孫建明,高元平,郝衛(wèi)剛,王軼佳

胃腸道息肉指胃腸道內(nèi)局部黏膜出現(xiàn)增生而逐步發(fā)展的隆起樣病變[1]。胃腸道息肉在發(fā)病初期無明顯的臨床癥狀，而在病情嚴重時，患者易表現(xiàn)為便血、腹痛、貧血及息肉脫出等癥狀。以往臨床治療胃腸道息肉多采取內(nèi)鏡下電凝切除術(shù)，雖該術(shù)式可有效切除胃腸息肉，且操作較簡便，但切除深度卻極難掌握，僅在治療帶蒂型息肉及隆起性息肉中可取得較顯著的療效，而切除扁平型息肉時若未熟練掌握其切除深度，極易使病變部位切除不徹底或引發(fā)消化道穿孔等并發(fā)癥。近年來，隨著微創(chuàng)診療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)是當(dāng)前一種新型的內(nèi)鏡下治療手段，該術(shù)式將電凝切除與黏膜下注射的優(yōu)勢相結(jié)合，具有安全可靠、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，因而在臨床切除胃腸道息肉術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。而在切除扁平型息肉中療效更為確切[2]。故本次研究對兩院收治的胃腸道息肉患者采取EMR治療，取得了滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2016年12月兩院收治的胃腸道息肉樣病變患者315例，按照隨機數(shù)字表法將其分為EMR組(160例)與對照組(155例)。EMR組中，男81例，女79例，年齡34～79歲，平均(54.5±7.4)歲；息肉位置：胃息肉69例(72枚)，包括幽門12枚，胃竇23枚，胃底16枚，胃體21枚；結(jié)腸息肉86例(99枚)，包括直腸15枚，升結(jié)腸6枚，降結(jié)腸46枚，橫結(jié)腸7枚，乙狀結(jié)腸25枚。對照組中，男79例，女76例，年齡35～76歲，平均(53.6±7.6)歲；息肉位置：胃息肉67例(75枚)，包括幽門13枚，胃竇25枚，胃底18枚，胃體19枚；結(jié)腸息肉88例(92枚)，包括直腸14枚，升結(jié)腸5枚，降結(jié)腸44枚，橫結(jié)腸5枚，乙狀結(jié)腸24枚。兩組性別、年齡、息肉位置等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析均無顯著差異(P>0.05)，具有分組研究價值。

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準 ①經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為胃腸道息肉樣病變者；②息肉直徑均>5 mm；③無相關(guān)手術(shù)禁忌癥；④本次研究經(jīng)兩院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，患者知情且簽署同意書。

1.2.2 排除標準 ①有表達障礙，意識不清者；②合并有腎、心、肝功能不全者；③屬過敏體質(zhì)或?qū)Ρ敬窝芯克杷幬镞^敏者；④治療依從性差者。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準備 所有患者均在術(shù)前接受常規(guī)胃腸鏡檢查，并對其血型、心電圖、凝血動能、血常規(guī)及傳染四項等進行全面的檢查。

1.3.2 對照組 本組患者給予常規(guī)內(nèi)鏡下電凝切除術(shù)治療，即采用內(nèi)鏡確定體內(nèi)息肉位置，切除前息肉見圖1A，并在距離息肉2 mm位置采用高頻電刀將息肉進行切除，切除時盡可能切至黏膜下層，息肉被完全切除后，對患者創(chuàng)面進行止血處理。

1.3.3 EMR組 本組患者給予EMR治療，即采用胃腸鏡確定息肉位置并選擇肛側(cè)邊緣或病變口側(cè)作為注射點，進行注射時以針尖入至黏膜下層為宜，同時在患者息肉底部的黏膜下層注射0.9%氯化鈉注射液，根據(jù)病灶大小決定注射量，黏膜下注射(圖1B)；黏膜下注射后黏膜下層分離并明顯抬舉，息肉基底部降起(圖1C)，待病灶充分隆起后便可拔除注射器；隨后將圈套器插入，將息肉完全套住后收緊并通電，隨后采用混合電流將息肉切除，息肉切除后創(chuàng)面較大，根據(jù)創(chuàng)面情況采用鈦夾以預(yù)防出血(圖1D、圖1E)[3]。若息肉較大，應(yīng)分次切除。切除后若發(fā)現(xiàn)患者創(chuàng)面滲出少量血跡可對其噴灑0.8%去甲腎上腺素，若創(chuàng)面較深或出血較多者可使用肽夾夾閉，切除的息肉均進行病理檢查，術(shù)畢抽出胃腸內(nèi)氣體，并密切觀察患者有無腹脹、腹痛及便血等情況[4]。

1.4 觀察指標

①觀察兩組患者息肉切除情況；②采用酵母花環(huán)法檢測兩組患者術(shù)后紅細胞免疫功能，包括C3bRR(C3b受體花環(huán)率)、ICRRR(免疫復(fù)合物花環(huán)率)、外周血紅細胞膜表面CD58、CD59及LFA-3(淋巴細胞功能相關(guān)抗原3)；③采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者術(shù)后炎性因子水平，包括IL-1β(白細胞介素1β)、IL-6(白細胞介素-6)、IL-8(白細胞介素-8)、IL-12(白細胞介素-12)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組息肉切除情況

