周帥, 張劍權(quán), 劉淇

肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的一種常見類型，多合并肝外膽管結(jié)石及膽管梗阻，且極易誘發(fā)局部感染及繼發(fā)膽管狹窄，導(dǎo)致結(jié)石難以自行排出，病情遷延難愈[1]。此外，該病可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，故也是致使良性膽道疾病患者病死的重要原因[2-3]。復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石是指兩側(cè)肝葉均有結(jié)石，且分布范圍不低于兩個(gè)肝段，故患者預(yù)后更差，治療更為困難[4]。目前，手術(shù)是臨床治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段，并以切除病灶、解除膽管狹窄、保證通暢引流為主要目標(biāo)，肝切除術(shù)因可同時(shí)清除結(jié)石并解除膽管狹窄，成為目前治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要術(shù)式，但關(guān)于手術(shù)切除范圍尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5-7]。以往臨床多采用非規(guī)則性肝切除術(shù)，但由于肝內(nèi)膽管結(jié)石病變復(fù)雜，該術(shù)式難以有效清除病變組織，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥多發(fā)，且結(jié)石復(fù)發(fā)率高，不利于患者預(yù)后及生活質(zhì)量改善。規(guī)則性肝切除術(shù)與肝臟生理解剖結(jié)構(gòu)符合，可有效切除病變組織，且能夠盡可能避免正常肝組織損傷，故術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，且不易復(fù)發(fā)，在復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中取得一定療效[8-9]。本研究選取我院復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者97例，分組探討肝葉切除術(shù)或規(guī)則性肝段切除術(shù)在復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石中應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月至2016年7月我院97例復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，根據(jù)不同術(shù)式分為觀察組與對(duì)照組。觀察組49例，男29例，女20例，年齡24～68歲，平均(48.21±14.03)歲；病程2～6年，平均(3.87±1.02)年。對(duì)照組48例，男30例，女18例，年齡23～69歲，平均(49.35±15.67)歲；病程2～7年，平均(4.01±1.11)年。2組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行研究。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①患者符合《外科學(xué)》中肝內(nèi)膽管結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②無(wú)手術(shù)禁忌癥；③知曉本研究并自愿簽署知情同意書；④研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴明顯門脈高壓胃底食管曲張；②合并嚴(yán)重出血傾向，經(jīng)治療無(wú)法有效糾正；③伴明顯腹水或黃疸；④合并心、肺等重要臟器功能不全難以耐受手術(shù)；⑤依從性差不愿配合隨訪。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組 行非規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)：①行氣管插管全麻，取仰臥位，在肋緣下兩橫指位置作一反“L”型切口或斜形切口；②逐層切開皮膚及皮下組織，充分暴露肝臟，常規(guī)放置阻斷帶；③沿病灶外緣(約距1.5 cm位置)切除病變肝臟，結(jié)扎所遇血管及肝臟膽管，創(chuàng)面電凝止血；④肝斷面下放置引流管，縫合創(chuàng)口，術(shù)后給予常規(guī)抗感染處理。

