何小蘭，高紅，劉詩懿

(綿陽市中醫(yī)醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，四川 綿陽 621000)

卵巢黃體破裂和宮外孕破裂均是婦產(chǎn)科比較常見的急腹癥類型，由于二者的臨床癥狀具有一定相似性，鑒別診斷存在一定困難，導(dǎo)致臨床誤診率較高，部分患者因診療不及時延誤了最佳治療時機，甚至出現(xiàn)休克等嚴重后果[1]。雖然通過尿妊娠實驗、詢問停經(jīng)史等可以初步鑒別典型的卵巢黃體破裂和宮外孕破裂，但對于月經(jīng)周期不規(guī)律或無明顯停經(jīng)史等不典型患者鑒別較為困難，需借助超聲影像檢查輔助診斷。隨著超聲技術(shù)的完善和應(yīng)用，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲具有靠近靶器官、分辨率和清晰度高等優(yōu)點，能避免盆壁脂肪、腸道氣體的影響和清晰觀察病變部位及形態(tài)學(xué)特征，運用多普勒技術(shù)了解病變部位的血流信息等，適合多種婦產(chǎn)科疾病的篩查和輔助診斷[2]。本研究旨在探討陰道彩超對卵巢黃體破裂和宮外孕破裂的鑒別診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將綿陽市中醫(yī)醫(yī)院婦科和超聲科2016年9月至2019年3月診治的105例卵巢黃體破裂患者記為卵巢黃體破裂組，患者年齡22～38歲，平均(29.85±4.80)歲，主訴突然性發(fā)作的持續(xù)性或間歇性下腹痛、肛門墜脹感和陰道流血等癥狀，其中4例伴有休克癥狀，尿檢顯示83例人絨毛膜促腺激素(HCG)呈陰性，22例呈弱陽性。另外選取同期診治的90例宮外孕破裂患者記為宮外孕破裂組，患者年齡23～40歲，平均(30.12±4.93)歲，主訴急性下腹痛、陰道流血等癥狀，尿檢和血液檢查均提示HCG均呈陽性。所有患者均初次發(fā)病，已婚，排除盆腔畸形、盆腔手術(shù)史、凝血功能障礙、肝腎功能不全或合并急慢性感染者，均經(jīng)手術(shù)病理確診卵巢黃體破裂或?qū)m外孕破裂，其中宮外孕破裂組壺腹部妊娠79例，峽部妊娠11例，患者具備基本的溝通交流能力，簽署研究知情同意書。

1.2 檢查方法

術(shù)前均由本院具有≥3年超聲科經(jīng)驗的影像醫(yī)生進行陰道彩超檢查，儀器采用飛利浦HD 15彩色多普勒超聲成像系統(tǒng)級后處理工作站，探頭頻率7.5 MHz。檢查前囑受檢者排空膀胱，取膀胱截石位，向患者講解超聲檢查相關(guān)注意事項。將套有一次性避孕套和涂耦合劑的探頭輕緩放入陰道穹隆部，按照從左往右和從上往下的順序觀察子宮、輸卵管、卵巢和盆壁結(jié)構(gòu)，行常規(guī)二維超聲多切面觀察附件區(qū)包塊部位、形態(tài)、數(shù)量、大小、邊緣特征、內(nèi)部回聲以及包塊與周圍組織的關(guān)系，有無繼發(fā)性病變等。采用彩色多普勒技術(shù)多切面觀察病變內(nèi)血流量和血流頻譜特征，測量病變和周圍的脈搏指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)和收縮期峰值流速(PSV)等血流動力參數(shù)，每項參數(shù)選3處測量后取平均值記錄，同時探測腹腔積液情況。

1.3 研究指標

觀察二維超聲表現(xiàn)同時，重點比較兩組陰道彩色多普勒血流信息差異。血流量特征：(1)點狀：血流長度和寬度基本相當；(2)條狀血流：血流在1/4～1/2圓周長；(3)半環(huán)狀：血流在1/2～3/4圓周長；(4)環(huán)狀：血流>3/4圓周長或呈相連網(wǎng)形結(jié)構(gòu)。血流頻譜特征：RI<0.4、0.4

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者二維超聲表現(xiàn)比較

卵巢黃體破裂組超聲表現(xiàn)：卵巢形態(tài)欠缺規(guī)則，單側(cè)卵巢體積增大，一側(cè)附件區(qū)可見混合回聲包塊，無規(guī)則形態(tài)，邊界欠缺清晰，無胎芽和原始心管搏動，包塊周圍和子宮直腸陷凹內(nèi)可見液性暗區(qū)(圖1A)。宮外孕破裂組超聲表現(xiàn)：子宮旁類圓形或不規(guī)則形妊娠囊型腫塊，呈不均勻性混合回聲，以等低混雜回聲為主，邊界欠缺清晰，邊緣不規(guī)則，與子宮無明顯邊界，緊貼卵巢(圖2A)，46例可見胎芽和原始心管搏動，19例可見假性妊娠囊，且其周圍或后方可見液性暗區(qū)。

2.2 兩組患者陰道彩超血流相關(guān)信息比較

卵巢黃體破裂組：卵巢黃體邊緣血流信號以半環(huán)狀或環(huán)狀為主，占92.38%(97/105)，血流信號充盈飽滿，色彩明亮，其次呈條狀的血流信號占8.89%(8/105)，無點狀血流信號。多普勒血流頻譜主要呈(超)低阻力型頻譜，占90.48%(95/105)，其次高阻力型占9.52%(10/105)，有95.24%(100/105)患者可見盆腔積液(圖1B，表1)。宮外孕破裂組：包塊周圍可檢測出滋養(yǎng)層細胞的血流量特征，以點狀、條狀多見，分別占58.89%(53/90)、35.56%(32/90)，(半)環(huán)狀少見，僅占5.55%(5/90)，血流頻譜表現(xiàn)呈多樣化，其中以呈高阻力型多見，占42.22%(38/90)，有94.44%(85/90)患者子宮直腸窩可見盆腔積液，妊娠囊難以分辨(圖2B，表2)。兩組患者血流量特征、血流頻譜特征比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。彩色多普勒測得卵巢黃體破裂組RI、PI明顯低于宮外孕破裂組，PSV明顯高于宮外孕破裂組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 卵巢黃體破裂組和宮外孕破裂組陰道彩超聲聲像圖特征比較[n(%)]

