于玉娟 徐青榮 廖建文 洪濤（通訊作者）

（常州市第一人民醫(yī)院麻醉科 江蘇 常州 213003）

傳統(tǒng)開胸手術(shù)呈現(xiàn)刺激性強(qiáng)、術(shù)中呼吸及血流動(dòng)力學(xué)管理難度大、疼痛劇烈且持久等特點(diǎn)，增加患者痛苦。胸腔鏡手術(shù)則以恢復(fù)快和損傷小等優(yōu)勢(shì)，逐步取締傳統(tǒng)開胸術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛仍未有效控制。同時(shí)，全麻復(fù)合硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉于某段時(shí)間內(nèi)被認(rèn)為是胸科手術(shù)最佳麻醉法，但因麻醉技術(shù)要求高、胸椎結(jié)構(gòu)特異性等特點(diǎn)，使患者面臨呼吸循環(huán)障礙、神經(jīng)損傷及尿潴留等狀況，探尋更為有效且安全的麻醉方法，是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)首要思考的焦點(diǎn)[1]。選取我院2018年3－12月內(nèi)擇期行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的患者60例，評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡下肺癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年3－12月內(nèi)擇期行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的患者60例，均為ASA Ⅰ級(jí)或П級(jí)隨機(jī)劃分為A組、B組、C組，各20例。即A組男患者12例、女患者8例；年齡中位數(shù)為（59.0±6.6）歲、體重中位數(shù)為（58.7±6.5）kg、BMI中位數(shù)為（23.5±2.7）kg/m2。B組男患者10例、女患者10例；年齡中位數(shù)為（61.2±10.0）歲、體重中位數(shù)為（61.5±5.4）kg、BMI中位數(shù)為（24.3±3.0）kg/m2。C組男患者7例、女患者13例；年齡中位數(shù)為（55.9±8.7）歲、體重中位數(shù)為（59.6±5.9）kg、BMI中位數(shù)為（23.7±3.4）kg/m2。各組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表 各組不同時(shí)段患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表 各組不同時(shí)段患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 MAP（mmHg） A組 91.0±9.3 92.3±9.5 92.3±9.5 92.4±8.9 91.8±8.5 90.9±8.6 92.7±9.5 91.9±5.0 90.5±6.1 B 組 91.9±8.4 76.7±8.4 74.6±9.4 78.9±7.3 81.5±6.7 80.6±9.4 75.4±9.1 78.5±5.5 75.6±6.5 C 組 92.3±9.5 92.1±8.7 91.8±6.5 73.9±8.7 67.6±7.1 70.4±7.9 69.5±9.4 75.0±5.7 73.8±6.7 HR（次/分） A組 89.5±6.8 88.9±7.4 88.9±7.4 87.7±9.5 87.3±8.5 88.6±5.7 87.9±6.9 86.5±3.8 88.3±6.0 B 組 90.0±7.3 78.9±5.1 75.5±6.0 78.4±4.9 73.4±7.6 75.7±5.4 71.2±4.0 70.6±6.4 69.7±5.8 C 組 88.9±7.4 87.4±6.5 88.7±6.1 67.1±7.4 70.3±8.8 68.5±7.0 65.7±5.4 71.6±5.0 66.9±7.3 BIS值 A組 95.8±3.6 93.7±4.6 94.9±2.7 55.7±3.8 53.6±4.2 50.1±4.6 52.3±4.1 90.0±4.7 93.6±4.9 B 組 95.0±2.9 92.9±6.0 91.6±2.6 53.7±4.8 50.0±5.9 48.8±7.0 57.7±5.1 84.6±3.9 92.9±4.0 C 組 95.5±3.1 95.5±3.1 95.5±3.1 43.1±7.0 40.7±8.1 40.0±9.1 49.7±8.5 83.3±3.8 94.8±5.6

1.2 方法

A組為全麻復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯、B組為全麻復(fù)合硬膜外麻醉、C組為全身麻醉，具體內(nèi)容如下：

（1）全麻。患者術(shù)前禁食12h，禁飲8h。入室后面罩吸氧，開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)HR、ECG、BP及SPO2。局麻下橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，連接BIS。麻醉誘導(dǎo)：靜注依次注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、舒芬太尼0.2～0.5μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.1～0.2mg/kg，插入雙腔氣管導(dǎo)管，采用纖維支氣管鏡確定氣管導(dǎo)管位置，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，單肺通氣，潮氣量6～8mL/kg，吸呼比為1∶2，通氣頻率為12次/min，維持PETCO230～40mmHg。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚3～5mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.1μg/(kg·min)，間斷吸入2%～3%七氟醚，靜注順式阿曲庫(kù)銨[2-3]。

