王恩力，周坤，劉淑梅，任建新

天津醫(yī)科大學(xué)中新生態(tài)城醫(yī)院 1影像科，2藥劑科，3婦產(chǎn)科(天津 300467)

子宮內(nèi)膜癌為臨床多發(fā)惡性腫瘤，于全部婦科惡性腫瘤患者中約占7%，于女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤患者中占20%～30%，且隨外源性雌激素應(yīng)用與肥胖等問題的突出及人口老齡化的加劇，其發(fā)病率呈現(xiàn)出逐步升高趨勢[1-3]。同時，由于該病早期癥狀不明顯，致使患者確診時疾病已進(jìn)展至中晚期，治療難度增加，遠(yuǎn)期生存率明顯降低，探尋有效的早期診斷方法對提高臨床治療效果、延長患者生存周期具有重要意義[4-6]。但由于女性生殖系統(tǒng)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)較較復(fù)雜，臨床尚無一種早期診斷子宮內(nèi)膜癌的可靠且便捷的檢查方法。隨醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)不斷發(fā)展，MRI逐漸被引入子宮內(nèi)膜癌早期診斷中，其具有多參數(shù)、多序列、多方位斷層成像及軟組織分辨力較高等優(yōu)點(diǎn)，可對癌灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位，且能觀察腫瘤浸潤深度與周圍組織浸潤情況[7]。此外，血清腫瘤標(biāo)志物水平測定為一種無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)且與操作者操作技術(shù)無關(guān)的惡性腫瘤診斷方法，且近年來研究指出，人附睪蛋白4(HE4)對卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等婦科惡性腫瘤診斷敏感度較高，可為疾病的鑒別診斷提供有價值參考信息[8]。但目前臨床關(guān)于聯(lián)合應(yīng)用MRI與血清HE4水平診斷子宮內(nèi)膜癌的研究尚較少。本研究選取子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜良性病變患者各48例，均行MRI檢查與血清HE4水平檢測，旨在分析兩者聯(lián)合對子宮內(nèi)膜癌患者診斷效能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年9月至2018年9月我院48例子宮內(nèi)膜癌患者為觀察組，另選取同期48例子宮內(nèi)膜良性病變患者為對照組。觀察組年齡32～76歲，平均(58.35±6.92)歲；國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)疾病分期：Ⅲ～Ⅳ期20例，Ⅰ～Ⅱ期28例；病理類型：43例子宮內(nèi)膜樣腺癌，3例漿液性乳頭狀腺癌，1例腺鱗癌，1例透明細(xì)胞癌。對照組年齡29～78歲，平均(57.62±7.05)歲；病理類型：16例子宮內(nèi)膜囊腫，14例子宮內(nèi)膜增厚，10例子宮內(nèi)膜異位癥,8例子宮內(nèi)膜炎。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且本研究經(jīng)我院倫理協(xié)會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察組均經(jīng)病理檢查確診為子宮內(nèi)膜癌，均屬初診患者；對照組均經(jīng)臨床綜合診斷為子宮內(nèi)膜囊腫、子宮內(nèi)膜增厚、子宮內(nèi)膜異位癥等子宮內(nèi)膜良性病變患者；自愿參與本研究，并簽訂知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；合并其他惡性腫瘤疾病者；存在全身感染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 MRI檢查方法 采用西門子 SKyra 3.0T超導(dǎo)磁共振檢查儀與腹部正交線圈，相關(guān)檢查參數(shù)設(shè)定：矢狀T1WI序列：TE為14～18 ms，TR為550～617 ms，F(xiàn)OV為35～40 ms，矩陣為256×256；T2WI軸、冠狀、矢狀：TE為90～120 ms，TR為3 500～4 000 ms，F(xiàn)OV為35～40 ms，矩陣為256×256；SPAIR壓脂序列軸與矢狀：TE為70 ms，TR為2 970 ms，F(xiàn)OV為35～40 ms，b=800。所得影像學(xué)圖像由3名資深影像學(xué)專家施行綜合評價。