1.4.2 觀察組 行規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)：①行氣管插管全麻，取仰臥位，根據(jù)手術(shù)范圍作右側(cè)經(jīng)腹直肌切口或右側(cè)肋緣下切口；②明確手術(shù)切除范圍，肝十二指腸韌帶留置阻斷帶；③膽管結(jié)石處于Ⅱ～Ⅲ段接受左肝外葉切除術(shù)，位于Ⅳ段合并Ⅱ、Ⅲ段萎縮或位于Ⅱ～Ⅳ段接受左半肝切除術(shù)，合并Ⅰ段結(jié)石者接受尾狀葉切除術(shù)，位于右半肝接受結(jié)石所在肝段切除術(shù)；④按照切除部位游離肝臟韌帶，以肝葉或標(biāo)準(zhǔn)肝段對(duì)肝臟表面予以標(biāo)記，經(jīng)電刀沿標(biāo)記線分離、電凝(遇管道則分離管道后離斷結(jié)扎)；⑤創(chuàng)面實(shí)施電凝止血，對(duì)肝段創(chuàng)面閉合困難者，禁止強(qiáng)行牽拉縫合；⑥多肝段膽管結(jié)石且結(jié)石位于中心區(qū)域者，應(yīng)確認(rèn)肝門部是否存在膽管狹窄，并以肝門部膽管整形術(shù)解除狹窄，同時(shí)在切除病變組織后，給予整形膽管與空腸吻合術(shù)；⑦存在膽總管結(jié)石者，將膽總管切開取出結(jié)石，使用膽管鏡對(duì)病變肝段所在肝管狹窄部位進(jìn)行探查，對(duì)肝段內(nèi)僅有單個(gè)結(jié)石者，取出結(jié)石后可保留肝段；⑧術(shù)畢徹底止血，常規(guī)放置引流管，縫合創(chuàng)口，術(shù)后給予常規(guī)抗感染處理，密切觀察引流液性質(zhì)及引流量。術(shù)中操作如圖1～4所示。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況 記錄并對(duì)比2組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、結(jié)石完全清除率及住院時(shí)間。術(shù)后行膽道鏡或膽道造影檢查，未見結(jié)石則為結(jié)石完全清除。

1.5.2 并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、膽漏、胸腔積液、膽道出血。

1.5.3 復(fù)發(fā)率 術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計(jì)并對(duì)比2組術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.5.4 生活質(zhì)量 以簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表(The short-form 36 item health survey questionnaire，SF-36)從生理功能、社會(huì)功能、軀體疼痛、情感職能對(duì)2組手術(shù)前及術(shù)后1年生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，分值越高越好[11]。

圖1 左肝外葉切除 圖2 肝葉切除 圖3 預(yù)留置肝門部阻斷帶 圖4 解剖肝門部

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

2組手術(shù)時(shí)間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；觀察組術(shù)中出血量較對(duì)照組少，住院時(shí)間較對(duì)照組短，結(jié)石完全清除率(89.80%)較對(duì)照組(70.83%)高(P<0.05)，見表1。

2.2 并發(fā)癥對(duì)比

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(6.12%)較對(duì)照組(20.83%)低(P<0.05)，見表2。

2.3 復(fù)發(fā)率對(duì)比

表1 2組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.4 生活質(zhì)量對(duì)比

手術(shù)前2組SF-36評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P>0.05);術(shù)后1年2組SF-36評(píng)分較手術(shù)前均有提高(P<0.05)，觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組手術(shù)前及術(shù)后1年SF-36評(píng)分比較分)

注：與本組治療前比較，aP<0.05

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床常見結(jié)石類型，具有較高發(fā)病率，其發(fā)生可能與膽道細(xì)菌感染、膽汁滯留及寄生蟲感染等多種因素相關(guān)。目前，肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床治療方針為盡量將結(jié)石取凈，消除膽道狹窄及梗阻、肝內(nèi)感染性病灶，建立并恢復(fù)通暢的膽汁引流，故手術(shù)是治療該病的最主要手段[12-14]。但肝內(nèi)膽管結(jié)石具有較高復(fù)發(fā)率，進(jìn)而導(dǎo)致病情反復(fù)，不利于患者預(yù)后及生活質(zhì)量改善。

