江 濤，王加志，俞英昉，滕雪嬌，儲言紅，吳秀萍，李伊婷，張順先，陳家旭，田利光

人芽囊原蟲是人和動物腸道中重要寄生蟲之一[1-2]，于1912年首次從人類糞便中分離出來并曾經(jīng)認為是生活在人腸道中的非致病性酵母菌[1]。1967年Zierdt等[3]根據(jù)其形態(tài)學、生理學特征、生長特性及對抗原蟲藥物有效等特征將其歸為原蟲，并認為人芽囊原蟲可能與消化道疾病有關(guān)，之后逐漸引起研究者的重視。人芽囊原蟲分布廣泛，主要寄生在人體腸道回盲部，感染人體后可導致腹痛、腹瀉等消化道癥狀，尤其在兒童、嬰幼兒、免疫力低下人群及老年腹瀉人群中感染率較高，容易引起嚴重的癥狀[4-5]。本研究旨在調(diào)查我國云南省騰沖市住院患者中人芽囊原蟲的流行病學特征和臨床特征，并探討影響人芽囊原蟲感染的危險因素，為其防治提供科學參考。

1 材料和方法

1.1研究對象 選取云南省騰沖市人民醫(yī)院作為哨點醫(yī)院，隨機抽取其住院患者做為調(diào)查對象，調(diào)查內(nèi)容包括身高、體重、性別、年齡、民族、職業(yè)、受教育水平、家庭總?cè)丝跀?shù)、家庭未成年人口數(shù)、家庭經(jīng)濟收入、飲用水、生活習慣、家庭居住條件、廁所類型、家庭飼養(yǎng)牲畜和寵物等情況，同時還包括一些臨床癥狀，具體有腹痛、皮膚瘙癢和肛周瘙癢等。研究對象都屬自愿參加調(diào)查并提供書面知情同意書?，F(xiàn)場調(diào)查工作由受過培訓的醫(yī)生或護士完成。

1.2樣品的采集和信息的收集 2016年7月到2017年3月期間，無菌采集上述研究對象的糞便樣品(糞便樣品量≥3 g或3 mL)，采集后在4 h內(nèi)送到騰沖市疾控中心，冷凍于-70 ℃。同時使用結(jié)構(gòu)式調(diào)查問卷采集研究對象的相關(guān)信息。

1.3人芽囊原蟲檢出及亞型 將現(xiàn)場冷凍的糞便樣本用干冰運輸?shù)街袊膊☆A防控制中心寄生蟲預防控制所健康教育中心實驗室。每份樣本取0.2 g或0.2 mL，使用QIAamp DNA stool mini kit (Qiagen，Hilden，Germany)試劑盒提取糞便基因組，最后得到50 μL的提取物，-70 ℃保存。根據(jù)參考文獻[6]，在生工生物工程(上海)股份有限公司合成引物，使用前配成10 μmol/L。上游引物為F：5′-GGAGGTAGTGACAATAAATC-3′，下游引物為R：5′-ACTAGGAATTCCTCGTTCATG-3′，目的片段為1 100 bp[6]。反應(yīng)體系總共30 μL，其中DNA模板1 μL，前后引物各1 μL，TaqMixture 15 μL，ddH2O 12 μL。擴增條件：94 ℃ 5 min；94 ℃ 1 min，56 ℃，1 min，72 ℃ 1 min，40個循環(huán)；72 ℃、10 min，產(chǎn)物 4 ℃保存。取PCR擴增產(chǎn)物5 μL，在1.5%的瓊脂糖凝膠中120 V電泳40 min，之后在凝膠成像系統(tǒng)中觀察，然后將有目標條帶(1 100 bp)的疑似陽性的PCR 產(chǎn)物送到生工生物工程(上海)股份有限公司進行測序，并將測序結(jié)果利用BLAST在 NCBI 上與GenBank 數(shù)據(jù)庫進行比對，根據(jù)比對結(jié)果確定是否為人芽囊原蟲陽性。