1.3.2 血清HE4水平檢測方法 采集所有受檢者3 mL清晨空腹肘靜脈血，室溫下自然凝固20 min左右，而后采用離心機(jī)以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min，提取血清，-80 ℃環(huán)境中儲存待檢測，檢測時由低溫環(huán)境中取出，室溫下靜置2～3 h，于標(biāo)本解凍后以電化學(xué)發(fā)光法測定血清HE4水平，試劑盒購自上海逸峰生物科技有限公司，相關(guān)操作均嚴(yán)格依照試劑盒說明書進(jìn)行。HE4正常參考范圍為0～150 pmol/L，當(dāng)檢測結(jié)果>150 pmol/L時即判定為陽性。

1.4 觀察指標(biāo) (1)兩組血清HE4水平；(2)觀察組不同疾病分期患者(Ⅲ～Ⅳ期與Ⅰ～Ⅱ期)血清HE4水平；(3)觀察組不同肌層浸潤深度患者(深肌層浸潤、>50%肌層被浸潤與淺肌層浸潤、≤50%肌層被浸潤)血清HE4水平；(4)MRI與血清HE4水平聯(lián)合與單獨(dú)診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清HE4水平 觀察組血清HE4水平高于對照組(P<0.05)，見表1。

項(xiàng)目例數(shù)血清HE4水平觀察組48108.51±69.42對照組4834.76±18.93t值7.101P值0.000

2.2 觀察組不同疾病分期患者血清HE4水平 觀察組Ⅲ～Ⅳ期患者血清HE4水平高于Ⅰ～Ⅱ期患者(P<0.05)，見表2。

項(xiàng)目例數(shù)血清HE4水平Ⅲ～Ⅳ期患者20264.73±115.47Ⅰ～Ⅱ期患者2895.84±76.41t值6.103P值0.000

2.3 觀察組不同肌層浸潤深度患者血清HE4水平 觀察組深肌層浸潤患者血清HE4水平高于淺肌層浸潤患者(P<0.05)，見表3。

項(xiàng)目例數(shù)血清HE4水平深肌層浸潤患者17172.92±74.16淺肌層浸潤患者3189.97±70.03t值3.844P值0.000

2.4 MRI與血清HE4水平聯(lián)合與單獨(dú)診斷子宮內(nèi)膜癌的結(jié)果 MRI與血清HE4水平聯(lián)合與單獨(dú)診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感度、準(zhǔn)確度對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且兩者聯(lián)合診斷的敏感度、準(zhǔn)確度均高于單一方法診斷(P<0.05)，見表4。

表4 MRI與血清HE4水平聯(lián)合與單獨(dú)診斷子宮內(nèi)膜癌的結(jié)果比較(n=96) %(例/例)

2.5 典型病例的MRI檢查圖像 觀察組與對照組典型病例的MRI檢查圖像見圖1、2。

A：矢狀位T1壓脂增強(qiáng)圖像; B：矢狀位T2壓脂圖像

3 討論

子宮內(nèi)膜癌多發(fā)于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性，其病因迄今尚未完全明確，多認(rèn)為與肥胖癥、高血壓、糖尿病、未生育、絕經(jīng)過遲、多囊卵巢綜合征、大量服用外源性雌激素及遺傳等因素有關(guān)[9-10]。其起病早期雖無明顯癥狀，但隨疾病進(jìn)展可造成不規(guī)則陰道出血、陣發(fā)性下腹痛、陰道排液、下肢水腫疼痛、消瘦、腎萎縮等癥狀，危及患者生命安全[11-13]。故探尋有效早期診斷方法以給予患者針對性治療對延緩疾病進(jìn)展、改善患者預(yù)后有著重要意義。