（2）胸椎旁神經(jīng)麻醉?；颊邆?cè)臥位，術(shù)側(cè)位于上方，常規(guī)消毒鋪單；術(shù)側(cè)第6胸椎旁神經(jīng)阻滯，執(zhí)行超聲定位，以超薄內(nèi)鏡為前提對(duì)消毒薄膜予以隔離，確保探頭和脊柱間處于垂直狀態(tài)，以此完成相關(guān)掃描工作；橫突處為高回聲區(qū)，壁層胸膜處為條形高回聲帶，肋骨處為暗回聲區(qū)，肺組織為無(wú)聲區(qū)。取1%利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)予以浸潤(rùn)局麻處理，依據(jù)平面內(nèi)技術(shù)將D型神經(jīng)阻滯穿刺針刺入椎旁間隙，待回抽時(shí)未見出血、氣泡和腦脊液等現(xiàn)象，可注射0.4ml/kg0.375%羅哌卡因，且在給藥期間密切檢查患者體征變化[4-5]。

（3）胸段硬膜外神經(jīng)麻醉。取術(shù)側(cè)在下側(cè)臥位，要求患者弓背且低頭，穿刺點(diǎn)為第6～7胸椎間隙，利多卡因浸潤(rùn)麻醉，20G硬膜外穿刺針予以穿刺，待阻力消失時(shí)直至硬膜外腔，未見出血和腦脊液時(shí)置管，置管深度為3.5cm，合理固定；取4ml 1.5%利多卡因?yàn)樵囼?yàn)量，術(shù)中借助硬膜外導(dǎo)管注射5ml/h 0.375%羅哌卡因[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較各組時(shí)段患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及BIS值。其中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括MAP、HR，監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)為T0為阻滯前、T1為阻滯15min、T2為全麻誘導(dǎo)前、T3為氣管插管時(shí)、T4為插管5min、T5為單肺通氣0.5h、T6為術(shù)畢、T7為清醒拔管時(shí)、T8為出PACU（麻醉復(fù)蘇室）時(shí)。BIS值若為100時(shí)表現(xiàn)為清醒狀態(tài)，0為無(wú)腦電活動(dòng)狀態(tài)（大腦皮層處于抑制狀態(tài)），常規(guī)情況下BSI值為85～100，若為65～85表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65表現(xiàn)為麻醉狀態(tài)，＜40表現(xiàn)為爆發(fā)抑制[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 比較各組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

各組患者T0時(shí)刻MAP比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；和T0相比，A組T1-T8時(shí)段MAP、HR無(wú)顯著改變（P＞0.05），但B組和C組波動(dòng)幅度差異顯著（P＜0.05）；C組T3-T6時(shí)刻BIS值均低于A組和B組，各數(shù)據(jù)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表。

2.2 比較各組麻醉藥劑量及蘇醒時(shí)間

A組舒芬太尼劑量為（39.3±10.5）μg、丙泊酚劑量為（380.3±55.5）mg；B組為（45.5±8.8）μg和（431.0±48.8）mg；C組為（69.0±14.1）μg和（546.5±62.6）mg。各數(shù)據(jù)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)在蘇醒時(shí)間比較中，A組為（39.8±17.8）min、B 組為（42.2±13.2）min、C 組為（61.2±17.2）min，各數(shù)據(jù)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.討論

胸科手術(shù)因創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)等特點(diǎn)，使機(jī)體兒茶酚胺、β-內(nèi)啡肽水平顯著增加，最終應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)改變及內(nèi)環(huán)境失衡，對(duì)患者預(yù)后及康復(fù)效果造成影響。特別是在胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者中，合理的麻醉方式是保證患者生命安全的前提。如超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯，因麻醉藥使用劑量較少，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響降低，預(yù)防生命體征變化，確保其術(shù)中安全，而相對(duì)較少的麻醉劑量還會(huì)縮短麻醉蘇醒時(shí)間，避免尿潴留、硬膜外血腫等事件[8]。而BIS值為腦電雙頻指數(shù)，是以側(cè)點(diǎn)評(píng)腦電圖線性成分為前提，對(duì)患者鎮(zhèn)靜水平、麻醉深度予以評(píng)估，且將其納入生命體征監(jiān)測(cè)的核心點(diǎn)。

綜上，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯能夠有效改善機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，安全可靠。