席與斌，李佳，張俊，陸鷹，嚴曉曄

(蘇州市立醫(yī)院東區(qū)重癥醫(yī)學科，江蘇 蘇州 215000)

機械通氣重癥患者常因疾病的困擾、疼痛不適等處于強烈應激環(huán)境中，產(chǎn)生焦慮、煩躁等情緒，導致人機對抗、病情惡化，給患者生理和心理均造成了極大的傷害[1]。對機械通氣重癥患者采用鎮(zhèn)靜治療，減輕疾病應激反應，提高患者的舒適性，保障患者安全，已成為重癥監(jiān)護病房(ICU)患者的常規(guī)治療方案[2]。然而，不合適的鎮(zhèn)靜治療方案往往會造成危重患者進一步損害，甚至危及生命。鎮(zhèn)靜不足可引起患者煩躁，增加非計劃拔管的風險[3]；鎮(zhèn)靜過度常引起患者胃腸功能異常，損傷神經(jīng)分泌系統(tǒng)和腦功能，增加呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率[4]。因而，為機械通氣重癥患者尋找恰當?shù)逆?zhèn)靜治療方案和策略是臨床上關注的重點。持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標導向調(diào)控方案是一種個體化、程序化的鎮(zhèn)靜策略，其核心是規(guī)范化的淺鎮(zhèn)靜，依據(jù)方案流程對鎮(zhèn)靜藥物進行調(diào)控[5]。本研究探討機械通氣重癥患者行持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標導向調(diào)控方案的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年3月蘇州市立醫(yī)院ICU收治的機械通氣重癥患者84例，其中男性52例，女性32例，年齡34～75歲。所有患者均符合機械通氣應用指征，氣管插管時間在12 h內(nèi)，且預計機械通氣時間超過48 h，需鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。所有患者或患者家屬對本研究知情并簽署同意書。排除：顱腦器質(zhì)性病變者；老年癡呆或精神疾病者；鎮(zhèn)靜催眠藥物成癮者或酗酒者；預計生存時間<25 d者；孕婦。將所有符合條件的84例患者依照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各42例，對照組給予標準鎮(zhèn)靜方案治療，觀察組行持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標導向調(diào)控方案。對照組中，年齡34～74歲，平均(48.15±2.06)歲；急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)13～25分，平均(19.01±4.31)分。試驗組中，年齡31～49歲，平均(44.52±2.75)歲；APACHEⅡ)14～28分，平均(18.88±4.25)分。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。該研究方案經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用標準鎮(zhèn)靜方案治療，給予舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)，使用重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(CPOT)評估患者疼痛程度，維持在4分以下，以靜脈持續(xù)泵入或間斷推注丙泊酚注射液(AstraZeneca UK Limited)，1.2～2.8mg/(kg·h)，使用Richmond Agitation Sedation Scale 躁動鎮(zhèn)靜評分工具(RASS)每3 h評估1次患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，當RASS>2分時加大藥物用量，RASS≤-3時減少藥物用量以維持淺鎮(zhèn)靜目標(RASS在-2～1分范圍)。

1.2.2 觀察組 行持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標導向調(diào)控方案，具體流程見圖1。全面評估患者的病情并制定持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標導向調(diào)控方案，在鎮(zhèn)痛的基礎上鎮(zhèn)靜。使用阿片類藥物充分鎮(zhèn)痛，維持CPOT<4分，盡可能在機械通氣12 h內(nèi)開始規(guī)范的鎮(zhèn)靜評估并調(diào)整藥量，采用1 μg·kg-1·h-1)右美托咪定(湖南科倫制藥有限公司)作為基礎鎮(zhèn)靜藥物，每3 h評估1次RASS評分。若RASS≤-3分，則右美托咪定每30 min減少0.2 μg·kg-1·h-1，直至達到鎮(zhèn)靜效果后可維持當前藥量，或不再鎮(zhèn)靜輸注；若RASS在-2～1分，可維持當前鎮(zhèn)靜藥物，或停止藥物泵入；若RASS≥2分，則給予負荷量丙泊酚注射液(AstraZeneca UK Limited)持續(xù)泵入，到達鎮(zhèn)靜效果后停止泵入。實時檢測評估患者的病情和鎮(zhèn)靜深度，淺鎮(zhèn)靜目標為RASS在-2～1分，根據(jù)策略流程圖及時調(diào)整藥物和泵速。

1.3 評價方法

(1)觀察兩組入組48 h內(nèi)的淺鎮(zhèn)靜達標率。躁動鎮(zhèn)靜評分(RASS)標準：RASS≤-3為深鎮(zhèn)靜、RASS在-2～1分為淺鎮(zhèn)靜、RASS≥2分為躁動。淺鎮(zhèn)靜達標率=48 h內(nèi)達到淺鎮(zhèn)靜次數(shù)/48 h內(nèi)評估的累積次數(shù)×100%。(2)采用CAM-ICU量表評估兩組譫妄發(fā)生情況。譫妄發(fā)生率=譫妄例數(shù)/患者總數(shù)×100%。(3)觀察兩組機械通氣時間、ICU住院時間、非計劃拔管率和30 d生存率。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者入組48 h內(nèi)淺鎮(zhèn)靜達標率的比較