2.2 兩組術(shù)后外周血紅細胞免疫功能比較

術(shù)后，EMR組外財血中C3bRR、ICRRR及外周血紅細胞膜表面CD58、CD59及LFA-3水平均明顯高于對照組(P<0.001)，見表1。

圖1內(nèi)鏡下黏膜切除胃腸道息肉 A：息肉切除前，內(nèi)鏡下確認息肉位置；B：黏膜下注射0.9%氯化鈉注射液；C：黏膜下注射后黏膜下層分離并明顯抬舉，息肉基底部降起；D：息肉切除后創(chuàng)面較大；E：息肉切除后根據(jù)創(chuàng)面情況采用鈦夾以預(yù)防出血

表1 兩組術(shù)后外周血紅細胞免疫功能比較

2.3 兩組術(shù)后炎性因子水平比較

術(shù)后，EMR組炎性因子IL-1β、IL-6、IL-8及IL-12水平均明顯低于對照組(P<0.001)，見表2。

表2 兩組術(shù)后炎性因子水平比較

3 討論

胃腸道息肉在消化系統(tǒng)疾病中屬于一種常見病、多發(fā)病，根據(jù)息肉分布位置分為胃息肉與腸道息肉，好發(fā)于中老年群體[5]。隨著現(xiàn)代內(nèi)鏡技術(shù)逐步的提高，內(nèi)鏡下電凝切除術(shù)因掌握時間短、操作簡便而被臨床廣泛使用，但在切除息肉時，其切除深度較難把握，若切除較深，患者易發(fā)現(xiàn)消化道穿孔等，若切除較淺，不易徹底切除病變組織，以此提高了該切除術(shù)的風(fēng)險[7]。故及時、盡早研究出風(fēng)險較小、臨床療效更為確切的治療方式是當(dāng)前臨床工作者亟待解決的問題。

EMR為一種新型的內(nèi)鏡下治療方式，該術(shù)式主要通過黏膜肌層及消化道黏膜層注射分離息肉，在通過圈套器將隆起的病變組織切除[8-11]。該術(shù)式與電凝切除術(shù)比較，EMR可更清晰、直觀的觀察病變部位，且圈套器可將病灶黏膜組織完全清除，以此降低復(fù)發(fā)率及遠期并發(fā)癥發(fā)生率，最終提高臨床療效[12]。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者分別采取不同術(shù)式治療后，胃息肉、結(jié)腸息肉均被完整切除。EMR組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率(3.13%)顯著低于對照組(20.00%)，表明EMR治療胃腸道息肉可有效切除胃腸息肉，且術(shù)中并發(fā)癥較少。

陳慕維等[13]研究表明，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療老年胃腸道息肉患者術(shù)后紅細胞免疫功能較好，炎癥反應(yīng)較弱。“紅細胞免疫”為近幾年臨床研究發(fā)現(xiàn)的免疫機制，該類免疫機制在為機體運輸二氧化碳、氧氣的同時，還可經(jīng)表面多種免疫分子提高NK細胞活性、促進吞噬細胞做吞噬工作及抗原濃縮等[14-15]。補體C3b的受體為CR1，其為紅細胞膜表面最為重要的免疫分子，人體血液中85%以上的CR1均位于紅細胞內(nèi)，其能有效形成免疫復(fù)合物，遞呈及識別抗原，促進免疫復(fù)合物的吞噬及吞噬細胞的吞噬[16]。其中，C3bRR、ICRRR為表現(xiàn)紅細胞通過CR1促進免疫應(yīng)答的最主要的指標，且紅細胞可經(jīng)細胞表層的CD58、CD59、LFA-3對淋巴細胞的功能進行調(diào)節(jié)[17-18]。而內(nèi)鏡下手術(shù)治療時產(chǎn)生的創(chuàng)傷可抑制紅細胞免疫功能[19]。本次研究結(jié)果顯示，EMR組術(shù)后C3bRR、ICRRR、CD58、CD59、LFA-3水平顯著高于對照組，表明EMR治療胃腸道息肉對患者紅細胞免疫功能的抑制作用更小，與該研究報道的結(jié)果相符。且經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)內(nèi)鏡治療易損傷患者消化道黏膜，提高黏膜組織內(nèi)炎癥因子水平，激活相關(guān)信號通路，以此釋放大量炎性因子并使其分泌進入至血液循環(huán)中[20]。本次研究結(jié)果顯示，EMR組IL-1β、IL-6、IL-8、IL-12水平顯著低于對照組，表明采用EMR治療胃腸道息肉對炎性因子的影響較小。

綜上所述，采用EMR治療胃腸道息肉的效果確切，術(shù)中并發(fā)癥少，且對患者紅細胞免疫功能的抑制作用更小，炎癥反應(yīng)較弱，值得臨床推廣與應(yīng)用。