陳吉東，岳林先，熊晏群，顧 毅，陳 琴，吳 昊

1.四川省人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科(成都 610072)；2.四川省人民醫(yī)院 手術(shù)室(成都 610072)；3.四川省人民醫(yī)院 血管甲狀腺外科(成都 610072)

甲狀腺結(jié)節(jié)中約90%為良性結(jié)節(jié)[1]，由于頸部不適感及影響美觀等原因需要治療。傳統(tǒng)外科手術(shù)切除雖是主要方法，但隨著人們對外觀美要求的提高，微創(chuàng)介入治療受到越來越多人的青睞，尤其是女性患者[2]。目前臨床上已經(jīng)成功將經(jīng)皮微波消融術(shù)(percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT)技術(shù)從肝腫瘤拓展到甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療，且安全有效。常規(guī)超聲(ultrasound, US)和采色多普勒超聲(color doppler ultrasound,CDFI)能顯示結(jié)節(jié)的位置和部分血流灌注信息，但對結(jié)節(jié)微循環(huán)灌注的敏感性和特異性低于增強超聲(contrast enhanced ultrasound,CEUS)。CEUS能更好地顯示結(jié)節(jié)治療前的邊界和范圍，在消融中和消融后能更好地評估結(jié)節(jié)是否有殘留，以及評估療效。本文旨在對比分析CEUS和CDFI引導(dǎo)下PMCT治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的臨床療效與并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2015年3月至 2016年10月在四川省人民醫(yī)院行PMCT的236例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者(共265枚結(jié)節(jié))作為研究對象。CEUS組137名患者，共153枚結(jié)節(jié)，實性結(jié)節(jié)105枚，囊實混合性結(jié)節(jié)48枚；直徑(4.1±1.3)cm，年齡(58.1±8.7)歲；CDFI組99名患者，共112枚結(jié)節(jié)，實性結(jié)節(jié)78枚，囊實混合性結(jié)節(jié)34枚；平均直徑(3.9±1.2)cm，年齡(56.7±8.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): 1)超聲影像TI-RADS 3類結(jié)節(jié)，提示為良性，并經(jīng)病理證實；2)患者拒絕或不能耐受外科手術(shù)；3)患者拒絕觀察；4)患者存在與結(jié)節(jié)相關(guān)的不適癥狀或影響美觀，要求治療。排除標(biāo)準(zhǔn): 1)影像提示有惡性可能，并經(jīng)病理證實；2)巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后方而患者拒絕分次消融者；3)結(jié)節(jié)對側(cè)聲帶功能不正常；4)嚴重凝血機制障礙和嚴重心肺疾病。消融前常規(guī)檢查及評估：甲狀腺US等影像、細胞學(xué)和(或)組織學(xué)病理學(xué)、甲狀腺激素、喉鏡檢查、血常規(guī)、出凝血時間、心電圖等檢查?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?/p>

1.2 儀器與方法

南京康友醫(yī)療科技有限公司KY2000系列冷循環(huán)微波消融治療儀，消融針為KY2450A型。意大利百盛公司Mylab Twice型超聲診斷儀；穿刺細胞學(xué)和組織學(xué)分別采用日本TSK的23 G細胞活檢針和18 G一次性全自動活檢針行活檢術(shù)。造影劑為Bracco公司的SonoVue。

CEUS組，采用LA522 探頭(頻率為 3～9 MHz)，配備實時造影匹配成像技術(shù)，所有病灶造影時均選用相同的甲狀腺造影模式。向SonoVue瓶中注入5 mL生理鹽水備用，分3次使用，每次靜脈推注1.2 mL， 然后立即推注生理鹽水10 mL。患者仰臥位，充分暴露頸部。消融前CEUS確定結(jié)節(jié)的邊界和內(nèi)部活性部分，選擇進針點和路徑。常規(guī)吸氧、消毒、鋪巾，局部浸潤麻醉。采用小功率(25～30 W)并遵循由深到淺、由難到易的順序及移動消融技術(shù)，直至消融范圍覆蓋整個結(jié)節(jié)。消融過程中，不能確定是否完全消融或消融邊界不清時，立即推注1.2 mL造影劑，對有強化的部分再次消融；消融結(jié)束10 min后再次靜推造影劑確認結(jié)節(jié)無增強，方可結(jié)束。

CDFI組，采用與CEUS組同等消融條件。US及CDFI采用LA523線陣探頭(頻率5～10 MHz)，CDFI調(diào)節(jié)方式：調(diào)整取樣框大小，以覆蓋結(jié)節(jié)及周邊5 mm范圍為宜，彩色壁濾波<50 Hz，彩色血流速度為2.5～3.5 cm/s。適當(dāng)調(diào)整血流增益至剛好小血管顯現(xiàn)，避免明顯外溢。囑患者保持呼吸平靜，儲存動態(tài)圖像。

