周平安,宋圓圓,石秀英,刁杰,張小斌,閆娟

直腸癌起病隱匿，就診時(shí)多進(jìn)入中晚期，復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)大。據(jù)報(bào)道，國(guó)內(nèi)直腸癌患者的5年生存率不足60%[1]，如何實(shí)現(xiàn)直腸癌的早期診斷成為當(dāng)前熱點(diǎn)。以往，超聲檢查直腸癌主要采取灰階模式，但經(jīng)腹超聲受腸道蠕動(dòng)、腸內(nèi)容物等因素影響，診斷價(jià)值受限[2]。研究顯示，直腸癌腫瘤浸潤(rùn)深度是決定直腸癌術(shù)前分期的主要因素，如腫瘤突破固有肌層，通常為T(mén)3分期以上，建議先予新輔助放化療后再行根治性手術(shù)[3]。故直腸癌T2及T3分期的鑒別是當(dāng)前重點(diǎn)與難點(diǎn)，判斷直腸癌術(shù)前分期意義重大，將直接影響治療方案的選擇。超聲雙重造影技術(shù)借助微泡造影劑對(duì)病灶進(jìn)行顯像，以往多用于胃部腫瘤診斷[3]，在直腸癌腫瘤浸潤(rùn)深度及術(shù)前分期中的應(yīng)用研究仍較為缺乏。本研究對(duì)87例直腸癌患者進(jìn)行超聲檢查，探討超聲雙重造影對(duì)判斷直腸癌術(shù)前T分期中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集延安大學(xué)附屬醫(yī)院2015年1月至2019年3月87例直腸癌患者的臨床資料，其中男46例、女41例；年齡32～79歲，平均(61.95±6.79)歲。研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理確診；②術(shù)前1周左右行超聲雙重造影檢查；③簽署知情同意書(shū)。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)腸高度擴(kuò)張或伴梗阻、腹膜炎及可疑腸穿孔者；②入組前6個(gè)月內(nèi)有炎癥性腸病史或腸道手術(shù)史者；③有增生性腸病史者；④伴肝、腎、肺功能障礙者；⑤心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者；⑥對(duì)造影劑過(guò)敏者；⑦圖像質(zhì)量無(wú)法滿足診斷要求者；⑧檢查前有過(guò)放化療等治療史者。

1.3 方法

所有患者均行常規(guī)經(jīng)腹超聲檢查與經(jīng)直腸雙重超聲造影。所用設(shè)備為彩色多普勒超聲診斷儀(日立Vision Preirus)，探頭頻率7.5 MHz。

1.3.1 常規(guī)經(jīng)腹超聲檢查 檢查前約2 h清潔灌腸，囑患者憋尿。檢查時(shí)取仰臥位，對(duì)直腸進(jìn)行掃查，觀察并記錄病灶位置、血流信號(hào)強(qiáng)度、邊界等情況，按半定量法對(duì)病灶血流分級(jí)，常規(guī)探查腹盆腔遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

1.3.2 超聲雙重造影 檢查時(shí)取左側(cè)屈膝位，行直腸灌注造影：經(jīng)肛管向直腸腔內(nèi)緩慢灌注助顯劑(湖州東亞公司，加入450 mL沸水?dāng)嚢铻楹隣?，冷卻至室溫備用)，腫瘤位于中下段者灌注50～120 mL，腫瘤位于上段者灌注120～150 mL。于探頭表面涂少許耦合劑并套無(wú)菌橡膠套，緩慢推進(jìn)肛門(mén)內(nèi)，對(duì)腸腔充盈、狹窄、腫瘤位置情況進(jìn)行觀察，探頭頂端處在腫瘤下緣，于肛緣處在探頭上做標(biāo)志，記錄腫瘤距肛緣距離。多角度觀察病灶，測(cè)量范圍、腸壁厚度等信息，記錄形態(tài)、回聲、血流信號(hào)、腸壁浸潤(rùn)深度、腸周腫大淋巴結(jié)及與周圍組織關(guān)系。明確最佳顯示切面后切換造影模式，進(jìn)行雙幅顯示。經(jīng)肘靜脈團(tuán)注SonoVue造影劑(意大利Bracco公司，注入0.9%生理鹽水5 mL混勻待用)2.5～3.0 mL，動(dòng)態(tài)觀察感興趣區(qū)域3 min，存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像。結(jié)合二維圖像與造影劑微循環(huán)灌注分析病灶范圍、浸潤(rùn)深度、與周圍組織關(guān)系，判斷T分期。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 病理結(jié)果判定 以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，參照國(guó)際抗癌聯(lián)盟TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[4]，根據(jù)腫瘤侵犯程度劃分分期。①T1期：侵及黏膜下層；②T2期：侵及固有肌層；③T3期：穿透固有肌層侵及漿膜層；④T4期：侵及其他臟器。

