白虎榮，董必成，李朝軍，尹東武，楊利

(唐山市豐潤區(qū)第二人民醫(yī)院外二科，河北 唐山 063030)

股骨粗隆間骨折是常見的髖部骨折之一，中老年人群發(fā)病率高。手術(shù)內(nèi)固定治療可減輕患者疼痛、盡早恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能、減少髖內(nèi)翻畸形及其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是治療股骨粗隆間骨折的主要手段[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)內(nèi)固定及髓內(nèi)釘內(nèi)固定等均是常用的手術(shù)方式。PFNA內(nèi)固定對部分非骨質(zhì)疏松患者骨折閉合復(fù)位困難，行切開復(fù)位或有限切開復(fù)位損傷大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，而髓內(nèi)釘內(nèi)固定應(yīng)力較大，易出現(xiàn)螺釘松動及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮等現(xiàn)象[2-4]。鎖定鋼板在股骨近端骨折中的應(yīng)用較多，研究[5]顯示，解剖型鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療閉合性脛骨Pilon骨折臨床療效較好，患者術(shù)后恢復(fù)較為理想。本研究主要通過探討改良股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折對患者髖關(guān)節(jié)功能的影響及安全性，為臨床選取更好的手術(shù)方式提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集河北省唐山市豐潤區(qū)第二人民醫(yī)院外二科2016年2月至2018年2月收治的88例股骨粗隆間骨折患者臨床資料，并依據(jù)手術(shù)方式不同分為實驗組(n=50)和對照組(n=38)。實驗組中，男性27例，女性23例；年齡48～73歲，平均(50.5±4.3)歲；Even骨折分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型22例，Ⅲ型12例；骨折原因：交通事故傷20例，跌倒損傷14例，高空墜傷11例，其它5例。對照組中，男性21例，女性17例；年齡45～75歲，平均(51.8±4.7)歲；Even骨折分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型18例，Ⅲ型9例；骨折原因：交通事故傷13例，跌倒損傷13例，高空墜傷8例，其它4例。所有患者均符合《現(xiàn)代外科學(xué)》中股骨粗隆間骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)影像學(xué)資料確診，報院倫理委員會批準(zhǔn)同意。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～75歲，可耐受手術(shù)治療者；簽署知情同意書，并可接受長期隨訪者；臨床資料齊全者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他骨折者；凝血功能或造血系統(tǒng)異常者；存在活動性出血者；惡性腫瘤或合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；不能配合隨訪者等。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 對照組行PFNA內(nèi)固定治療，具體操作步驟為：患者仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，牽引患肢閉合復(fù)位，于髖外側(cè)作3～4 cm縱行切口，暴露股骨大粗隆部頂端，X線C型臂透視正位及側(cè)位確定進(jìn)針點(diǎn)，放置導(dǎo)針，將股骨近端擴(kuò)髓，放置主釘，透視主釘深度，安放瞄準(zhǔn)臂，打入一枚導(dǎo)針至股骨頭內(nèi)，透視導(dǎo)針位于頸下半部分，針尖位于股骨頭中央關(guān)節(jié)軟骨下10～15 mm，側(cè)位透視位于頸中間，作1 cm切口擊入合適旋刀片，加壓，透視深度滿意后鎖緊旋刀，遠(yuǎn)端用一枚螺釘鎖定防旋，放置引流管，常規(guī)縫合傷口。實驗組行改良股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療，具體操作步驟為：患者仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，于大粗隆作12～15 cm長縱行切口，暴露骨折端，將骨折端復(fù)位后用2～4枚2.0 mm克氏針臨時固定骨折端，復(fù)位后使用1枚拉力螺釘經(jīng)股骨前側(cè)皮質(zhì)斜向后固定小粗隆，在大粗隆外側(cè)放置改良股骨近端鎖定板，并將3枚7.3 mm空心螺釘呈“品”形打入，X線C型臂透視下將導(dǎo)針置入股骨頸中、頭內(nèi)，鎖定3枚空心釘，去除導(dǎo)針，臨時固定克氏針，分別用4枚鎖定釘從不同方向固定大粗隆近端及遠(yuǎn)端，放置引流管，常規(guī)縫合傷口。見圖1。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后48 h引流量、負(fù)重時間及骨折端愈合時間；采集患者晨起空腹靜脈血約5 mL，采用全自動血常規(guī)技術(shù)儀測定并比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 d全血中紅細(xì)胞比容(Hct)及血紅蛋白(Hb)水平；術(shù)后隨訪3個月，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評估兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)功能，評分標(biāo)準(zhǔn)主要包括疼痛(44分)、功能(步態(tài)功能及功能活動，46分)、畸形(5分)及活動度(5分)，總分100分。評分越高，提示患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。同時記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

實驗組手術(shù)時間長于對照組(P<0.01)，術(shù)中出血量及術(shù)后48 h引流量多于對照組(P<0.01)，負(fù)重時間早于對照組(P<0.01)，骨折端愈合時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

*P<0.01，與對照組相比。

2.2 兩組患者手術(shù)前后全血中Hct及Hb水平比較

與術(shù)前比較，術(shù)后1 d實驗組患者全血中Hct、Hb水平及對照組Hb水平均明顯降低，且實驗組明顯低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后全血中Hct及Hb水平比較

*P<0.01、#P<0.05，與同組術(shù)前相比；△P<0.01，與對照組相比。

2.3 兩組患者手術(shù)前后Harris評分比較

與術(shù)前比較，術(shù)后3個月兩組組患者疼痛、功能、畸形及活動度評分均明顯升高，且實驗組明顯高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后Harris評分比較分)