1.4其他實驗室檢查 無菌采集每位研究對象的全血2 mL，采用日本Sysmex公司的全自動血細胞分析儀(XN-1000(B1))進行血常規(guī)檢測。

1.5數(shù)據(jù)的分析和處理 采用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫，所有數(shù)據(jù)均采用雙人雙錄入，并進行一致性檢驗。使用 IBM SPSS Statistics 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。定量資料的分析根據(jù)資料性質(zhì)的不同采用t檢驗、方差分析或秩和檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。分類資料的計算采用2 或 Fisher 確切概率法，檢驗水準為a=0.05，將單因素分析中P<0.2的變量納入到多因素Logistic回歸分析，采用逐步回歸法(sle=0.05，sls=0.2)，最終的檢驗水準為a=0.05。

2 結(jié) 果

2.1研究對象的基本信息和臨床表現(xiàn) 從 2016年7月到2017年3月，本研究共招募507名研究對象，男女性別比為1.1(260/247)。漢族481名(94.8%，481/507)，少數(shù)民族26名(5.1%，26/507)。所有研究對象的年齡最高值為89歲，最低為1歲，平均年齡為52歲(95%CI：51-55)、平均體重為57.8 kg(95%CI：56.8-58.7)、平均身高為160.3 cm(95%CI：158.9-161.7)、平均家庭總?cè)丝跀?shù)為4人(CI：4-5)、平均家庭未成年人口數(shù)為1人(95%CI：1-2)，嗜酸性粒細胞比例的均數(shù)為2.0%(95%CI：1.8-2.3)。

所有研究對象中來自城市的占77.7%(394/507)，來自農(nóng)村的占22.3%(113/507)。在文化程度方面，初中及以下所占比例最高(86.98%，441/507)，其次是高中及以上(12.6%，64/507)。在職業(yè)方面，農(nóng)民所占比例最大(63.10%，320/507)，其次是工人(16.80%，85/507)和學生(7.10%，36/507)。在婚姻狀態(tài)方面，已婚者所占比例最大(81.5%，413/507)，其次是未婚者(13.6%，69/507)和獨居者(4.9%，25/507)。

507名研究對象中，食欲不振(17.90%，91/507)是最常見的臨床表現(xiàn)，其次是腹痛(17.90%，91/507)、腹脹(12.40%，63/507)、貧血(12.20%，62/507)、皮膚瘙癢(12.20%，62/507)和肛門瘙癢(5.50%，5/507)。

2.2人芽囊原蟲的感染情況及基本信息比較 507名研究對象中有48名確診為人芽囊原蟲感染，感染率為9.47%(48/507，95%CI：7.13—12.44)。感染者的體重高于非感染者(60 kg，95%CI：60—62；55 kg，95%CI：55—61；Z=-2.431，P=0.013)，感染率的差異在女性和男性之間無統(tǒng)計學意義(10.5%，26/247；8.5%，22/260；χ2=0.630，P=0.427)，年齡感染者和非感染者中沒有統(tǒng)計學意義(52，95%CI：51—55；51，95%CI：45—61；Z=-0.065，P=0.948)，身高在感染者和非感染者中沒有統(tǒng)計學意義(163cm，95%CI：163—165；167.5cm，95%CI：160—168；Z=-1.168，P=0.244)，血液中酸性粒細胞數(shù)的比例在感染者(2%，95%CI：1.8—2.3)和非感染者(1.85%，95%CI：1.4—2.6)中沒有統(tǒng)計學意義(Z=-0.212，P=0.832)。家中未成年人口數(shù)在感染者(1，95%CI：1—2)和非感染者(1，95%CI：1—2)中沒有統(tǒng)計學意義(Z=-0.456，P=0.648)。人芽囊原蟲的檢出率在不同形態(tài)的糞便中沒有統(tǒng)計學意義(χ2=1.438，P=0.920)。