1.4.2 直腸癌浸潤(rùn)深度的超聲分期 參照Beynon等[5]的分期標(biāo)準(zhǔn)：①T1期：腫瘤局限于黏膜、黏膜下層內(nèi)，第2層高回聲帶完整，造影時(shí)病灶高增強(qiáng)、固有肌層低或無(wú)增強(qiáng)；②T2期：腫瘤浸潤(rùn)固有肌層，病灶局部第2層高回聲帶破壞、肌層低回聲增厚，第3層高回聲帶完整，造影時(shí)病灶及固有肌層局部或全部早期高增強(qiáng)，晚期低增強(qiáng)；③T3期：腫瘤累及全層并浸潤(rùn)腸周圍纖維脂肪組織，病灶局部第3層高回聲帶破壞，可見(jiàn)低回聲不規(guī)則鋸齒狀突起，造影時(shí)病灶及直腸壁全層早期高增強(qiáng)，晚期低或無(wú)增強(qiáng)，累及腸周組織；④T4期：腫瘤侵蝕鄰近器官或組織，周圍臟器邊緣高回聲帶消失，與腫瘤低回聲帶無(wú)分界，造影時(shí)病灶高增強(qiáng)且延續(xù)至周邊臟器。

1.4.3 血流分級(jí) 參考Adler血流半定量分級(jí)法[6]：0級(jí)，腫瘤內(nèi)部及周邊未見(jiàn)血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)，周邊有點(diǎn)或線狀血流信號(hào)或結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)2個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)，腫瘤內(nèi)有3～4個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)或1～2條穿支血管；Ⅲ級(jí)，腫瘤內(nèi)超過(guò)3條血管或血管互交織成網(wǎng)狀。0～Ⅰ級(jí)為血流信號(hào)不豐富，作為良性病變的判斷依據(jù)，Ⅱ～Ⅲ級(jí)為血流信號(hào)豐富，可作為惡性病變判斷依據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果

共納入87例患者，累及腸壁病灶上下徑2.2～5.7 cm，平均(3.80±1.02)cm；厚度 0.7～2.2 cm，平均(1.41±0.42)cm。均為腺癌，分化程度：高分化16例、中分化45例、低分化腺癌26；T分期：T1期13例、T2期20例、T3期37例、T4期17例。

2.2 超聲表現(xiàn)

2.2.1 常規(guī)經(jīng)腹超聲 87例患者中，70例表現(xiàn)為直腸區(qū)向腔內(nèi)突起的“假腎征”，位置固定，邊界模糊，其余17例表現(xiàn)為腸壁局限性增厚。其中25例可見(jiàn)局部腸壁層次紊亂，51例可見(jiàn)腸腔狹窄變形，3例表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，3例表現(xiàn)為靶環(huán)征，5例發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移灶。

2.2.2 超聲雙重造影 所有患者均可見(jiàn)腸壁不規(guī)則低回聲增厚突起，部分伴腸腔狹窄，腸壁僵硬。43例增厚的腸壁可見(jiàn)凹狀潰瘍(見(jiàn)圖1)，48例直腸周圍可見(jiàn)低回聲或不均質(zhì)的圓形或橢圓形淋巴結(jié)影(見(jiàn)圖2)。腫瘤與周圍組織粘連、分界模糊。受侵腸壁層次紊亂，受侵腸周脂肪層可見(jiàn)毛刺樣或鋸齒樣突起。85例的病灶增強(qiáng)時(shí)間早于周圍正常腸壁，2例與周邊同步增強(qiáng)。增強(qiáng)初期可見(jiàn)樹(shù)枝狀粗大血管影，動(dòng)脈相病灶為不均勻高增強(qiáng)，靜脈相迅速消退為低或無(wú)增強(qiáng)。

圖1 超聲灌注造影下潰瘍性直腸癌表現(xiàn)

圖2 超聲灌注造影下浸潤(rùn)性直腸癌表現(xiàn)

2.3 直腸癌血流診斷情況比較

常規(guī)經(jīng)腹超聲與超聲雙重造影直腸癌血流豐富情況，經(jīng)McNemar檢驗(yàn)，兩種檢查方法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，見(jiàn)表1。

表1 直腸癌血流診斷情況比較

2.4 不同方法的直腸癌T分期結(jié)果

經(jīng)一致性檢驗(yàn)，常規(guī)經(jīng)腹超聲與病理結(jié)果一致性一般(kappa=0.647，P=0.000)，超聲雙重造影與病理結(jié)果一致性滿意(kappa=0.899，P=0.000)，見(jiàn)表2。常規(guī)經(jīng)腹超聲診斷直腸癌T分期的準(zhǔn)確率75.86%，超聲雙重造影診斷直腸癌T分期的準(zhǔn)確率93.10%，經(jīng)McNemar檢驗(yàn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)，見(jiàn)表3。

3 討論

目前認(rèn)為，早期直腸癌通?？刹扇「吻谐g(shù)或內(nèi)鏡下切除，術(shù)式選擇取決于腫瘤定位；T3、T4的進(jìn)展期直腸癌則需通過(guò)術(shù)前新輔助放化療實(shí)現(xiàn)腫瘤分期的下降，從而降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[7]，故術(shù)前明確直腸癌分期對(duì)于治療方案的制訂極為重要。

表2 兩種方法診斷準(zhǔn)確性比較 [n(%)]

