云紅梅，劉思泰，趙晴，李海洋，蘇婷，朱紅梅

(綿陽(yáng)四○四醫(yī)院，1.手術(shù)室；2.老年內(nèi)分泌科；3.心外科；4.兒科，四川 綿陽(yáng) 621000)

宮頸癌是最常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，根治性子宮切除術(shù)是當(dāng)前治療早期宮頸癌最有效的方法。然而，該手術(shù)方式切除范圍廣，創(chuàng)傷較大，給患者帶來(lái)了諸多不可逆的并發(fā)癥，尿潴留是宮頸癌術(shù)后比較常見的并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)調(diào)查[1]顯示，宮頸癌術(shù)后尿潴留的發(fā)生率為4.4%～44.9%。尿潴留的出現(xiàn)不僅增加了患者的痛苦，而且還會(huì)增加泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)，增加了病情的復(fù)雜性，不利于術(shù)后康復(fù)。因此，必須采取積極的護(hù)理措施預(yù)防術(shù)后尿潴留的發(fā)生。本研究回顧性分析256例行宮頸癌根治術(shù)患者的臨床資料，對(duì)患者術(shù)后尿潴留的情況進(jìn)行分析，以為采取有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)策提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2018年12月在綿陽(yáng)四○四醫(yī)院行宮頸癌根治術(shù)的256例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次行宮頸癌手術(shù)治療者；(2)術(shù)前確診為宮頸癌，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期Ⅰa～Ⅱb期；患者均簽署知情同意書；(4)年齡18～80歲；(5)術(shù)前無(wú)泌尿系統(tǒng)感染、排尿功能障礙；(6)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(7)既往無(wú)盆腔炎、盆腔手術(shù)史；(8)術(shù)后留置導(dǎo)尿管；(9)意識(shí)清楚，能夠配合醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有膀胱腫瘤、尿路結(jié)石等可能導(dǎo)致尿潴留的因素；(2)入院時(shí)處于急、慢性感染狀況；(3)術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；(4)術(shù)后放化療者；(5)免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾?。?6)臨床資料不全者。

根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)尿潴留，將所有患者分為尿潴留組(n=74)和非尿潴留組(n=182)。尿潴留的判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：宮頸癌術(shù)后15 d不能自行排尿，或雖能自行排尿但殘余尿量>100 mL。拔除導(dǎo)尿管后4～6 h排尿1次，排尿時(shí)尿流不暢，采用腹部彩超測(cè)殘余尿量，尿管拔除后殘留尿量仍>100 mL，需要導(dǎo)尿。

1.2 方法

采用回顧性分析的方法，根據(jù)研究目的、研究者的工作經(jīng)驗(yàn)、查閱相關(guān)文獻(xiàn)以及結(jié)合專家的意見統(tǒng)一設(shè)計(jì)調(diào)查表，逐一詳細(xì)查閱、調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：(1)一般資料：年齡、 體質(zhì)量(BMI)、糖尿病、疾病分期、病理類型、術(shù)前放化療。(2)手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)范圍(廣泛子宮切除、次廣泛子宮切除)、術(shù)中出血量。(3)術(shù)后處置：留置導(dǎo)尿管時(shí)間(<14 d、≥14 d)、術(shù)后尿路感染、插管次數(shù)(<2次，≥2次)。(4)住院時(shí)間，其中尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間計(jì)量資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。將經(jīng)單因素分析產(chǎn)篩選出的指標(biāo)作為自變量，自變量賦值方法：是= 1，否= 0，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，計(jì)算回歸系數(shù)及優(yōu)勢(shì)比。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌術(shù)后尿潴留的單因素分析

所有患者中，尿潴留的發(fā)生率為28.90%(74/182)。尿潴留的出現(xiàn)時(shí)間見圖1。尿潴留組與非尿潴留組在年齡、糖尿病、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、手術(shù)范圍、術(shù)后尿路感染、插管次數(shù)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在BMI、疾病分期、病理類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前放化療方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 宮頸癌術(shù)后尿潴留的單因素分析

2.2 宮頸癌術(shù)后尿潴留的多因素Logistic 回歸分析

多因素 Logistic 回歸分析顯示，年齡、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、插管次數(shù)、廣泛子宮切除、術(shù)后尿路感染是導(dǎo)致尿潴留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 宮頸癌術(shù)后尿潴留的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 宮頸癌術(shù)后尿潴留的危險(xiǎn)因素分析