2.3人芽囊原蟲的感染情況及影響因素分析 單因素分析顯示與人芽囊原蟲感染無統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)的變量有：年齡(χ2=0.0120，P=0.914)、性別(χ2=0.630，P=0.427)、民族(P=0.724)、居住地(χ2=0.383，P=0.536)、受教育水平(χ2=1.518，P=0.678)、婚姻狀態(tài)(χ2=0.625，P=0.738)、家庭人口數(shù)(χ2=0.236，P=0.627)、生活飲用水來源(P=1.000)、飼養(yǎng)家畜(χ2=0.235，P=0.628)、家中飼養(yǎng)寵物(χ2=0.365，P=0.545)、經(jīng)常接觸動物(χ2=0.005，P=0.945)、家人的慢性腹瀉(χ2=0.004，P=0.951)、慢性腹瀉(χ2=1.304，P=0.253)、生吃或半生吃肉類(χ2=1.185，P=0.553)、生吃或半生吃雞蛋(P=1.000)、生吃或半生吃乳類(P=1.000)和生吃蔬菜瓜果(χ2=2.005，P=0.367)(表1)。

與人芽囊原蟲感染有關(guān)的因素有：飲用水(χ2=14.033，P<0.001)、廁所類型(χ2=9.196，P=0.002)、貧血(χ2=8.057，P=0.005)和體質(zhì)指數(shù)(χ2=6.436，P=0.040)。另外，便后是否洗手(χ2=3.670，P=0.055)可能與人芽囊原蟲感染有關(guān)(表1)。

多因素分析：將飲用水、廁所類型、貧血、體質(zhì)指數(shù)和便后是否洗手這5個變量納入到多因素Logistics回歸中，采用逐步回歸法(sle=0.05，sls=0.2)，結(jié)果表明非水沖廁所(OR=3.248，95%CI：1.245—8.473)、飲用生水(OR=3.110，95%CI：1.557—6.213)和貧血(OR=2.601，95%CI：1.245—8.473)和人芽囊原蟲感染有統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)。

2.4人芽囊原蟲感染和臨床表現(xiàn) 人芽囊原蟲的感染和腹脹(χ2=3.323，P=0.068)、食欲不振(χ2=0.408，P=0.523)、皮膚瘙癢(χ2=0.162，P=0.687)、肛周瘙癢(P=0.079)和便秘(χ2=0.765，P=0.382)沒有統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)。

3 討 論

本研究采用PCR的方法檢測云南省騰沖地區(qū)住院患者中的人芽囊原蟲，其感染率為9.47%，明顯高于采用同樣檢測方法的昆明地區(qū)的人群(腹瀉人群為4.8%，非腹瀉人群為6.0%)[7]，但感染率低于安徽阜陽地區(qū)HIV患者的16.23%和正常人群的22.11%[8]，也低于云南省農(nóng)村地區(qū)正常人群中的感染率(32.6%)[8]，也低于我國廣西地區(qū)慢性腹瀉患者的感染率(12.24%，18.54%)[10-11]。人芽囊原蟲在泰國非腹瀉兒童中感染率為13.6%[12]，在尼泊爾為 26.1%[13]，在菲律賓為12.98%[14]。人芽囊原蟲的流行在不同的地區(qū)或人群有所不同，這說明人芽囊原蟲的分布有明顯的地區(qū)差異，這可能與不同地區(qū)的地理環(huán)境、生活習慣、經(jīng)濟發(fā)展水平和衛(wèi)生條件等相關(guān)，具體原因有待進一步探索。另外不同研究調(diào)查所采用檢測方法和研究對象不同，這也是造成各地人芽囊原蟲感染率不同的原因之一。

表1 人芽囊原蟲感染影響因素的單因素分析
Tab.1 Single factor analysis of influencing factors forB.hominisinfection

