文/本刊記者 張曉利

與大醫(yī)院藥師轉(zhuǎn)型相比，基層醫(yī)療機構(gòu)藥事以規(guī)范管理為重，而藥師審方得更多靠借助外力。

隨著藥師轉(zhuǎn)型，在北京、上海、廣州等大城市，藥師門診、藥師前置審方都已不是新鮮事物。而前不久，湖南省衛(wèi)生健康委也發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)湖南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥事管理規(guī)定的通知》（以下簡稱《通知》），其中，在規(guī)范管理的同時，鼓勵基層嚴(yán)格把控處方內(nèi)容、明確哪些情形有權(quán)拒絕調(diào)配。顯然，基層醫(yī)療機構(gòu)藥事管理也在乘勢前行，也意味著藥師轉(zhuǎn)型的浪潮不僅限于大城市大醫(yī)院。

那么，在藥師轉(zhuǎn)型的浪潮下，基層醫(yī)療機構(gòu)藥事管理呈現(xiàn)怎樣的狀態(tài)？與大醫(yī)院相比，基層衛(wèi)生機構(gòu)藥事管理存在哪些難點？又有哪些切實可行的紓困良策呢？

湖南省發(fā)布專門針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥事管理文件。

規(guī)范大于審方

“基層醫(yī)療機構(gòu)的藥事管理和合理用藥，一直是藥事管理研究的重點和熱點，也是上級衛(wèi)生行政部門高度關(guān)注的問題。但基層醫(yī)療機構(gòu)的藥事管理十分薄弱的事實依舊存在?！笔熘鶎忧闆r的陜西省山陽縣衛(wèi)計局副局長徐毓才，陳述著基層藥事管理的現(xiàn)狀。

他分析，原因有如下幾方面因素，其一，藥師人員不足?！八帋煯厴I(yè)生勉強滿足三級醫(yī)院的需求，基層藥師比較少。”其二，大多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)在藥品供應(yīng)與管理方面缺乏完善的藥事管理規(guī)章制度，職責(zé)不明確，管理較混亂，該有的記錄沒有健全。其三，目前情況下，藥師缺少權(quán)威性。“若想藥師把藥學(xué)和醫(yī)學(xué)結(jié)合起來，那么，學(xué)制應(yīng)該比臨床醫(yī)學(xué)更久。國外藥師情況是幾十年形成的，不是靠行政化手段就可解決的?！?/p>

“在基層醫(yī)療機構(gòu)，藥學(xué)服務(wù)本來問題就很大，藥師更多是做好取藥以及藥物的規(guī)范管理，把采購、驗收、儲存等做到位就不錯了。”徐毓才觀點明確。

明確適用于湖南省的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的湘衛(wèi)藥政發(fā)〔2019〕1號文，即上述《通知》，恰印證了“規(guī)范是基層藥事管理主旋律”的觀點。

湘衛(wèi)藥政發(fā)〔2019〕1號文，寫得十分清晰，“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥事管理，是指基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以病人為中心，對人員、設(shè)施設(shè)備和藥品采購、驗收、儲存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)的規(guī)范化管理，以及促進(jìn)臨床科學(xué)合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)”，并從組織機構(gòu)與人員、制度管理、設(shè)施設(shè)備管理、藥品采購入庫管理、藥品儲存養(yǎng)護(hù)管理、藥品調(diào)配與使用、監(jiān)督管理等維度作出了詳細(xì)規(guī)定。

如文件要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)設(shè)置藥房，確定藥事管理的負(fù)責(zé)人，加強藥事服務(wù)與藥物治療的組織管理；設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)組；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥學(xué)科室（或藥房）負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有中等學(xué)校以上藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)學(xué)歷及藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（含中藥專業(yè)技術(shù)人員）原則上不得少于本機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%；應(yīng)當(dāng)建立藥品質(zhì)量管理體系，制定崗位責(zé)任制和各項規(guī)章制度；明確對所轄村衛(wèi)生室的藥事管理相關(guān)工作有業(yè)務(wù)指導(dǎo)之責(zé)……

在徐毓才看來，文件本身是好事，但落實有難度，主要原因是基層醫(yī)療機構(gòu)“沒人”?；鶎铀幏康降子卸嗌賹W(xué)藥學(xué)的，現(xiàn)狀并不樂觀。據(jù)徐毓才觀察，基層醫(yī)療機構(gòu)的藥事人員不少是護(hù)理等其他專業(yè)的從業(yè)人員轉(zhuǎn)崗而來，而真正系統(tǒng)學(xué)過藥學(xué)的不多。他認(rèn)為，基層藥師的工作重點則是藥品儲存、特殊藥物的管理、高危藥品的管理，做好硬件設(shè)施的配齊，做好藥庫、藥房的結(jié)構(gòu)和布局，以及保障安全設(shè)施齊備，等等。

