孫志強(qiáng)

在患者實(shí)施全身麻醉的手術(shù)并發(fā)癥之中,術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)是一種非常普遍的并發(fā)癥,有研究統(tǒng)計(jì)在各種類型的手術(shù)中PONV 總發(fā)生率接近30%左右,并且具有PONV 高發(fā)生率風(fēng)險(xiǎn)的患者正在增加。許多因素如性別、PONV 先前發(fā)病史、暈動病史、吸煙、阿片類藥物的應(yīng)用和手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長都可導(dǎo)致PONV 風(fēng)險(xiǎn)增加。許多研究表明手術(shù)后使用地塞米松可以降低PONV發(fā)生率,如腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)、子宮切除術(shù)和甲狀腺切除術(shù)。但地塞米松在先前的大多數(shù)研究中大多是以靜脈注射方式進(jìn)行。雖然地塞米松在降低PONV 發(fā)生率方面具有明顯的作用,但單一大劑量的注射可能會產(chǎn)生一系列長期或短期的副作用,例如導(dǎo)致圍手術(shù)期高血糖和感染的風(fēng)險(xiǎn)增加［1］。本項(xiàng)研究比較在婦科腹腔鏡手術(shù)后靜脈注射與腹腔腔注射地塞米松在降低PONV 發(fā)生率中的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月～2018年12月在濱州市陽信縣中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行婦科腹腔鏡擇期手術(shù)的86例女性患者作為研究對象,患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡18～45歲,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除孕婦或哺乳期婦女；凝血障礙患者；正在進(jìn)行抗凝治療患者；胃腸道疾病暈動病、糖尿病、神經(jīng)或神經(jīng)肌肉功能障礙患者；腎臟損傷或肝功能不全患者；體質(zhì)量指數(shù)>40 kg/m2的患者；服用止吐型藥物患者；在手術(shù)前24 h內(nèi)服用全身性類固醇藥物的患者。6例患者不符合納入標(biāo)準(zhǔn)被排除。將80例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為IV組和IP組,每組40例。IV組患者年齡26～35歲；體重70～80 kg；身高160～165 cm；Apfel風(fēng)險(xiǎn)評分1～3評分；麻醉持續(xù)時(shí)間60～65 min；手術(shù)持續(xù)時(shí)間30～40 min。IP組患者年齡23～30歲；體重70～80 kg；身高160～165 cm；Apfel風(fēng)險(xiǎn)評分1～4分；麻醉持續(xù)時(shí)間60～70 min；手術(shù)持續(xù)時(shí)間30～40 min。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 ()

表1 兩組患者一般資料比較 ()

注：與IV組比較,aP＞0.05；麻醉持續(xù)期間從舒芬太尼注入時(shí)間開始計(jì)算,至患者完全蘇醒為止；手術(shù)持續(xù)時(shí)間從臍帶切口套管針插入術(shù)開始計(jì)算至腹腔鏡手術(shù)的最后縫合為止

