhì)疏松婦女新發(fā)脆性骨折，與Lih等[7]的報(bào)告相似，他們對(duì)輕微外傷所致非椎體骨折患者進(jìn)行4年包括教育干預(yù)在內(nèi)的綜合性管理，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組再骨折發(fā)生率為19.7%，干預(yù)組為4.1%，綜合性管理能減少80%以上再骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為，教育干預(yù)實(shí)施效果不盡相同，與干預(yù)對(duì)象、教育實(shí)施者專業(yè)以及教育干預(yù)的形式、內(nèi)容、強(qiáng)度不同有關(guān),本研究取得的良好效果可能與內(nèi)分泌?？漆t(yī)師長達(dá)4年、詳盡的個(gè)體化教育干預(yù)有關(guān)。一項(xiàng)骨質(zhì)疏松性骨折二級(jí)預(yù)防的薈萃分析亦表明，干預(yù)措施越密集，成本效益越高[15]。

目前，有多種療效確切的抗骨質(zhì)疏松藥物，包括口服或靜脈輸注雙磷酸鹽、降鈣素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、特立帕肽等，能減少多達(dá)70%椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)[16]。但事實(shí)上，骨質(zhì)疏松癥普遍存在診斷率低、治療率低以及治療依從性差的問題，據(jù)估計(jì)雙磷酸鹽的MPR很少超過70%，即使在治療開始后僅隨訪1年的分析中，依從性佳患者(MPR>0.8)的比例也在28%～72%[17]。本研究中對(duì)照組即使是在綜合性三甲醫(yī)院內(nèi)分泌?？凭驮\，隨訪4年中抗骨質(zhì)疏松MPR也不足40%，教育干預(yù)能使MPR達(dá)到60%，同時(shí)，干預(yù)組堅(jiān)持補(bǔ)充鈣劑和維生素D制劑的比例亦更高，顯示內(nèi)分泌?？漆t(yī)師針對(duì)骨質(zhì)疏松患者及其家屬開展詳盡的個(gè)體化教育能提高治療依從性，與Neilsen等[8]、Majumdar等[9]研究結(jié)果一致，但與Danila等[4]研究結(jié)果不同，這些骨質(zhì)疏松教育干預(yù)研究結(jié)果不盡相同的原因可能與教育干預(yù)的形式、內(nèi)容、強(qiáng)度不同有關(guān)。Ganda等[15]的薈萃分析表明，在骨質(zhì)疏松性骨折二級(jí)預(yù)防方面，干預(yù)強(qiáng)度越大，越能影響抗骨質(zhì)疏松藥物治療啟動(dòng)。

骨質(zhì)疏松性骨折的防治需要內(nèi)分泌醫(yī)師、骨科醫(yī)師、康復(fù)理療師、營養(yǎng)師及護(hù)理人員的多學(xué)科協(xié)作。本研究的不足之處首先在于教育干預(yù)僅由內(nèi)分泌?？漆t(yī)師實(shí)施，干預(yù)對(duì)象也只是就診于內(nèi)分泌專科的患者，雖取得一定效果，仍需要在今后的研究中進(jìn)行多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員合作，為更廣泛的骨質(zhì)疏松患者提供服務(wù)。其次，本研究樣本量有限，將個(gè)體化教育服務(wù)覆蓋更多的骨質(zhì)疏松患者或高危人群是富有挑戰(zhàn)性的工作，需要醫(yī)療行業(yè)甚至全社會(huì)的努力。

綜上所述，內(nèi)分泌?？漆t(yī)師個(gè)體化教育干預(yù)能提高老年女性骨質(zhì)疏松患者補(bǔ)充鈣劑和維生素D及抗骨質(zhì)疏松藥物治療的依從性，進(jìn)而減少老年骨質(zhì)疏松婦女骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是骨質(zhì)疏松治療的重要措施。