變量B. hominis(+)n=48N(%)B.hominis(-)n=459N(%)單因素分析 χ2POR95%CILower95%CIUpper年齡 0-18 歲(n=42)4(9.5)38(90.5)0.110 0.947 --- 18-60 歲 (n=296)27(9.1)269(90.5) >=60 歲(n=169)17(10.1)152(89.9)性別 男(n=260)22(8.5)238(91.5)0.630 0.427 1.273 0.701 2.311 女(n=247)26(10.5)221(89.5)民族 少數(shù)民族 (n=26)3(11.5)23(88.5)-0.724 0.791 0.229 2.739 漢族(n=481)45(9.4)436(90.6)居住地 城市(n=113)9(8.0)104(92.0)0.383 0.536 1.269 0.595 2.706 農(nóng)村 (n=394)39(9.9)335(90.9)受教育水平 小學(n=332)33(9.9)299(90.1)1.518 0.678 --- 初中 (n=111)11(9.9)100(90.1) 高中(n=43)2(4.7)41(95.3) 大學 (n=21)2(9.5)19(90.5)婚姻狀況 未婚 (n=69)5(7.2)64(92.8)0.625 0.738 --- 已婚(n=413)40(9.7)373(90.3) 喪偶或獨居 (n=25)3(12.0)22(88.0)家庭總?cè)丝跀?shù) <5人(n=376)37(9.8)339(90.2)0.236 0.627 0.840 0.415 1.699 >=5人(n=131)11(8.4)120(91.6)體質(zhì)指數(shù) 過輕(n=53)7(13.2)46(86.8)6.436 0.040 --- 正常(n=300)34(11.3)266(88.7) 超重(n=154)7(4.5)147(95.5)飲用水 煮沸的水(n=438)33(7.5)405(92.5)14.033 <0.0013.409 1.739 6.683 未煮沸的水 (n=69)15(21.7)54(78.3)日常使用水 井水(n=7)0(0.0)7(100.0)-1.000 --- 自來水(n=500)48(4.0)452(96.0)廁所類型 水沖廁所(n=149)5(3.4)144(96.6)9.196 0.002 3.931 1.525 10.133 非水沖廁所 (n=358)43(12.0)315(88.0)表1(續(xù))

變量B. hominis(+)n=48N(%)B.hominis(-)n=459N(%)單因素分析 χ2POR95%CILower95%CIUpper飯前洗手習慣 否(n=189)24(12.7)165(87.3)3.670 0.055 0.561 0.309 1.020 是(n=318)24(7.5)294(92.5)飼養(yǎng)動物 否(n=195)17(8.7)179(91.3)0.235 0.628 1.166 0.627 2.168 是(n=311)31(10.0)280(90.0)飼養(yǎng)寵物 否 (n=347)31(8.9)368(91.9)0.365 0.545 1.212 0.650 2.261 是 (n=160)17(10.6)143(89.4)經(jīng)常接觸動物 否(n=203)19(9.4)184(90.6)0.005 0.946 1.021 0.556 1.876 是(n=304)29(9.5)275(90.5)家庭成員腹瀉 否(n=485)46(9.5)439(90.5)0.004 0.951 0.954 0.216 4.213 是(n=22)2(9.1)20(90.9)貧血 否(n=445)36(8.1)409(91.9)8.057 0.005 2.727 1.332 5.581 是(n=62)12(19.4)50(80.6)生吃肉制品 從不(n=429)42(9.8)387(90.2)1.185 0.553 --- 偶爾(n=73)6(8.2)67(91.8) 經(jīng)常(n=5)0(0.0)5(100.0)生吃蛋類 從不(n=500)48(9.6)452(90.4)-1.000 0.904 0.879 0.930 偶爾(n=7)0(0.0)7(100.0) 經(jīng)常(n=0)--生吃乳制品 從不(n=503)48(9.5)455(90.5)-1.000 0.905 0.879 0.931 偶爾(n=4)0(0.0)4(100.0) 經(jīng)常(n=0)--生吃蔬菜水果 從不(n=470)45(9.6)425(90.4)2.005 0.367 --- 偶爾(n=26)1(3.8)25(96.2) 經(jīng)常 (n=11)2(18.2)9(81.8)