1.2 方法 兩組患者在午夜后保持禁食,在到達(dá)手術(shù)室前使用咪達(dá)唑侖2 mg進(jìn)行術(shù)前用藥；術(shù)前對患者的心率、血壓、脈搏、血氧飽和度、心電圖和呼氣末二氧化碳分壓進(jìn)行記錄,在手術(shù)中每隔15 min記錄1次。麻醉方法與程序?qū)λ谢颊叨紭?biāo)準(zhǔn)化。麻醉過程為先進(jìn)行舒芬太尼0.5～0.8 μg/kg 與異丙酚1～2 mg/kg 誘導(dǎo)麻醉,然后應(yīng)用0.6 mg/kg 羅庫溴銨保證氣管內(nèi)插管順利進(jìn)行。以1.5%～2.0%的七氟烷維持麻醉過程。根據(jù)潮氣量和呼吸頻率隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整,維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。如果心率或平均血壓增加20%左右則靜脈注射舒芬太尼0.1～0.3 μg/kg,手術(shù)期間對舒芬太尼總使用量進(jìn)行記錄。插入口胃管進(jìn)行胃部排空。二氧化碳進(jìn)行腹腔噴注進(jìn)行人工氣腹保持腹內(nèi)壓≤14mm Hg。IV 組患者手術(shù)末期靜脈注射8 mg/2 ml 劑量的地塞米松,腹腔鏡套管針取出前,腹膜腔內(nèi)注射2 ml 不含防腐劑的0.9%生理鹽水。IP 組手術(shù)末期靜脈注射2 ml 不含防腐劑的0.9%生理鹽水,腹腔鏡套管針取出前,腹膜腔內(nèi)注射8 mg/2 ml 劑量的地塞米松。在手術(shù)完成后,患者靜脈注射新斯的明2.5 mg與阿托品1 mg 進(jìn)行蘇醒,患者符合拔管標(biāo)準(zhǔn)撤出氣管插管。外科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)師與護(hù)理人員均未知組別與分配。所有患者被轉(zhuǎn)移到麻醉后護(hù)理室進(jìn)行術(shù)后護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者術(shù)后第1個(gè)24 h PONV發(fā)生情況、止吐情況、VAS評分、哌替啶消耗量及圍術(shù)期不良事件發(fā)生情況。①術(shù)后數(shù)據(jù)采集在手術(shù)后第1個(gè)24 h內(nèi)為每隔6 h進(jìn)行1次,每例患者被詢問惡心、干嘔和嘔吐的發(fā)生情況。②利用PONV標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行測評,評分0分表示無惡心,100分表示最嚴(yán)重惡心,發(fā)生嘔吐或干嘔現(xiàn)象。當(dāng)患者存在中等程度或嚴(yán)重惡心(評分>40分)或嘔吐現(xiàn)象時(shí),應(yīng)用昂丹司瓊40 mg進(jìn)行靜脈緩慢注射,記錄需要止吐藥情況、止吐藥總劑量。③采用VAS疼痛評分(無疼痛為0分,最疼為10分)評估術(shù)后疼痛,分別在患者進(jìn)入麻醉護(hù)理室后和術(shù)后第1、4、8、12、24小時(shí)后進(jìn)行測量。當(dāng)患者要求或VAS疼痛評分>3分時(shí),肌內(nèi)注射1 mg/kg哌替啶止痛,在手術(shù)后第1個(gè)24 h進(jìn)行哌替啶消耗量的記錄。④所有患者要求自述在手術(shù)后第1個(gè)24 h自己的身體情況及發(fā)生不良反應(yīng),例如眩暈、頭痛、頸部或肩部疼痛或暈厥；護(hù)理人員記錄手術(shù)后1周內(nèi)的遲發(fā)性并發(fā)癥,例如傷口感染或傷口愈合延遲等。將不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況以不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后第1個(gè)24 h PONV發(fā)生情況、止吐情況比較 術(shù)后第1個(gè)24 h,IV組患者惡心發(fā)生率高于IP組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組干嘔、嘔吐、需要止吐藥情況、止吐藥總劑量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后第1個(gè)24 h PONV發(fā)生情況、止吐情況比較［n(%),］

表2 兩組患者術(shù)后第1個(gè)24 h PONV發(fā)生情況、止吐情況比較［n(%),］

注：與IV組比較,aP＜0.05；“-”表示無數(shù)據(jù)

2.2 兩組患者圍手術(shù)期不良事件發(fā)生情況比較 IP組患者不良事件發(fā)生率為7.5%,低于IV組的27.5%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者眩暈、頭痛、勁肩痛、暈厥、傷口延遲愈合發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后第1個(gè)24 h VAS評分、哌替啶消耗量比較 術(shù)后第1個(gè)24 h,IP組患者VAS評分低于IV組,哌替啶消耗量少于IV組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表3 兩組患者圍手術(shù)期不良事件發(fā)生情況比較［n(%)］

表4 兩組患者術(shù)后第1個(gè)24 hVAS評分、哌替啶消耗量比較()

表4 兩組患者術(shù)后第1個(gè)24 hVAS評分、哌替啶消耗量比較()