A：矢狀位T1壓脂增強(qiáng)圖像; B：矢狀位T2壓脂圖像

采用診斷性刮宮進(jìn)行診斷雖診斷準(zhǔn)確度較高，但其屬于一種非直視操作，無法對患者子宮內(nèi)膜形態(tài)與顏色施行直接觀察，亦無法了解病灶具體位置與周圍浸潤情況，同時，其對醫(yī)師操作技術(shù)要求較高，且存在一定創(chuàng)傷性，故在子宮內(nèi)膜癌診斷及治療指導(dǎo)中存在較大局限性[14]。隨影像學(xué)診斷技術(shù)不斷發(fā)展，MRI被逐漸應(yīng)用到各種婦科惡性腫瘤早期診斷中，其對軟組織具有較高分辨率，且多參數(shù)成像可清晰顯示子宮三層帶狀結(jié)構(gòu)，了解子宮內(nèi)膜狀況與結(jié)合帶、肌層信號變化情況；同時MRI彌散加權(quán)成像與增強(qiáng)掃描對子宮內(nèi)膜癌與宮腔內(nèi)壞死組織、積液積血、子宮內(nèi)膜息肉的鑒別敏感度較高；此外，MRI對判定盆腔與腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況具有較高敏感性，當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)時T1WI及壓脂序列信號會明顯升高，T1WI序列顯示為等信號，且其對微小淋巴結(jié)亦有較好反應(yīng)[15-17]。本研究結(jié)果顯示，采用MRI診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感度為70.83%、特異度為80.25%、準(zhǔn)確度為76.04%。提示MRI可為子宮內(nèi)膜癌早期診斷提供有力依據(jù)，但仍需聯(lián)合其他方法進(jìn)行診斷，以進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確度。

相關(guān)研究指出，血清腫瘤標(biāo)志物為子宮內(nèi)膜癌無形態(tài)學(xué)特征和血流動力學(xué)變化時的靈敏早期篩查方法，對該病的鑒別診斷及預(yù)后評估具有重要價值[18]。而HE4為一種半胱氨酸較豐富的多肽與酸性的單信號肽為特點(diǎn)的分泌蛋白，屬乳酸蛋白結(jié)構(gòu)域家族蛋白成員之一，處于染色體的20q2～13.1位置上，長12 kb左右，由4個內(nèi)含子及5個外顯子組成，是一種新型婦科腫瘤標(biāo)志物。其于女性生殖系統(tǒng)上皮(宮頸內(nèi)腺體、子宮內(nèi)膜腺體、輸卵管上皮與前庭大腺等)及男性生殖系統(tǒng)輸精管、附睪上皮中具有高表達(dá)，于近端氣管上皮、腮腺、腎臟遠(yuǎn)近曲小管、乳腺導(dǎo)管、垂體前葉、結(jié)腸上皮中具有一定表達(dá)，于脾臟、肝臟、胃腸道、卵巢組織、肌肉組織、神經(jīng)中幾乎不表達(dá)[19-20]。方旖驊等[21]研究報道，相較于健康體檢人群，子宮內(nèi)膜癌患者機(jī)體血清HE4水平會明顯升高，且表達(dá)水平與疾病分期、肌層浸潤深度、組織學(xué)分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤等密切相關(guān)。本研究結(jié)果中，觀察組血清HE4水平高于對照組，且Ⅲ～Ⅳ期患者高于Ⅰ～Ⅱ期患者，深肌層浸潤患者高于淺肌層浸潤患者(P<0.05)。充分說明采取血清HE4水平檢測可為子宮內(nèi)膜癌早期診斷提供一定依據(jù)，且有助于評定患者疾病分期情況，指導(dǎo)臨床進(jìn)行合理治療。

為進(jìn)一步提高診斷效能，本研究采用MRI與血清HE4水平進(jìn)行聯(lián)合診斷，結(jié)果顯示，兩者聯(lián)合診斷的敏感度、準(zhǔn)確度均高于單一方法診斷(P<0.05)。提示采取MRI與血清HE4水平聯(lián)合診斷可顯著提升子宮內(nèi)膜癌診斷準(zhǔn)確度及敏感度，減少漏診情況。分析其原因與采用兩者聯(lián)合診斷可起到優(yōu)勢互補(bǔ)作用，彌補(bǔ)單一方法診斷的缺陷，為疾病鑒別提供更多參考信息。

由于取樣周期比較短，且僅限于本院患者，在準(zhǔn)確性方面也許存在些偏差，在今后的探究中，我們將擴(kuò)大取樣范圍，以便達(dá)到更精準(zhǔn)的效果。

綜上所述，盆腔MRI檢查聯(lián)合血清HE4水平檢測可顯著提升子宮內(nèi)膜癌診斷準(zhǔn)確度及敏感度，減少漏診情況，且能為疾病分期評估提供可靠依據(jù)。