馮玉良 鄭培奮 周 鋒 杜麗云

結(jié)腸鏡是下消化道疾病最重要的診療手段之一。隨著社會(huì)人口結(jié)構(gòu)和疾病譜的改變，接受結(jié)腸鏡診療的老年人群隨之增長(zhǎng)。部分老年人因器官功能逐漸退化，或合并慢性心臟、腎臟或內(nèi)分泌疾病等無(wú)法耐受常規(guī)的腸道準(zhǔn)備或檢查前后容易出現(xiàn)血壓波動(dòng)，血糖不穩(wěn)等耽誤了疾病的診斷和治療。目前快速康復(fù)外科實(shí)踐可以使外科手術(shù)患者明顯獲益。通過(guò)將快速康復(fù)外科理念下的12.5%碳水化合物清流質(zhì)飲食管理付諸于結(jié)腸鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備的診療實(shí)踐中，明顯提高了老年腸道準(zhǔn)備的耐受性和圍術(shù)期的安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：2018年1月～2018年8月來(lái)筆者醫(yī)院自愿接受無(wú)痛腸鏡檢查的住院老年患者，患者年齡為60～80歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，入選患者均由操作醫(yī)生告知無(wú)痛鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)(如呼吸抑制、心率明顯減慢、誤吸、頭暈等)，并事先簽署腸鏡檢查和鎮(zhèn)靜知情同意書(shū)，共131例。

2.研究方法:(1)分組和干預(yù)措施：隨機(jī)分成兩組(觀察組和干預(yù)組)進(jìn)行不同的腸道準(zhǔn)備措施。兩組患者均進(jìn)行醫(yī)院目前常規(guī)的腸道準(zhǔn)備，檢查前3天無(wú)渣飲食，檢查前6h開(kāi)始分次服用恒康正清2盒，共2000ml清腸，觀察組在服用恒康正清后禁食、禁水直至腸鏡檢查完成。干預(yù)組在檢查前3～4h進(jìn)食12.5%碳水化合物清流質(zhì)飲食400ml[1,2](50%葡萄糖50g加入300ml溫開(kāi)水中稀釋后配置完成)，檢查前2h禁食、禁水。兩組患者均于上午接受麻醉腸鏡檢查，腸鏡操作均由高年資消化內(nèi)鏡醫(yī)生完成，在常規(guī)觀察模式下進(jìn)鏡插至回盲部或腸道病變重度狹窄處后退鏡。所有患者均在檢查前檢測(cè)指尖快速血糖，圍檢查期心電和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。(2)觀察指標(biāo)：所有患者在檢查前1日晨起時(shí)測(cè)量血壓和心率，并用快速血糖儀檢測(cè)空腹血糖；腸鏡檢查前0.5h和檢查結(jié)束后0.5h再次測(cè)量血壓和心率及血糖水平，檢查前后血壓、心率變化，圍檢查期的不良反應(yīng)，患者滿意度。主觀不良反應(yīng)和患者滿意度以問(wèn)卷調(diào)查的形式在患者術(shù)后1h獲得，在向患者說(shuō)明情況后由患者自主完成?；颊邼M意度和操作者滿意度1分為不滿意，2 分為一般，3 分為較滿意，4 分為滿意。

結(jié) 果

1.一般資料分析：根據(jù)研究方案的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共入組患者131例，其中常規(guī)觀察組53例，平均年齡69.0±6.3歲，男性30例；清流質(zhì)干預(yù)組78例，平均年齡68.0±4.7歲，男性46例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均來(lái)源于住院，合并高血壓和糖尿病的情況，詳見(jiàn)表1，分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。檢查前1日檢測(cè)的血壓、心率和空腹血糖等基礎(chǔ)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 患者一般資料匯總分析

2.兩組患者生理指標(biāo)變化情況：兩組患者均在檢查前0.5h檢測(cè)血壓、心率和血糖；術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄到達(dá)回盲部時(shí)的血壓和心率，檢測(cè)結(jié)束0.5h再次檢測(cè)血壓、心率和血糖，詳見(jiàn)表2。其中清流質(zhì)干預(yù)組的術(shù)前和術(shù)后血糖均高于觀察組，兩組的平均動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組的術(shù)前和術(shù)中心率均低于觀察組(P<0.05)。

表2 兩組患者生理指標(biāo)結(jié)果與比較

與觀察組比較，*P<0.05;Δ1mmHg=0.133kPa

3.糖尿病患者血糖變化的分層亞組分析：對(duì)兩組中的糖尿病患者進(jìn)行亞組分析,干預(yù)組術(shù)前0.5h和術(shù)后0.5h血糖均高于觀察組(P<0.05)，也高于檢查前1日血糖，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組糖尿病亞組患者血糖結(jié)果與比較