*P<0.01，與同組術(shù)前相比；#P<0.01，與對照組相比。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后隨訪3個月，實驗組無死亡病例，復(fù)查X線片示骨折均Ⅰ期愈合，未見鋼板折斷、松動，無畸形愈合、骨不連、髖內(nèi)翻等，總并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%；對照組因下肢深靜脈血栓死亡1例，出現(xiàn)內(nèi)固定失效致骨折再移位者2例，畸形愈合1例，異位骨化1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%；實驗組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討論

股骨粗隆間及股骨近端是老年人骨質(zhì)最為疏松的區(qū)域，一旦受到外力刺激即可引發(fā)骨折，故老年人為股骨粗隆間骨折的高發(fā)人群[7]。學(xué)術(shù)界一致認(rèn)為，只要患者無禁忌證，手術(shù)應(yīng)作為股骨粗隆間骨折治療的首選方案，而手術(shù)方法及內(nèi)固定的選擇是臨床醫(yī)生要面臨的首要問題[8]。股骨近端鎖定鋼板是以股骨近端解剖形態(tài)為模板設(shè)計的一種解剖型鋼板，因其較薄，能和骨產(chǎn)生較好的貼附作用，容易閉合軟組織。用該種鋼板作內(nèi)固定，既可保證固定強(qiáng)度，又可分散鋼板的應(yīng)力，符合人體生物力學(xué)要求。此外，該固定模式不但可以固定大粗隆部冠狀面骨折，還對小粗隆的骨塊也可起到較好的固定作用，加之鋼板的釘板連接相對靈活，矢狀面與冠狀面間可調(diào)節(jié)區(qū)較大，能有效降低斷釘、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動及復(fù)位不良等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[9]，故而廣泛應(yīng)用于股骨粗隆間骨折患者的臨床治療。

PFNA操作簡單、術(shù)中出血量少，且有切口小、閉合復(fù)位及順中心固定等優(yōu)點(diǎn)，在股骨粗隆間骨折患者中的應(yīng)用較為廣泛。但有研究[10]顯示，對于老年股骨粗隆間骨折患者來說，PFNA隱性失血量高于股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定，且PFNA內(nèi)固定失效率較高，術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動及內(nèi)固定切割等風(fēng)險較高。股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定是以髓外固定形式與骨折斷端相連，應(yīng)力主要通過股骨外側(cè)皮質(zhì)處鋼板進(jìn)行傳導(dǎo)，且在X線C型臂透視下容易辨認(rèn)需要固定的部位，可在直視下完成骨折端復(fù)位，鋼板上端3枚釘導(dǎo)針呈“品”形排列，符合力學(xué)原理固定及人體生物力學(xué)要求，且對股骨頸損傷較小，有助于患者術(shù)后骨折愈合[11-12]。

本研究采用的改良股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)中選用3枚7.3 mm空心螺釘呈“品”形打入股骨頭頸內(nèi)，同時采用4枚鎖定釘從不同方向固定大粗隆兩端，初始穩(wěn)定性好，且內(nèi)固定支架的設(shè)計理念可最大限度地減少手術(shù)對骨膜的破壞，有利于患者術(shù)后早期床上活動，促進(jìn)患者骨折愈合，盡早恢復(fù)患者正常的髖關(guān)節(jié)功能。通過與PFNA內(nèi)固定比較，結(jié)果顯示，實驗組手術(shù)時間明顯長于對照組，術(shù)中出血量及術(shù)后48 h引流量明顯多于對照組，但負(fù)重時間及骨折端愈合時間明顯早于對照組；與治療前比較，治療后實驗組全血中Hct、Hb水平及對照組Hb水平均明顯降低，且實驗組明顯低于對照組，提示改良股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)出血多于PFNA內(nèi)固定，且患者Hct、Hb水平降低更為明顯，但治療后患者負(fù)重時間及骨折端愈合時間均提前，可能是因為改良股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)切口較大，手術(shù)操作相較于PFNA內(nèi)固定有更大的難度。該結(jié)果也提示對于行該類手術(shù)的骨折患者，術(shù)后需要加強(qiáng)營養(yǎng)，以緩解術(shù)中失血過多引起的貧血狀態(tài)，方有利于促進(jìn)骨折端愈合。髖關(guān)節(jié)功能主要用來評價下肢骨折患者的恢復(fù)情況[13-14]。本研究結(jié)果還顯示，與治療前比較，治療后兩組疼痛、功能、畸形及活動度評分均明顯升高，且實驗組明顯高于對照組，提示改良股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療對改善股骨粗隆間骨折患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于PFNA內(nèi)固定治療。此外，本研究中PFNA內(nèi)固定后出現(xiàn)內(nèi)固定失效致骨折再移位、畸形愈合及異位骨化等并發(fā)癥，實驗組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，提示股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定符合力學(xué)原理固定及人體生物力學(xué)要求，可有效降低術(shù)后固定失效致骨折再移位、畸形愈合及復(fù)位不良等并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上，股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定是一種可行有效的治療股骨粗隆間骨折的方法，可明顯改善股骨粗隆間骨折患者髖關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后固定失效致骨折再移位、畸形愈合及復(fù)位不良等并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用，但手術(shù)難度較大，出血量相對較多，因此術(shù)后需要加強(qiáng)營養(yǎng)，以促進(jìn)骨折愈合。