然而，目前，我國醫(yī)院藥學(xué)正在經(jīng)歷著“從醫(yī)調(diào)配”為主的傳統(tǒng)時期到“以藥學(xué)服務(wù)為主”的臨床藥學(xué)時期轉(zhuǎn)變。在變局中，藥師要回歸職業(yè)本源，利用專業(yè)知識、提供服務(wù)，提升用藥安全。一時間，具有處方的前置審核需要的硬件、軟件和人員的發(fā)達(dá)地區(qū)的三甲醫(yī)院藥師逐步完成轉(zhuǎn)型，而基層藥師的轉(zhuǎn)型呢？

在湘衛(wèi)藥政發(fā)〔2019〕1號文中，明確了嚴(yán)格把控處方中的8項內(nèi)容，以及醫(yī)師開具的處方中出現(xiàn)哪些情形，藥師有權(quán)拒絕調(diào)配。不難看出，文件也有意扭轉(zhuǎn)藥師只負(fù)責(zé)按處方把藥配送給病人的“售貨員”角色，促使其起到監(jiān)督醫(yī)師的作用。

“意圖是好的，但以基層醫(yī)療機構(gòu)藥師的能力來看，目前提及還為時尚早?！毙熵共耪J(rèn)為，“給醫(yī)生合理的用藥指導(dǎo)、把關(guān)，為患者提供咨詢服務(wù)，連二甲醫(yī)院做到都很難?！?/p>

審方尚且路遙

藥師轉(zhuǎn)型的核心要義是藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人，職責(zé)是將處方進(jìn)行前置審核。多位業(yè)內(nèi)人士反映，處方前置審核不像想象中那么簡單，不是每一位藥師都能做得到的，在基層更是落地難。

“數(shù)量不足，能力不高，定位不明，以及相關(guān)立法缺失，藥師處于邊緣地位。自新醫(yī)改以來，大醫(yī)院藥師轉(zhuǎn)型尚且舉步維艱，基層藥師管理更是難上加難?！比照帐兄嗅t(yī)醫(yī)院副院長高楠稱。

圖2 醫(yī)改——藥師轉(zhuǎn)型——藥師的核心價值（角色）變革

“處方審核，基層醫(yī)療機構(gòu)藥師難以達(dá)到?！毙熵共耪f出不少業(yè)內(nèi)人士的共識。至于為何在基層處方前置審核有難度？多位業(yè)內(nèi)人士的分析很透徹，大致有如下幾方面短板。

其一，人員不足，水平有限。援引梧州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床藥學(xué)科主管藥師覃聰慧曾發(fā)文談及的相關(guān)思考，基層醫(yī)院的藥師專業(yè)水平參差不齊，常年忙于藥品調(diào)劑工作，很少有機會外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，甚至連參加一些專業(yè)的學(xué)術(shù)活動都少之又少，面對現(xiàn)代的眾多新藥，很多藥師的知識是跟不上的。

其二，處方的前置審核需要硬件、軟件和人員的支持。落后地區(qū)以及一些基層單位，在硬件上就無法給予支持，軟件也是如此。“一個對處方進(jìn)行審核的軟件少則幾十萬，一般的醫(yī)院難以負(fù)擔(dān)這一筆費用。單靠人工審核顯然是不現(xiàn)實的。因為基層醫(yī)院的藥師人數(shù)少，沒有辦法擔(dān)任繁重的工作量?！瘪敾鄯Q。

其三，細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果的解讀，也是很多基層藥師所欠缺的，徐毓才提出。

其四，醫(yī)藥不分家的理念在我國年歲長久。在長時間醫(yī)藥不分的背景下，難以獨立的藥師價值以及附庸于醫(yī)生及醫(yī)療服務(wù)的文化早已根植于社會，在第十屆中國醫(yī)院藥學(xué)政策論壇中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會上，醫(yī)藥政策專委會副主任委員、青島市社會保險研究會副會長劉軍帥表示，“相比而言，西方藥師的價值生態(tài)，從藥師職業(yè)一開始就是醫(yī)藥分開的，因此，藥師具有獨立的價值與獨立的藥學(xué)服務(wù)文化?！?/p>

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院藥師下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

綜上，均是基層藥師進(jìn)行處方前置審核的攔路虎。

劉軍帥指出，在醫(yī)藥分開的浪潮下，基層藥師轉(zhuǎn)型須克服諸多難點，如轉(zhuǎn)變觀念，重視并強化基層醫(yī)療機構(gòu)藥事管理；加強政策法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療機構(gòu)藥品管理水平；加大對硬件設(shè)施的投入，為藥品質(zhì)量管理保駕護(hù)航；同時，嚴(yán)格藥學(xué)人員的準(zhǔn)入制度并著力提升其水平，才能構(gòu)筑合理用藥的首要屏障。