與觀察組比較，*P<0.05

4.結(jié)腸息肉EMR治療的患者安全性亞組分析:本研究對(duì)結(jié)腸息肉患者進(jìn)行亞組分析以了解清流質(zhì)飲食在EMR術(shù)中的安全性分析。觀察組24例，干預(yù)組45例患者進(jìn)行結(jié)腸息肉EMR術(shù)。(1)結(jié)腸息肉EMR治療的患者一般信息分析：結(jié)腸息肉EMR術(shù)治療的患者一般信息詳見(jiàn)表4，其年齡、性別、高血壓和糖尿病史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(2)兩組患者治療時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組為15.2±3.2min，觀察組為16.4±2.4min，術(shù)后兩組均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

表4 結(jié)腸息肉EMR術(shù)患者一般資料匯總分析

5.患者對(duì)檢查體驗(yàn)總體滿意度：兩組患者滿意度評(píng)分結(jié)果詳見(jiàn)表5。干預(yù)組患者滿意度評(píng)分顯著優(yōu)于觀察組(P<0.05)。

表5 兩組患者總體滿意度評(píng)分結(jié)果[n(%)]

與觀察組比較，*P<0.05

6.圍檢查期不良反應(yīng)分析：頭暈、口渴、血糖低于3.9mmol/L、平均動(dòng)脈壓下降、嗆咳、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況及處理措施詳見(jiàn)表6。其中干預(yù)組無(wú)低血糖、低血壓等并發(fā)癥發(fā)生，而觀察組2例發(fā)生低血糖，均為糖尿病患者。兩組患者均無(wú)嗆咳發(fā)生，提示術(shù)前2h清流質(zhì)并不增加無(wú)痛腸鏡誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及處理措施 [n(%)]

討 論

快速康復(fù)外科提倡采用多模式的圍術(shù)期恢復(fù)方案，減少患者各種應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到快速康復(fù)的目的，其中包括手術(shù)前后飲食管理、腸道準(zhǔn)備等改進(jìn)措施[3]。研究顯示，胃功能正常者進(jìn)食后6h排空固體食物，2h后排空液體，延遲禁食、禁水時(shí)間不會(huì)增加患者嘔吐、吸入性肺炎的發(fā)生[4]。有研究表明，麻醉前4～6h前飲碳水化合物液體400ml，能顯著改善患者術(shù)前饑餓、口渴和煩躁，明顯降低患者術(shù)后發(fā)生胰島素抵抗，使患者處于合成代謝狀態(tài)，可減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[5～10]。糖尿病患者還能避免因禁食引起的饑餓綜合征、脫水及電解質(zhì)紊亂[11,12]。而老年人也有其自身的身體特點(diǎn)，常同時(shí)患有多種疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年人平均同時(shí)患有4～6種疾病或更多，如老年人可同時(shí)患有高血壓、糖尿病等，在常規(guī)的禁食、腸道準(zhǔn)備過(guò)程中容易發(fā)生血壓血糖的波動(dòng)，從而影響檢查過(guò)程[13,14]。

清流食是指限制較嚴(yán)的流質(zhì)膳食，不含脹氣食品，比一般全流質(zhì)膳食更清淡[15,16]。服用清流質(zhì)膳食，可供給液體及少量能量和電解質(zhì)，可增加腸道血流、保護(hù)腸黏膜屏障、抑制腸道菌群移位;可避免禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的低血糖及電解質(zhì)紊亂，縮短住院時(shí)間[17,18]。

本研究基于快速康復(fù)理念指導(dǎo)下的飲食管理在外科手術(shù)中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)造性地在老年無(wú)痛腸鏡前進(jìn)食12.5%碳水化合物清流質(zhì)飲食，結(jié)果顯示血糖、血壓波動(dòng)小，減少了術(shù)后低血糖、低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生，但不增加誤吸等風(fēng)險(xiǎn)，提高了患者無(wú)痛腸鏡檢查和治療的舒適體驗(yàn)以及檢查安全性，具有很好的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)糖尿病患者分層顯示，12.5%碳水化合物400ml并不會(huì)明顯升高血糖，血糖波動(dòng)仍較小，提示該方案也同樣適用于糖尿病患者。

結(jié)腸息肉是腸鏡篩查最常見(jiàn)的疾病，結(jié)腸息肉特別是腺瘤性息肉，屬于癌前病變，一旦檢出均應(yīng)處理，原則上需經(jīng)內(nèi)鏡下切除。60歲以上者息肉檢出率約為34%。因此老年人結(jié)腸息肉更加好發(fā)。結(jié)腸息肉目前最常見(jiàn)的處理方法是內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR術(shù))[19,20]。EMR術(shù)雖然安全、微創(chuàng)、患者受益大，但相對(duì)于常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，其操作時(shí)間較長(zhǎng)。內(nèi)鏡下治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，符合目前快速康復(fù)的理念[21]。對(duì)行EMR術(shù)的患者進(jìn)行分組分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者操作時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但因存在樣本量偏少的不足，其優(yōu)勢(shì)無(wú)法明顯體現(xiàn)。

綜上所述，碳水化合物清流質(zhì)飲食在老年患者無(wú)痛腸鏡中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。