李治軍1 劉 明 易小玲 黃亞玫 陳維軍 任亢宗 尚利波 郭施余

1.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650051

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Diseases，COPD)是一種常見的以持續(xù)呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，而慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases，AECOPD)是COPD的嚴重階段，是導致COPD患者反復住院以及致死的重要原因[1]。COPD的死亡率位居全球第四，并有預估在2020年將躋身全球第三[2]。據(jù)統(tǒng)計云南地區(qū)地處高原、煙民眾多、氣候多變，該病發(fā)病率高于全國平均水平[3]。因此，延緩COPD患者病情進展、減少COPD急性加重的次數(shù)，降低病死率，是目前研究者研究的重點和難點。筆者采用醫(yī)院制劑“芪黃益肺合劑”治療AECOPD肺腎氣虛證患者，觀察中醫(yī)證候總積分、肺功能、血氣分析相關指標，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2018年12月在昆明市中醫(yī)醫(yī)院急診科、肺病科、分院綜合科住院的AECOPD患者, 共計72例作為研究對象。將72例AECOPD肺腎氣虛證患者按照隨機數(shù)字法分為治療組和對照組各36例。72例患者排除10例，脫落1例。最終61例為有效病例，其中治療組31例，對照組30例。治療組：男24例，女7例；年齡54～80歲，平均年齡(73.13±5.24)歲；身高160～186 cm,平均身高(164.61±7.73)cm；體重50～83 kg,平均體重(61.39±9.84)kg。對照組：男26例，女4例；年齡64～84歲，平均年齡(72.10±8.54)歲；身高160～174 cm,平均身高(162.73±7.57)cm；體重51～80 kg,平均體重(59.17±8.42)kg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會2013年頒布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南中》對AECOPD的診斷標準[4]。中醫(yī)診斷及辨證分型標準：參照《中醫(yī)內科學》肺脹病肺腎氣虛證標準[5]。

1.3 納入標準 ①符合慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期西醫(yī)診斷標準；②符合中醫(yī)肺脹病肺腎氣虛證診斷標準；③入組患者自愿參加并書面簽署知情同意書；④40歲≤年齡≤80歲。

1.4 排除標準 ①對該試驗藥物過敏或不宜服中藥者；②合并意識障礙、休克、嚴重肝腎功能損傷等；③需要轉至其他專科救治的患者。

1.5 脫落標準 ①發(fā)生不良并發(fā)癥或出現(xiàn)特殊生理情況；②自行退出或發(fā)生不良事件者；③統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)不良反應的患者。

1.6 治療方法 對照組：治療措施根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識(草案)》(2013年)[2]中相關內容進行擬定：①控制性氧療；②控制感染：靜脈滴注頭孢哌酮他唑巴坦(批準文號：國藥準字H20060408，生產廠家：石藥集團中諾藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1.0 g/支) ，2.0 g/次，8 h/次，之后根據(jù)藥敏試驗結果合理調整；③支氣管擴張藥物：復方異丙托溴銨溶液(批準文號：國藥準字J20130135，生產廠家：上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2.5 mL/支)，2.5 mL/次，氧驅霧化，3次/日；④糖皮質激素：布地奈德混懸液(批準文號：H20090903，生產廠家：阿斯利康公司生產，規(guī)格：1 mg/2 mL)，2 mL/次，霧化, 3次/日。同時還應維持水鹽電解質平衡，積極處理并發(fā)癥等。治療組：在對照組治療方案基礎上加服芪黃益肺合劑：芪黃益肺合劑，滇藥準字(Z)20082614A，由昆明市中醫(yī)醫(yī)院制劑中心研發(fā)生產，每瓶含250 mL/瓶，每次服藥30 mL，3次/日，于3餐后30 min服藥。兩組療程均為10 d。

1.7 觀察指標 ①中醫(yī)證候量化總積分。參照《中醫(yī)內科學》肺脹章節(jié)標準和《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]中相關標準擬定和擬定。由咳嗽，咯痰、喘息、胸悶、乏力、自汗、尿頻組成?？人?、咯痰、喘息分為4級計分：正常為0分，輕度為2分，中度為4分，重度為6分。胸悶、乏力、自汗、尿頻分為4級計分：正常為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分進行判斷評分。所有證候量化評分均是治療開始前和療程結束時各觀察一次。②肺功能觀察。兩組治療前后患者的第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1/預計值x100%)和第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVCx100%)。肺功能儀由德國耶格公司生產(型號JX54700495)，由我院肺病科完成。③動脈血氣分析。觀察兩組治療前后患動脈PaO2、PaCO2；血氣分析儀型號為GEMpremier3500，由我院急診科完成。④安全性指標。治療前后檢測肝、腎功能及心電圖。詳細記錄不良反應的發(fā)生時間、臨床癥狀、持續(xù)時間、處理措施及消失時間。

2 結果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較 兩組治療前中醫(yī)證候總積分對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后治療組中醫(yī)證候總積分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較 (分，

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后肺功能比較 兩組治療前FEV1/FV、FEV1/預計值對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后治療組FEV1/FVC高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

組別時間FEV1/FVC%FEV1/預計值治療組治療前52.64±11.280.46±0.15(n=31)治療后63.24±5.94#0.61±0.11#對照組治療前52.58±10.130.47±0.21(n=30)治療后 58.81±8.55#*0.55±0.19#