肝膽管結(jié)石病理改變復(fù)雜多變，是臨床治療的難題之一，尤其是復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石，故對(duì)復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石多需聯(lián)合多種術(shù)式方可達(dá)到治療目的。理想術(shù)式以最大限度清除結(jié)石及感染病灶、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并盡可能避免復(fù)發(fā)為目的，肝切除術(shù)可一次性解決結(jié)石及肝內(nèi)感染病灶、膽管狹窄等多個(gè)問(wèn)題，成為治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要術(shù)式[15-16]。肝切除部位及范圍應(yīng)以結(jié)石分布情況、大小等為根據(jù)，以獲得良好的手術(shù)效果，但目前臨床關(guān)于肝切除范圍尚無(wú)確切定位。以往，由于技術(shù)限制，臨床多采用非規(guī)則性肝切除術(shù)治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，病變膽管樹呈區(qū)域性分布是肝膽管結(jié)石的主要病理改變，導(dǎo)致結(jié)石呈區(qū)域性或階段性分布，受累肝臟則以相應(yīng)肝段或肝葉為單位，上述特點(diǎn)決定肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)治療中，肝切除應(yīng)以肝段或肝葉為單位進(jìn)行規(guī)則性切除術(shù)，以將病變膽管樹及其所引流的肝區(qū)完整切除[17-18]。本研究中，觀察組術(shù)中出血量、結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)根據(jù)肝臟解剖學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)，可在有效切除病變的基礎(chǔ)上避免正常肝臟體積損失，故手術(shù)效果顯著，術(shù)后并發(fā)癥少，利于早期康復(fù)。降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率，減少二次甚至多次手術(shù)對(duì)患者造成的傷害是臨床治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要目標(biāo)之一[19]。本研究中，術(shù)后1年觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)率較對(duì)照組低(P<0.05)，提示規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)有利于降低復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率。臨床研究發(fā)現(xiàn)，肝切除范圍若小于結(jié)石分布范圍，則易造成病變膽管及肝組織遺漏，進(jìn)而使術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，但若過(guò)度增大肝切除范圍，又難以保證肝臟代償功能[20]。規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)，以肝段及肝葉為單位予以切除，在保證完整切除病變膽管及引流區(qū)的同時(shí)，又能夠盡可能減少切除范圍，有利于降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率[21]。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后隨訪1年，觀察組SF-36評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，提示規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石更利于患者術(shù)后生活質(zhì)量改善。復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石可并發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅對(duì)患者身心健康造成威脅，亦會(huì)導(dǎo)致其生存質(zhì)量明顯下降。手術(shù)可有效清除結(jié)石，解除膽管狹窄，但傳統(tǒng)術(shù)式仍存在較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者行二次手術(shù)取石，增加其身心負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)壓力，不利于術(shù)后生活質(zhì)量改善。規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石，療效顯著，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，且復(fù)發(fā)率極低，進(jìn)而有利于改善患者生活質(zhì)量[22]。

為提高手術(shù)質(zhì)量、進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)，臨床應(yīng)嚴(yán)格遵循規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥，并掌握好以下操作技巧及注意事項(xiàng)：①術(shù)前完善影像學(xué)相關(guān)檢查，明確病變范圍及手術(shù)切除部位，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；②手術(shù)過(guò)程中，肝實(shí)質(zhì)緊貼肝葉分界標(biāo)志進(jìn)行離斷，故在肝切除前應(yīng)有效控制肝臟血流；③在阻斷肝蒂以減少入肝血流的同時(shí)，對(duì)肝上下腔靜脈予以阻斷，有利于減少創(chuàng)面出血，對(duì)保持術(shù)野清晰具有重要作用；④對(duì)于右肝內(nèi)膽管結(jié)石(位置深、變異多)，在保證肝代償功能較好的情況下，應(yīng)盡可能切除包括狹窄膽管及結(jié)石在內(nèi)的完整病灶；⑤必要時(shí)阻斷肝靜脈并對(duì)受損靜脈予以修補(bǔ)。

綜上，規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石，療效顯著，結(jié)石清除率高，術(shù)后并發(fā)癥少，有利于縮短住院時(shí)間，且近中期復(fù)發(fā)率低，對(duì)改善患者生活質(zhì)量具有積極意義。但本研究存在選取樣本量小、未對(duì)病例進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪觀察等不足，故臨床仍需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行深入探討。