影響人芽囊原蟲感染的因素很多，如環(huán)境因素、個體營養(yǎng)情況、衛(wèi)生條件和個人生活衛(wèi)生習慣等[9]。本研究發(fā)現(xiàn)飲用生水是引起感染的危險因素之一，這與有些研究結(jié)果一致[9]。盡管我國居民有飲用開水的習慣，但依舊有少部分人未形成良好的衛(wèi)生習慣、喜歡直接飲用未煮沸的水，這在一定程度上增加了其感染腸道原蟲的機會。同時這也表明人芽囊原蟲可以通過被糞便污染的飲用水進行傳播[1]。加強飲用水消毒和管理，可在一定程度上降低人芽囊原蟲的流行[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)非水沖廁所(旱廁)是引起人芽囊原蟲感染的危險因素之一，這可能與所選的研究現(xiàn)場有關(guān)，本研究的研究現(xiàn)場是一個城鎮(zhèn)化進程的小城市，存在大量的農(nóng)業(yè)人口和農(nóng)村地區(qū)，旱廁還未完全被水沖廁所取代。同時，人芽囊原蟲作為常見的人獸共患寄生蟲病原體，也普通存在于飼養(yǎng)的家畜中。這些人和動物的糞便中未經(jīng)高溫堆肥法或沼氣發(fā)酵法處理，加上有效降水較多，帶有人芽囊原蟲的糞便通過雨水沖刷流到了田地，可以污染蔬菜(尤其是闊葉菜)，從而通過糞口途徑感染人。改變生產(chǎn)生活方式、使用機械化代替家畜進行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，這在一定程度上會降低人芽囊原蟲的感染；另外，加強對糞便的處理，可在一定程度上降低其流行。同時，加強宣傳教育、培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習慣和提高環(huán)境衛(wèi)生是預防和控制人芽囊原蟲感染的重要措施之一。

本研究發(fā)現(xiàn)貧血和人芽囊原蟲感染有統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)，本研究中貧血患者中人芽囊原蟲的感染率為19.35%(12/62)，而有些研究發(fā)現(xiàn)貧血的患者中人芽囊原蟲的感染率為34.2%(41/120)，這可能與貧血情況下機體的免疫狀態(tài)低下有關(guān)[11]。但也有研究發(fā)現(xiàn)人芽囊原蟲感染腸道之后，會侵犯腸粘膜層和腸黏膜下層，導致腸面膜受損，導致慢性出血而發(fā)生貧血，同時受損的黏膜影響了營養(yǎng)的吸收，導致鐵等元素的吸收低下，從而導致了慢性貧血，尤其是缺鐵性貧血[16]。貧血和人芽囊原感染之間的關(guān)聯(lián)需要深入的機制研究來揭示。

一般情況下，人芽囊原蟲感染多數(shù)沒有臨床癥狀，并不一定導致體重下降和消瘦，只有嚴重感染或有明顯腹痛、慢性腹瀉時才會出現(xiàn)消瘦、營養(yǎng)不良和體重下降[10-11, 17]，但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)人芽囊蟲感染者的體重高于未感染者，其原因有待于進一步的研究。

本研究為橫斷面研究，結(jié)論在外推時受到很多限制。因此，需要進一步深入的機制研究來探索不同基因型人芽囊原蟲之間的遺傳差異和致病差異，深入了解基因型和臨床癥狀直接的關(guān)系。對人、動物和環(huán)境中的人芽囊原蟲亞型分布做進一步深入研究，從而探討人芽囊原蟲不同亞型-宿主-生態(tài)系統(tǒng)-傳播模式等方面的差異。

利益沖突：無