表3 兩種檢查方法準(zhǔn)確率比較

直腸腔內(nèi)超聲用于直腸癌T分期的臨床研究已有較多報(bào)道，以往曾采用水灌腸，可減輕腸道氣體與殘?jiān)鼘?duì)超聲波的干擾，但會(huì)對(duì)腫瘤造成一定壓迫，干擾病灶觀察，且水排空速度相對(duì)較快，不利于病灶局部觀察，同時(shí)后方增強(qiáng)效應(yīng)明顯，不利于后壁及深部腫瘤的評(píng)估[8]。胃窗超聲造影劑是回聲型造影劑，顯示均勻的中等水平回聲，與胃腸道低回聲病變形成相對(duì)較明顯的反差，且偽像少，排空慢，應(yīng)用價(jià)值受到臨床認(rèn)可[9]。

本研究對(duì)87例直腸癌患者進(jìn)行超聲檢查，結(jié)果顯示，常規(guī)經(jīng)腹超聲的影像學(xué)表現(xiàn)以向腔內(nèi)突起的“假腎征”、腸壁局限性增厚等為主[10]；超聲雙重造影中的腸壁不規(guī)則低回聲增厚突起表現(xiàn)的特異性則較高，檢查與病理結(jié)果一致性滿意，所有患者均可見(jiàn)上述征象，且多數(shù)患者伴凹狀潰瘍、不均質(zhì)淋巴結(jié)影等，病灶增強(qiáng)時(shí)間多早于周圍正常腸壁。結(jié)果顯示，常規(guī)經(jīng)腹超聲診斷直腸癌T分期的準(zhǔn)確率75.86%(66/87)，出現(xiàn)8例診斷過(guò)度與11例診斷不足，超聲雙重造影診斷直腸癌T分期的準(zhǔn)確率93.10%(81/87)，顯著高于常規(guī)經(jīng)腹超聲，僅出現(xiàn)2例診斷過(guò)度與4例診斷不足，診斷價(jià)值明顯更高。筆者認(rèn)為，超聲雙重造影診斷直腸癌T分期可獲得相對(duì)更高的準(zhǔn)確率與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①回聲型助顯劑有利于克服腸道內(nèi)糞渣、氣體的影響，形成良好聲窗，將觀察范圍擴(kuò)大至距肛緣約15 cm，可提高周圍鄰近器官聲像清晰度。②腔內(nèi)超聲探頭可深入腸腔內(nèi)直接接觸腫瘤，有利于準(zhǔn)確評(píng)估腸壁浸潤(rùn)深度。③直腸癌屬富血供腫瘤，腫瘤內(nèi)新生血管生成是其增殖、浸潤(rùn)的關(guān)鍵。而直接腸腔內(nèi)觀察與造影劑應(yīng)用有利于客觀評(píng)價(jià)腫瘤血供及微循環(huán)情況。研究發(fā)現(xiàn)，正常直腸壁在超聲雙重造影下可見(jiàn)3層結(jié)構(gòu)，其中腫瘤與正常組織微循環(huán)灌注模式的差異是該其進(jìn)行準(zhǔn)確T分期的基礎(chǔ)[11]。本研究結(jié)合研究體會(huì)也認(rèn)為，腫瘤造影增強(qiáng)模式、增強(qiáng)時(shí)相、微血管分布等為侵襲范圍的判定提供了更多信息，與常規(guī)經(jīng)腹超聲相比更具優(yōu)勢(shì)，這是超聲雙重造影診斷T分期準(zhǔn)確率更高的原因之一。有專家認(rèn)為，難以準(zhǔn)確判斷腹膜返折這一解剖結(jié)構(gòu)是造成T3與T4分期診斷錯(cuò)誤的主要原因[12]。另外，也有研究認(rèn)為，部分新生血管存在炎癥反應(yīng)導(dǎo)致病灶范圍擴(kuò)大、腸壁增厚與腸壁結(jié)構(gòu)紊亂，使聲像圖與腫瘤浸潤(rùn)難以區(qū)分是造成超聲雙重造影過(guò)度分期的主要原因[13-16]。而分期不足則多由超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足造成。值得注意的是，超聲雙重造影檢查結(jié)果具有一定的主觀性，對(duì)超聲醫(yī)師解剖學(xué)知識(shí)、閱片經(jīng)驗(yàn)有較高要求，應(yīng)引起重視。另外，超聲雙重造影的腔內(nèi)探頭掃查范圍盲區(qū)較多，尤其無(wú)法觀察遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而將其與經(jīng)腹超聲聯(lián)合，可獲得更全面的診斷信息，從而提供更準(zhǔn)確的術(shù)前診斷信息，其對(duì)治療等相關(guān)措施的指導(dǎo)作用更好[17-19]。黃偉欽[20]的研究表明，超聲雙重造影用于直腸癌術(shù)前分期的價(jià)值高于常規(guī)經(jīng)腹超聲，與本研究結(jié)論一致。

綜上，超聲雙重造影判斷直腸癌術(shù)前T分期的有效診斷方法，不受胃腸道氣體干擾，可重復(fù)性高，可為直腸癌患者的臨床治療提供有用信息。