兩組患者48 h內(nèi)鎮(zhèn)靜評估1 060例次，對照組的淺鎮(zhèn)靜達標率為52.92%，觀察組的淺鎮(zhèn)靜達標率為65.85%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組入組48 h內(nèi)的淺鎮(zhèn)靜達標率的比較 [n(%)]

2.2 兩組患者譫妄發(fā)生情況比較

觀察組譫妄發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組譫妄發(fā)生情況的比較

2.3 兩組預后相關指標比較

觀察組機械通氣時間、ICU住院時間均低于較對照組(P<0.05)，觀察組的非計劃拔管率低于對照組(P<0.05)；兩組的30 d生存率比較，差異不具統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組預后相關指標的比較

3 討論

機械通氣重癥患者常處于生理和心理應激反應中，易發(fā)生心肌耗氧增多、免疫抑制和人機對抗等現(xiàn)象，需采取藥物干預增加患者對機械通氣等侵入型操作的耐受，消除患者焦慮、恐懼等不良情緒，緩解疼痛以提高治療的依從性。因而，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療已稱為ICU的基本手段之一。研究[6]表明，大部分機械通氣重癥患者均需要靜脈輸注鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物以減輕患者疼痛，便于后續(xù)醫(yī)療和監(jiān)測工作的順利開展，而過度鎮(zhèn)靜的總體發(fā)生率高達60%。多項研究[7-9]顯示，過度鎮(zhèn)靜可抑制機械通氣患者中樞，延長機械通氣和ICU住院時間，增加呼吸機相關肺炎和院內(nèi)獲得性感染的風險。因而，合理的鎮(zhèn)靜策略是機械通氣重癥患者治療方案的重要部分。持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標導向調(diào)控方案的鎮(zhèn)靜策略是以鎮(zhèn)痛為基礎，以淺鎮(zhèn)靜為導向目標，制定程序化、劑量化、個體化和計劃性的藥物劑量方案。

本研究中，觀察組的淺鎮(zhèn)靜達標率顯著優(yōu)于對照組，與文獻報道[10]相吻合，說明持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標導向調(diào)控方案可讓患者在48 h內(nèi)盡快達到淺鎮(zhèn)靜目標。持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標導向調(diào)控方案的核心關鍵是規(guī)范管理，以淺鎮(zhèn)靜(RASS評分在-2～1分)為目標，實時監(jiān)測患者的鎮(zhèn)靜深度以調(diào)整藥物劑量。在實施過程中，通過反復鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評估并結合患者病情的不同階段，進行個性化的藥物需求調(diào)整，可較快地實現(xiàn)最小化的鎮(zhèn)靜。譫妄是一組以注意力不集中、認知功能受損等意識障礙為表征的臨床綜合癥，在ICU患者中發(fā)生率較高，其中機械通氣重癥患者的發(fā)生率高達75%[11]。本研究中，觀察組譫妄發(fā)生率低于對照組，與黃艷[12]研究一致，說明持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標導向調(diào)控方案可顯著減少患者譫妄的發(fā)生率。過度鎮(zhèn)靜導致的中樞神經(jīng)抑制效應增強和腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)紊亂可增加譫妄的發(fā)生風險，而持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標導向調(diào)控方案的鎮(zhèn)靜目標為RASS評分為-2～1分，根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度動態(tài)調(diào)節(jié)藥物的用量和輸注速率，“滴定式”的鎮(zhèn)靜深度維持方案可明顯降低譫妄發(fā)生率。研究[13]發(fā)現(xiàn)，褪黑素的分泌紊亂、生物鐘紊亂、藥物戒斷作用與機械通氣重癥患者譫妄的發(fā)生顯著相關，而持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標導向調(diào)控方案可保證患者睡眠模式更接近于正常生理狀態(tài)，且無需每日喚醒，避免鎮(zhèn)靜藥物停用引起的患者應激和躁動，從而減少譫妄發(fā)生情況。

本研究中，觀察組的機械通氣時間、ICU住院時間均低于對照組，觀察組的非計劃拔管率低于對照組，兩者30 d生存率相當，說明持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標導向調(diào)控方案可顯著改善患者預后。由于持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標導向調(diào)控方案可更好地達成早期淺鎮(zhèn)靜目標，降低譫妄發(fā)生率，有效減輕患者的生理和心理應激反應，從而保證機械通氣重癥患者治療的安全性和有效性。徐建寧等[14]認為，機械通氣重癥患者因不同疾病類型和病情發(fā)展階段的不同，其病理生理改變不同，需根據(jù)患者病情變化及時評估患者鎮(zhèn)靜深度，采取個體化的持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標導向調(diào)控方案，以保證鎮(zhèn)靜利益最大化，且將風險降至最低。

綜上所述，持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標導向調(diào)控方案通過規(guī)范的評估和檢測，可提高機械通氣重癥患者早期淺鎮(zhèn)靜目標達成率，降低譫妄發(fā)生率，縮短患者機械通氣和ICU住院時間，降低非意外拔管率，從而改善患者預后，具有廣泛的臨床應用前景。