表2 卵巢黃體破裂組和宮外孕破裂組陰道彩超血流動力學(xué)測量指標比較

3 討論

我國自2016年全面實行“二孩”政策以來，婦科生殖保健和婦科疾病防治日益受到重視，不斷完善相關(guān)疾病的診治、改善育齡期女性生殖健康是重要環(huán)節(jié)。據(jù)國內(nèi)外報道[3-4]顯示，宮外孕發(fā)病率占妊娠人數(shù)的0.5%～1.0%，其中約95%為輸卵管妊娠，宮外孕破裂已成為孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，但宮外孕破裂易與卵巢黃體破裂相混淆，需引起重視。臨床發(fā)現(xiàn)，宮外孕破裂患者一般有停經(jīng)史，不規(guī)則的陰道流血，尿HCG呈陽性，血HCG異常升高，而卵巢黃體破裂患者發(fā)生時一般已是月經(jīng)后期，因此絕大部分患者無停經(jīng)史，HCG多為陰性。因此對于突發(fā)性下腹痛甚至休克等癥狀的急腹癥患者，根據(jù)其停經(jīng)史和實驗室檢查結(jié)果可進行初步鑒別診斷，但對于無明顯停經(jīng)史或月經(jīng)周期紊亂，或卵巢黃體破裂顯示為弱陽性或假陽性等不典型患者，二者容易發(fā)生誤診，不利于指導(dǎo)臨床干預(yù)[5]。常規(guī)二維超聲對鑒別宮外孕破裂和卵巢黃體破裂的作用具有較大局限性，原因在于二者的超聲表現(xiàn)有諸多相似，鑒別診斷價值有限[6]。本研究中卵巢黃體破裂組表現(xiàn)為單側(cè)卵巢體積增大，且增大的卵巢中有橢圓形或圓形腫塊樣回聲，包塊形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清晰，包塊周圍和子宮直腸陷凹內(nèi)多有盆腔積液。宮外孕破裂組的包塊表現(xiàn)為類圓形妊娠囊性包塊，包塊形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清晰，不均勻性別混合回聲，包塊多與卵巢緊貼，同樣受破裂所致出血、滲出的影響，包塊周圍以及子宮直腸陷凹可見積液。雖然除上述相似二維超聲表現(xiàn)外，宮外孕破裂組部分患者可見胎芽和原始心管搏動，卵巢黃體破裂組無妊娠囊、胎芽和原始心管搏動顯示，可以幫助進行鑒別診斷，但對于妊娠囊顯示不清或不典型者需結(jié)合超聲血流特征進行鑒別[7]。

本研究經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聲像圖顯示，宮外孕破裂組的血流信號以點狀、條狀多見，分別占58.89%(53/90)、35.56%(32/90)，僅有少量半環(huán)狀或環(huán)狀血流信號，提示血流的連續(xù)性較差，血流量欠缺充盈。而卵巢黃體破裂組血流信號以半環(huán)狀或環(huán)狀為主，占92.38%(97/105)，條狀或點狀血流較少，和文獻報道[8]相吻合。上述差異與二者的病理生理特征有關(guān)，宮外孕妊娠囊著床環(huán)境較差，滋養(yǎng)血管和絨毛組織發(fā)育不充分，HCG分娩量偏少，刺激黃體的能力下降，導(dǎo)致包塊的血供不足，因此其血流信號多呈點狀、條狀，極少呈環(huán)狀。而卵巢黃體血供豐富，在外力等誘發(fā)因素下發(fā)生破裂后血液漏流，血流大量聚集囊內(nèi)，血流量明顯高于周圍卵巢組織內(nèi)的血流量，因此多普勒超聲聲像圖顯示為半環(huán)狀或環(huán)狀血流信號，相應(yīng)的和宮外孕破裂比較，RI、PI明顯降低，PSV顯著升高[9-10]。血流頻譜方面二者也有明顯差異，卵巢黃體破裂組血流頻譜以(超)低阻力型為主，占90.48%(95/105)，而宮外孕破裂組的血流頻譜表現(xiàn)多樣，原因多和宮內(nèi)孕破裂患者受胚胎著床部位差異、絨毛成活能力差異等有關(guān)[11]。還有報道[12]指出，受精卵著床部位出現(xiàn)血塊擠壓、血管痙攣或組織水腫等病理改變時，可呈現(xiàn)無張力期、低或高阻力型等多種血流頻譜形態(tài)。因此借助經(jīng)陰道彩色多普勒聲像圖和血流動力參數(shù)鑒別診斷同時，仍需結(jié)合患者停經(jīng)史、相關(guān)病史和實驗室HCG等檢查結(jié)果綜合診斷，最大提高診斷準確率[13-14]。

綜上所述，卵巢黃體破裂和宮外孕破裂作為婦科比較常見的急腹癥，二者臨床癥狀和二維超聲表現(xiàn)有諸多相似，臨床診斷易混淆導(dǎo)致誤診，而陰道彩超可以提供二者存在較大差異的血流量特征、血流頻譜特征以及血流動力參數(shù)，為臨床鑒別診斷提供可靠依據(jù)。