注：與IV組比較,aP＞0.05

3 討論

本研究表明,與靜脈注射地塞米松比較,腹膜腔內(nèi)注射地塞米松可以顯著降低術(shù)后惡心的發(fā)生率。在術(shù)后惡心的預(yù)防性用藥中,地塞米松的作用機(jī)制還未完全闡明。地塞米松可能是通過對糖皮質(zhì)激素受體作用而發(fā)揮它的預(yù)防作用。生理學(xué)研究表明機(jī)體中存在許多種這樣類型的受體細(xì)胞,某些糖皮質(zhì)激素受體與嘔吐的生理傳導(dǎo)通路相關(guān)。對于地塞米松在預(yù)防手術(shù)后惡心方面,其他有可能的解釋包括對前列腺素合成中樞的抑制；降低中樞血清素活性；改變血腦屏障的對于血漿蛋白的滲透性等。雖然PONV 的產(chǎn)生原因是由多種因素形成,但PONV 主要是受嘔吐中心控制。在腦髓質(zhì)部位的催吐化學(xué)感受區(qū)含有許多種不同的受體,如5 羥色胺3 型血清素、神經(jīng)激肽和多巴胺受體。PONV 在腹腔鏡手術(shù)后為一項(xiàng)比較常見的并發(fā)癥,可影響外科手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)［2,3］。如果對PONV 不加以治療能夠增加某些術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),如胃反流、出血、傷口裂開、脫水和電解質(zhì)紊亂。此外PONV 持續(xù)時(shí)間延長可顯著增加患者整體醫(yī)療費(fèi)用。因此預(yù)防PONV 發(fā)生是非常必需的,尤其對高風(fēng)險(xiǎn)患者如女性患者、手術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物的患者和具有PONV 史的患者。

地塞米松單獨(dú)應(yīng)用或與其他止吐藥聯(lián)合應(yīng)用在降低PONV 方面效果比較明確,是一項(xiàng)可應(yīng)用的有效的類固醇藥物。與其他止吐藥相比較,地塞米松可做為一種性價(jià)比較高的藥物,其作用持續(xù)時(shí)間長,地塞米松半衰期達(dá)36～72 h,價(jià)格比較便宜、效果好。并且它能夠通過調(diào)節(jié)抗炎癥介質(zhì)減輕手術(shù)后疼痛［4］。類固醇藥物主要缺點(diǎn)為即便是單一劑量使用,也有可能發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此在當(dāng)前的研究中需要尋找不同的給藥途徑。

本項(xiàng)研究表明,相比較于靜脈注射地塞米松,在婦科學(xué)腹腔鏡手術(shù)末期腹膜腔內(nèi)注射8 mg 地塞米松后術(shù)后第1 個(gè)24 h 可顯著降低手術(shù)后惡心發(fā)生率。研究表明,患者手術(shù)后惡心發(fā)生率的不同與地塞米松的給藥方式不同具有相關(guān)性［5-7］。在本次研究中,兩組患者的手術(shù)類型、麻醉方案、藥物使用時(shí)間、使用的劑量都相似,因此本研究結(jié)果表明,腹膜腔內(nèi)注射地塞米松在減少手術(shù)后惡心方面是一種有效的給藥方法。腹膜腔內(nèi)注射地塞米松先前在一項(xiàng)研究中被報(bào)道過,報(bào)道結(jié)果為腹膜腔內(nèi)注射16 mg 地塞米松與婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛顯著緩解具有相關(guān)性。此外在研究參與者中還沒有并發(fā)癥如傷口感染、傷口愈合時(shí)間延遲被報(bào)道［8］。相似的是,在本研究中沒有傷口感染被發(fā)現(xiàn),腹膜腔內(nèi)注射地塞米松發(fā)生的不良反應(yīng)都比較輕微,多數(shù)與全身麻醉后的蘇醒或復(fù)蘇相關(guān)。

本次研究也有局限性,首先研究的樣本量比較小,可能限制了結(jié)果的推廣。另外在1 周后,隨訪患者的失訪也可能影響結(jié)果,且本次研究沒有評估地塞米松長期不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述,在婦科腹腔鏡手術(shù)后給予腹膜腔內(nèi)注射8 mg地塞米松可以減少PONV 發(fā)生情況,但還需要進(jìn)一步研究來分析地塞米松應(yīng)用的最佳時(shí)機(jī)和最佳劑量。