在徐毓才看來，藥師的教育體系亟待完善。資料顯示，我國臨床藥學(xué)教育始于1989年的原華西醫(yī)科大學(xué)，但于1998年停止本科生招生。幾經(jīng)周折，臨床藥學(xué)專業(yè)于2005年恢復(fù)，2012年再次進(jìn)入教育部《普通高等學(xué)校本科專業(yè)目錄》。而且過往，大學(xué)院校傾向于培養(yǎng)藥學(xué)基礎(chǔ)研究型人才。很多臨床藥師都畢業(yè)于大藥學(xué)專業(yè)，臨床知識缺乏。這也導(dǎo)致臨床藥師與醫(yī)生相比，學(xué)歷差了至少一個等級。

他認(rèn)為，當(dāng)下，藥師缺乏，培養(yǎng)人員是一個漫長的過程，短時間內(nèi)很難湊效；而提升現(xiàn)有人員能力，須考慮基層藥師人員有無積極性提高自身能力以及如何促進(jìn)藥師自覺提升自身能力；與此同時，還要考慮，若藥師達(dá)到了審方水平，又該如何留在環(huán)境、待遇相對差的基層醫(yī)療機構(gòu)。

不難看出，就目前我們國家的情況而言，處方前置審核路漫漫，基層更甚，需要時間和知識的沉淀，需要藥師同行不懈地上下求索，等等。

借力或是趨勢

基層藥事管理，問題已然存在，解決起來也非一蹴而就。有無其他辦法可循呢？探索正在進(jìn)行中。

據(jù)高楠觀察，緊密型醫(yī)共體的建立也是提升基層醫(yī)療機構(gòu)藥事管理的有效途徑。根據(jù)日照市規(guī)劃，日照市中醫(yī)醫(yī)院牽頭建設(shè)了一個緊密型醫(yī)共體。在他們的醫(yī)共體內(nèi)，日照市中醫(yī)院可通過信息化系統(tǒng)為基層醫(yī)療機構(gòu)藥事把關(guān)，從而促進(jìn)基層藥師管理和合理用藥。

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院構(gòu)建了藥師主導(dǎo)的老年慢病全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)體系。在這一體系中，同濟(jì)醫(yī)院在下沉藥師到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置藥學(xué)門診外，還專門為基層藥師開展同質(zhì)化培訓(xùn)。

另外，同濟(jì)醫(yī)院打造合理用藥APP，發(fā)送基礎(chǔ)知識和專業(yè)技能、合理用藥的知識?！盎鶎铀帋熤灰卿浲瑵?jì)藥學(xué)，足不出戶就可進(jìn)行培訓(xùn)和繼續(xù)教育?！蓖瑵?jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院藥劑科主任、項目負(fù)責(zé)人祝德秋教授表示，醫(yī)院利用互聯(lián)網(wǎng)+手段，便捷高效地提升基層藥師的監(jiān)管老年患者擁有的能力。同時，2019年7月，同濟(jì)醫(yī)院成立了藥學(xué)聯(lián)盟，讓更多基層藥師、老年患者從中獲益。

“未來基層藥事管理可以不完全用人，而是以信息化手段，對藥物的合理性作出基本判斷?！毙熵共鸥嬖V《中國醫(yī)院院長》。他指出，將合理用藥的訴求納入信息化審核，開藥時即可判斷出來有無用藥問題，從而做到事前審核。目前，醫(yī)保也在做信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。醫(yī)保的信息化系統(tǒng)，也是基層醫(yī)療機構(gòu)審方切實可行的路子。

此外，據(jù)公開報道，多地藥學(xué)會送學(xué)下基層，意在為促進(jìn)基層藥學(xué)人員轉(zhuǎn)型，提高藥師實施藥學(xué)服務(wù)的能力，提高基層藥師處方審核能力。

其中，6月22日，“2019年湖南省藥學(xué)會基層藥師技能與服務(wù)培訓(xùn)班”為全省基層藥師搭建了一個良好的學(xué)習(xí)交流平臺。“通過培訓(xùn)，讓基層藥師明確了前進(jìn)的方向，促進(jìn)了基層藥師藥學(xué)技能與服務(wù)的提高，也為下一步藥師轉(zhuǎn)型，實現(xiàn)藥師價值、更好地服務(wù)患者帶來了新的動力。”相關(guān)衛(wèi)生健康委官方網(wǎng)站報道稱。

而目前，藥師的教育現(xiàn)狀正在改變。截至2017年年中，全國共有42所院校設(shè)置臨床藥學(xué)5年制本科；24所院校開展臨床藥學(xué)碩士研究生教育；11所院校進(jìn)行臨床藥學(xué)博士研究生培養(yǎng)。