準(zhǔn)確記錄兩組每次消融的功率和時間。治療后第3、12、24個月隨訪，所有病例均行CEUS評估，CEUS顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部及邊緣未見造影劑為“完全消融”，反之則為“未完全消融”。第3個月隨訪若有“未完全消融灶”則為“殘留”，需再次治療，第3個月后CEUS發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)部或邊緣強化則為“復(fù)發(fā)”。療效評估由10年以上工作經(jīng)驗的介入超聲醫(yī)師完成，結(jié)節(jié)的大小[測量結(jié)節(jié)的3枚最大直徑a、b、c，并通過公式計算結(jié)節(jié)的體積V=πabc/6[3]；CDFI評估結(jié)節(jié)血流豐富程度，參照Adler分級法[4]；CEUS評估造影劑分布情況及增強強度[5]。癥狀評分采用(0～10)的視覺模擬量表；美觀評分(標(biāo)準(zhǔn)：1級：不可觸及腫塊；2級：可觸及但不可見；3級：僅在吞咽時可見；4級：結(jié)節(jié)輕易可見)由外科醫(yī)生進行評估分級。結(jié)節(jié)縮小率=(治療前體積-最后1次體積)/治療前體積×100%]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行處理。兩組病例的完全消融率、未完全消融率及復(fù)發(fā)率等計數(shù)資料比較采用2檢驗；兩組患者結(jié)節(jié)體積變化比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析及LSD-t檢驗；兩組患者消融治療前后癥狀、美容評分比較采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者消融后影像學(xué)的變化

治療3個月后CEUS評估，兩組完全消融率和未完全消融率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表1、圖1)(P<0.05)。

表1 兩組結(jié)節(jié)消融后3個月CEUS示完全消融情況比較[n(%)]

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)消融后CEUS聲像圖

注：消融3個月后，CEUS顯示結(jié)節(jié)邊緣可見呈高增強，且有“流動感”，說明有殘留

治療24個月后CEUS評估， CEUS組與CDFI組各有5枚和11枚結(jié)節(jié)邊緣呈等或高增強，均為復(fù)發(fā)，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表2、圖2)(P<0.05)。

表2 兩組結(jié)節(jié)消融后24個月CEUS示復(fù)發(fā)率情況比較[n(%)]

圖2 甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)消融后CEUS聲像圖

注：消融治療24個月后，CEUS示結(jié)節(jié)邊緣可見 高增強，提示為復(fù)發(fā)

2.2 兩組結(jié)節(jié)消融后體積變化比較

消融后3、12及24個月兩組結(jié)節(jié)體積均有不同程度縮小，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) (表3)。CEUS組VRR分別為36.3%、64.1%和86.7%，高于CDFI組的29.7%、55.2%和78.7%。

2.3 兩組患者消融前后癥狀及美容評分結(jié)果

兩組消融前后癥狀及美容評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表3 兩組結(jié)節(jié)消融前后體積變化比較

表4 兩組患者消融前后癥狀及美容評分比較(分，

2.4 實驗室檢查結(jié)果

兩組間患者年齡、性別、結(jié)節(jié)大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組所有病例消融前后甲狀腺激素指標(biāo)無明顯變化，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

表5 兩組結(jié)節(jié)消融前后甲狀腺激素水平比較

2.5 并發(fā)癥情況

CEUS組消融中自覺輕微疼痛不適共32例，可耐受，消融停止后緩解；消融后聲嘶3例，2例1周后聲音恢復(fù)正常，喉鏡顯示雙側(cè)聲帶活動度正常，1例2月恢復(fù)，喉鏡顯示為對側(cè)代償。CDFI組消融中自覺輕微疼痛不適共28例，消融停止后緩解；消融中失聲1例，消融后聲音嘶啞4例，最多3個月聲音恢復(fù)，喉鏡顯示為對側(cè)代償。兩組均無其他嚴重并發(fā)癥。CEUS發(fā)生并發(fā)癥概率較CDFI低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=7.67,P=0.029)。

3 討論

目前消融技術(shù)已廣泛使用[6-9]，其原理是高溫使病灶細胞的蛋白質(zhì)變性凝固，壞死組織被機體的吞噬細胞吞噬，從而達到消滅結(jié)節(jié)乃至消失的目的。微波優(yōu)點是對結(jié)節(jié)摧毀范圍大、耗時短，且治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效顯著，王淑榮等[10]PMCT治療912個結(jié)節(jié)，術(shù)后6個月,實性、混合性及囊性結(jié)節(jié)容積縮減率分別為(61±50)%、(81±33)%、(89±46)%。本研究兩組病例的特點是結(jié)節(jié)體積較大，血供豐富，故選擇PMCT尤為重要。消融后3個月后療效評估，CEUS完全消融率高于CDFI組。消融后3、12和24個月CEUS組的VRR均高于CDFI組。PMCT治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效好，且不影響甲狀腺功能，與霍金龍等[11]研究一致。