本研究結(jié)果顯示，宮頸癌術(shù)后尿潴留的發(fā)生率為28.90%，且發(fā)生時(shí)間多集中在術(shù)后2周，1周以內(nèi)有31例，1～2周有41例。由此可見，宮頸癌術(shù)后2周是尿潴留的高發(fā)期。既往有調(diào)查[3]顯示，宮頸癌術(shù)后2周，約有30%～70%的患者由于自主排尿功能障礙需要再次留置導(dǎo)尿管。影響宮頸癌術(shù)后尿潴留發(fā)生的因素眾多，研究[4]報(bào)道年齡大、手術(shù)范圍廣、術(shù)中出血量多、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間超長(zhǎng)導(dǎo)尿管均是尿潴留的危險(xiǎn)因素。本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、插管次數(shù)、廣泛子宮切除、術(shù)后尿路感染是導(dǎo)致尿潴留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。(1)年齡：年齡較大的患者術(shù)后容易發(fā)生尿潴留已經(jīng)對(duì)大多數(shù)研究所證實(shí)。隨著年齡的增大，患者的身體機(jī)能下降，患者術(shù)前就存在腹肌、肛提肌收縮力差，盆底肌肉韌帶松弛等情況，這些與排尿功能相關(guān)的肌肉恢復(fù)緩慢，容易發(fā)生尿潴留。李霞等[5]報(bào)道指出，年齡≥60歲是宮頸癌術(shù)后尿潴留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，老年患者心理壓力大、情緒容易波動(dòng)以及術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)也是可能誘發(fā)尿潴留的因素。陳警予[6]研究顯示，焦慮、抑郁是導(dǎo)致宮頸癌術(shù)后尿潴留的危險(xiǎn)因素。(2)廣泛性子宮切除：神經(jīng)源性膀胱功能障礙是導(dǎo)致術(shù)后尿潴留的重要原因[7]。廣泛性子宮切除的創(chuàng)傷性大，膀胱靠近子宮，手術(shù)損傷膀胱支配神經(jīng)的可能性大，導(dǎo)致逼尿肌收縮力下降。膀胱平滑肌收縮無(wú)力和尿道括約肌痙攣，影響膀胱收縮、括約肌松弛，從而引起膀胱肌麻痹、尿潴留，這與魯媛媛等[8]的報(bào)道基本一致。(3)留置導(dǎo)尿管時(shí)間和插管次數(shù)：尿管留置時(shí)間長(zhǎng)是一項(xiàng)可引起尿潴留的因素。導(dǎo)尿管的留置本身是一種侵入性操作，對(duì)尿道黏膜可造損傷，增加細(xì)菌侵襲后感染的風(fēng)險(xiǎn)。并且插管次數(shù)越多，對(duì)尿道的損傷也就越大，甚至可引起尿道水腫，導(dǎo)致尿液聚集或排泄不充分而引起尿液潴留。導(dǎo)管留置1～2 d后，其表面可生成一層疏松的纖維蛋白鞘，能幫助病原菌逃避宿主吞噬細(xì)胞此外，長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管使尿道正常的生理環(huán)境改變，還可降低逼尿肌的收縮力和膀胱的張力。(4)尿路感染：尿路感染與術(shù)后尿潴留相互影響，可誘發(fā)尿潴留的發(fā)生，尿潴留也可導(dǎo)致尿路感染。感染會(huì)造成膀胱逼尿肌炎性水腫，影響逼尿肌的收縮功能，誘發(fā)尿潴留。

3.2 預(yù)防宮頸癌術(shù)后尿潴留的臨床護(hù)理干預(yù)對(duì)策

鑒于宮頸癌術(shù)后尿潴留的危害性及相關(guān)危險(xiǎn)因素，本研究認(rèn)為可從以下幾個(gè)方面入手預(yù)防：(1)加強(qiáng)評(píng)估：術(shù)前對(duì)患者的病情、是否合并有尿路感染、基礎(chǔ)疾病的情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。本研究單因素分析顯示，糖尿病的患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)高于無(wú)糖尿病的患者，其原因可能是高血糖狀態(tài)本身為致病菌的生長(zhǎng)提供了有利條件，容易發(fā)生感染。對(duì)于術(shù)前合并有糖尿病、尿路感染的患者要控制好病情后再進(jìn)行手術(shù)。(2)術(shù)前做好準(zhǔn)備工作：①膀胱功能鍛煉是已經(jīng)被研究所證實(shí)的能預(yù)防尿潴留的方法[9]。術(shù)前1周可指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛、排尿功能鍛煉、腹壁肌肉的舒張和收縮訓(xùn)練，以增強(qiáng)盆底肌和尿道周圍肌肉的張力和協(xié)調(diào)性。②術(shù)前3 d采用3%過(guò)氧化氫溶液和甲硝唑進(jìn)行陰道沖洗，以避免術(shù)中細(xì)菌通過(guò)盆腔進(jìn)入陰道時(shí)發(fā)生感染[10]。⑶預(yù)防尿路感染：術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水，使每日尿量≥3 000 mL。將床頭抬高30 °～50 °，保障引流的有效性[11]。采用抗反流尿袋，加強(qiáng)導(dǎo)尿管的護(hù)理，妥善固定尿管，防止脫出、打折、尿液逆流的發(fā)生，定時(shí)記錄尿量，觀察尿液的性質(zhì)，定時(shí)更換尿袋。夜間由護(hù)士做好對(duì)患者的放尿工作，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。術(shù)后做好會(huì)陰部的清潔(0.05%碘伏擦洗，2次/次，清潔尿道口、尿管及其周圍皮膚)。術(shù)后3 d，每天采用16萬(wàn)慶大霉素+500 mL生理鹽水沖洗膀胱[12]。⑷鍛煉自行排尿：尿管拔除前3 d起間歇夾尿管，2 h放排尿1次以刺激排尿反射恢復(fù)，定時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行排尿中斷訓(xùn)練[13]。指導(dǎo)患者在站立位的情況下自行排尿，排尿轉(zhuǎn)動(dòng)腰部20次，以促進(jìn)排尿。⑸減少尿管的留置時(shí)間：醫(yī)護(hù)人員需每天評(píng)估導(dǎo)尿管的價(jià)值，在達(dá)到治療目的及病情允許的情況下應(yīng)該盡快拔除導(dǎo)管，縮短置管的時(shí)間。此外，做好患者的圍手術(shù)期心理護(hù)理工作，減輕患者的焦慮、抑郁情緒對(duì)于減少尿潴留的發(fā)生也有積極意義。

綜上，宮頸癌術(shù)后尿潴留的發(fā)生率較高，影響因素較多，應(yīng)最大限度的減少危險(xiǎn)來(lái)源，減少尿潴留的發(fā)生。