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

2.3 兩組治療前后動脈血氣比較 兩組治療前PaO2、PaCO2對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后治療組PaO2、PaCO2均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

組別時間PaO2PaCO2治療組治療前54.06±11.2344.48±8.25(n=31)治療后63.48±7.46#36.00±5.30#對照組治療前52.10±11.1044.43±7.17(n=30)治療后 58.80±8.72#*40.97±5.66#*

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

2.4 兩組安全性評價和不良反應比較 臨床試驗過程中, 所有患者肝、腎功能、尿液檢測分析、大便常規(guī)等安全性指標檢測均無明顯異常變化；服藥過程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應。

3 討論

AECOPD屬于呼吸系統(tǒng)常見疾病之一，其特點為中年以后發(fā)病，先為頑固性持續(xù)性慢性支氣管炎癥狀，繼而發(fā)展為肺氣腫，支氣管肺泡受損，導致氣體交換失常、咳喘等癥狀進行性加劇。最終患者動則氣喘難續(xù)，呼吸氣流受限，成為不可逆轉之病變。AECOPD反復發(fā)作，患者肺功能逐步減退，生活質量降低，死亡率提高。目前的主要治療目標是緩解癥狀、延緩疾病肺功能進一步下降進、改善肺的通氣與換氣功能、改善運動耐受性等。本研究采用中醫(yī)證候總積分、肺功能、動脈血氣分析作為臨床療效的判斷指標。

本研究結果顯示，經治療后兩組中醫(yī)證候量化總積分、肺功能和動脈血氣情況均有明顯好轉，且治療組中醫(yī)證候量化積分、肺功能指標和動脈血氣情況均優(yōu)于對照組。表明單純西藥治療能有效改善患者的臨床癥狀，肺功能和動脈血氣分析指標，但西藥聯(lián)合芪黃益肺合劑較單純西藥治療臨床療效更佳。此外，治療組在治療過程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應，提示芪黃益肺合劑臨床應用較為安全。

本研究對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療：控制性氧療可糾正嚴重的低氧血癥，增加PaO2，改善重要臟器的氧供應；靜脈滴注頭孢哌酮他唑巴坦具有抗感染，降低AECOPD進行性加重風險；霧化吸入復方異丙托溴銨溶液具有擴張支氣管，改善肺功能的作用；布地奈德混懸液霧化吸入可有效舒緩呼吸平滑肌，改善氣流受限等癥狀, 減緩氣道痙攣等[1]。該治療方案使AECOPD患者臨床癥狀、肺功能和動脈血氣分析指標均得到顯著改善。

芪黃益肺合劑是名老中醫(yī)經驗方總結提煉的醫(yī)院特色制劑，2008年獲得云南省食品藥品監(jiān)督管理局院內制劑批文，滇藥準字(Z)20082614A，由昆明市中醫(yī)醫(yī)院制劑中心研發(fā)生產，2010年獲得國家發(fā)明專利(ZL200610048719.8)。長期臨床應用證實該制劑對于不論是緩解期或急性發(fā)作期肺脹患者均起到良好的療效。該制劑主要成分有黃芪、菟絲子、半夏、化紅、白芥子、貝母、黃芩、杏仁等。其中黃芪補氣益肺、托邪外出為君藥，菟絲子溫補腎陽、納氣平喘，黃芩清肺熱，半夏、化橘紅、貝母潤肺化痰為共臣藥，白芥子化頑痰為佐藥，杏仁降肺氣引諸藥歸肺經為佐使藥。該制劑全方攻補兼施，既可清熱解毒、止咳化痰、利水消腫治標，又能補益肺腎、扶正祛邪治本，維持人體機能、祛除邪氣、抵御疾病等，標本兼治。研究結果也提示該制劑能明顯緩解AECOPD患者臨床癥狀，改善肺的通氣功能、提高氧合。其作用機制可能為：①芪黃益肺合劑全方攻補兼施，既補益肺腎，又止咳化痰，契合肺脹“肺腎氣虛”病機，故能在補益肺腎的基礎上改善咳嗽、咯痰、喘息等臨床癥狀，起到標本兼治的作用；②芪黃益肺合劑為復合制劑，其組方特點較好地體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀念和辨證論治；同時具有多靶點的作用特點，在治療原發(fā)病的同時也改善患者的整體狀況；③芪黃益肺合劑具有宣肺平喘、清熱化痰之功，通過稀釋痰液，促進呼吸道痰液排出，從而降低氣道阻力，可有效改善肺的通氣功能；④芪黃益肺合劑基于肺腎氣虛的病機特點所擬定，具有益氣培元之功用；《類證制裁》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”，肺的宣發(fā)肅降與腎的納氣功能恢復，則呼吸運動平穩(wěn)、氣體交換順利，糾正呼吸力學異常、改善氧合。治療組在西藥療效的基礎上進一步發(fā)揮上述中醫(yī)中醫(yī)藥治病作用，故能較單純西藥治療取得更好的臨床療效。

綜上所述，西藥聯(lián)合芪黃益肺合劑治療AECOPD肺腎氣虛證比單純西藥治療能較好的緩解臨床癥狀，改善患者的肺通氣功能，提高氧合。且無明顯不良反應，值得臨床推廣。