3.1 CEUS在消融前評估中的作用

US及CEUS等技術(shù)[5，12]對于邊界清楚、無微小鈣化等結(jié)節(jié)可基本確定為良性，可輔助細胞學(xué)或組織學(xué)活檢術(shù)來提高診斷的準(zhǔn)確性。兩組病例265枚結(jié)節(jié)均經(jīng)上述影像學(xué)及病理學(xué)證實為良性結(jié)節(jié)，以免造成誤診。治療前CEUS評估甲狀腺結(jié)節(jié)情況，血供豐富的區(qū)域是消融重點，較CDFI獲得更多的微循環(huán)灌注信息。SonoVue為第二代造影劑，只在血管內(nèi)停留不進入胞間隙，能更準(zhǔn)確地反映組織的血流灌注狀態(tài)，能連續(xù)、實時、動態(tài)地觀測病變組織的血流灌注狀態(tài)，在臨床腫瘤的診斷和鑒別診斷中已廣泛應(yīng)用。US引導(dǎo)下的PMCT比其他影像引導(dǎo)應(yīng)用更廣泛，可實時動態(tài)觀察結(jié)節(jié)，從不同切面和角度監(jiān)測。US雖可清楚顯示結(jié)節(jié)及針尖，但不能顯示結(jié)節(jié)內(nèi)血供狀態(tài)，若僅使用US引導(dǎo)則會使結(jié)節(jié)的殘留機會大大增加。

3.2 CEUS在消融中的作用

PMCT治療甲狀腺結(jié)節(jié)的目的是完全滅活結(jié)節(jié)，但結(jié)節(jié)邊緣殘留是復(fù)發(fā)的重要因素之一。消融時氣體干擾，US和CDFI無法清晰顯示消融后的幾何立體圖形，則可能致使消融不徹底。CEUS受氣體的干擾相對較小，可清晰顯示結(jié)節(jié)邊界或首次消融后壞死范圍，判斷消融邊界是否殘留活性組織，避免遺漏。本研究中，消融后10 min分別行CEUS和CDFI評估，CEUS組23枚結(jié)節(jié)邊緣有造影劑增強(圖1)，即刻針對這些殘留部分進行補充治療；CDFI組有12枚結(jié)節(jié)邊緣有彩色血流信號，也即刻補充治療，說明CEUS發(fā)現(xiàn)微小血管比CDFI更敏感。

3.3 CEUS在消融后療效評估中的作用

本研究中，3個月后CEUS評估，CEUS組和CDFI組未完全消融率分別為4.6%和12.5%；24個月后，CEUS組和CDFI組復(fù)發(fā)率分別為率3.3%和9.8%(圖2)；說明CEUS發(fā)現(xiàn)微小血管比CDFI更加敏感，CEUS 的應(yīng)用彌補了US和CDFI的不足，提高了PMCT的消融率，是更好的評估手段。

3.4 CEUS能有效較少并發(fā)癥的發(fā)生率[13]

并發(fā)癥發(fā)生原因可能包含以下幾點：1)固定位置燒灼時間過長。2)顯示不清盲目反復(fù)多次進針增加損傷的機會。3)由于想達到滿意消融效果，同一位置反復(fù)燒灼。CEUS引導(dǎo)下能更好顯示結(jié)節(jié)具有活性部分，更加明確、清晰，從而以最少的進針次數(shù)達到完全消融的目的，避免多次、反復(fù)進針帶來的并發(fā)癥等。避免反復(fù)多次對同一部位燒灼，較少碳化范圍，有利于結(jié)節(jié)更好更快被機體吞噬細胞吞噬。CEUS在一定程度上提高了PMCT的安全性和可行性，從而為臨床廣泛使用。本研究中，CEUS并發(fā)癥發(fā)生率較CDFI組明顯減少：CEUS組僅有1例由于消融后周圍炎癥反應(yīng)引起喉返神經(jīng)損傷，消融中無直接損傷喉返神經(jīng)的病例；而CDFI組有1例消融中直接損傷喉返神經(jīng)和3例消融后炎性反應(yīng)引起喉返神經(jīng)損傷。本研究不足之處在于隨訪時間較短，未能行多因素分析。

綜上所述，CEUS在消融前、消融中和消融后起到了提高完全消融率及較少并發(fā)癥的作用，具有臨床應(yīng)用價值。