朱瑞，徐鳳玲，汪璐璐，邵敏

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(安徽合肥 230022)

喂養(yǎng)不耐受(feeding intolerance，F(xiàn)I)是指在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的整個(gè)過程中，由于一系列原因造成的機(jī)體對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)液的不耐受，臨床癥狀包括嘔吐、腹瀉、腹脹、誤吸、返流、胃潴留等[1]。據(jù)文獻(xiàn)[2-3]統(tǒng)計(jì)，重癥患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率可達(dá)30.5%～65.7%。大多數(shù)患有神經(jīng)重癥患者由于嚴(yán)重的疾病和創(chuàng)傷應(yīng)激而出現(xiàn)胃腸道功能障礙和喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)增加，喂養(yǎng)不耐受的發(fā)病率可達(dá)50%[4-7]。目前，喂養(yǎng)不耐受相關(guān)問題已受到國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注，其中對(duì)神經(jīng)重癥患者進(jìn)行及時(shí)有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)預(yù)防喂養(yǎng)不耐受發(fā)生至關(guān)重要。喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表是由我國學(xué)者朱京慈等[8]于2016年研制并進(jìn)行修訂，其研究表明，該量表所包含的風(fēng)險(xiǎn)因素是通過專家咨詢和最佳實(shí)踐獲得的，并得到了一定的循證基礎(chǔ)的支持。由于該量表研制中納入的神經(jīng)重癥患者較少，為進(jìn)一步證實(shí)其在神經(jīng)重癥患者喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的有效性，本研究通過擴(kuò)大樣本規(guī)模和采用病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)，對(duì)神經(jīng)重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的有效性進(jìn)行了回顧性驗(yàn)證,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在安徽省5家三級(jí)甲等醫(yī)院2018年1—12月入住綜合ICU、并進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的神經(jīng)重癥患者中選取106例喂養(yǎng)不耐受患者作為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)神經(jīng)重癥患者(以醫(yī)囑為準(zhǔn))；(2)年齡≥18周歲；(3)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，通過各種方式開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)；(4)預(yù)計(jì)腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間≥5 d；(5)腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施期間明確診斷為喂養(yǎng)不耐受者；(6)研究對(duì)象填寫知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕、產(chǎn)婦；(2)已經(jīng)開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)者；(3)在研究過程中因非喂養(yǎng)不耐受的原因?qū)е履c內(nèi)營養(yǎng)暫?；蛑兄拐?；(4)臨床資料不全者。按約1:2的比例，選擇同期收治的非喂養(yǎng)不耐受神經(jīng)重癥腸內(nèi)營養(yǎng)患者，共214例作為對(duì)照組。回顧性收集患者的臨床資料，全部對(duì)照組患者在ICU期間均排除喂養(yǎng)不耐受，其余納入標(biāo)準(zhǔn)同病例組。

1.2 方法 本研究通過5家醫(yī)院重癥護(hù)理信息化管理系統(tǒng)，使用“腸內(nèi)營養(yǎng)”詞條進(jìn)行關(guān)鍵詞智能檢索，回顧性收集患者的年齡、性別、診斷、ICU住院時(shí)間、腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分等臨床資料。采用喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，對(duì)所有入選患者的相關(guān)資料進(jìn)行喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和風(fēng)險(xiǎn)程度分級(jí)。該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表包括23個(gè)危險(xiǎn)因素，基本包含了腸內(nèi)營養(yǎng)患者可能發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素，每個(gè)危險(xiǎn)因素根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度高低不同賦予0～9分(即若患者存在該項(xiàng)危險(xiǎn)因素，則得相應(yīng)分?jǐn)?shù)，否則得0分)，計(jì)算患者的總評(píng)分，根據(jù)患者總評(píng)分將其分為2個(gè)等級(jí)[9]，低風(fēng)險(xiǎn)(0～17分)、高風(fēng)險(xiǎn)(>17分)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于腹部問題給出的推薦指南中的定義[10]，喂養(yǎng)不耐受：各種原因(嘔吐、胃潴留、腹瀉、消化道出血、腸外瘺等)導(dǎo)致的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受；腹瀉：每天3次以上稀水樣便，且量>200～250 g/d(或超過250 mL/d)；腹脹：患者有腹部膨隆，腹肌緊張表現(xiàn)，叩診為鼓音，X線可見腸道內(nèi)積氣或積液等征象，監(jiān)測(cè)腹壓增高(標(biāo)準(zhǔn)：6 h內(nèi)連續(xù)2次測(cè)量，腹內(nèi)壓均>12 mmHg)；胃潴留：單次回抽胃內(nèi)殘留物超過200 mL；胃腸道出血：任何進(jìn)入胃腸道內(nèi)腔的出血，并經(jīng)嘔吐液、胃內(nèi)容物或糞便等肉眼證實(shí)。

腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法：采用膀胱測(cè)壓法間接測(cè)定腹內(nèi)壓，操作方法如下：常規(guī)留置尿管患者，夾緊導(dǎo)尿管開關(guān)，將頭皮針沿導(dǎo)管上壁插入并固定，在滴入50～100 mL生理鹽水后，從輸液瓶中取出輸液器，等待液體自然下降，直到停止，在呼氣末，以恥骨聯(lián)合為零點(diǎn)，測(cè)量輸液管中液體的高度，即約為腹內(nèi)壓。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線資料 兩組患者的性別、疾病類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)，病例組患者的ICU住院時(shí)間長、年齡大、腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間短于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

項(xiàng)目病例組(n=106)對(duì)照組(n=214)2/t值P值年齡(歲)70.02±8.5159.36±15.957.7940.000性別[例(%)]0.9700.325 男78(73.6)146(68.2) 女28(26.4)68(31.8)ICU住院時(shí)間(d)19.88±3.4918.81±3.382.6190.009腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間(d)20.58±3.1721.54±1.97-2.8650.005疾病類型[例(%)]0.3580.949 腦出血33(31.2)67(31.3) 腦梗死31(29.2)60(28.1) 腦外傷21(19.8)48(22.4) 腦腫瘤21(19.8)39(18.2)

2.2 喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的相關(guān)因素單因素分析 本研究對(duì)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析提示：發(fā)生喂養(yǎng)不耐受相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：是否存在長期禁食(≥3 d)或全腸外營養(yǎng)、APACHEⅡ評(píng)分(≥20分)、GCS評(píng)分3～5分(特重型顱腦損傷)、白蛋白≤15 g/L、血糖≥11.0 mmol/L、血糖≥23.0 mmol/L、AGI分級(jí)、機(jī)械通氣(P均<0.05)，見表2。

2.3 喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表危險(xiǎn)因素二項(xiàng)logistic回歸分析結(jié)果 本研究以神經(jīng)重癥患者是否發(fā)生喂養(yǎng)不耐受作為因變量(病例組：Y=1，對(duì)照組：Y=0)。以喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中，經(jīng)單因素分析得出的8個(gè)危險(xiǎn)因素作為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析(篩選條件：Forward：LR，變量入選標(biāo)準(zhǔn)：α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)：α=0.1)。結(jié)果顯示：APACHEⅡ評(píng)分(≥20分)、GCS評(píng)分3～5分(特重型顱腦損傷)、白蛋白≤15 g/L、血糖≥23.0 mmol/L、AGI分級(jí)、機(jī)械通氣是神經(jīng)重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的主要危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

2.4 患者喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的比較 病例組的喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。病例組的高風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別所占比例大，高達(dá)87.7%，而對(duì)照組低風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別所占比例大，占88.8%。兩組風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的構(gòu)成之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表2 喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的相關(guān)因素單因素分析 例(%)

表3 喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表危險(xiǎn)因素二項(xiàng)logistic回歸分析結(jié)果

表4 兩組喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)比較

2.5 喂養(yǎng)不耐受營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)logistic回歸分析結(jié)果 以神經(jīng)重癥患者是否發(fā)生喂養(yǎng)不耐受作為因變量(病例組發(fā)生喂養(yǎng)不耐受者：Y=1，對(duì)照組非喂養(yǎng)不耐受者：Y=0)。以患者的喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分作為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示：喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與喂養(yǎng)不耐受發(fā)生存在顯著的正相關(guān)關(guān)系(回歸系數(shù)3.743，2=111.733，P=0.000，OR=42.231，95%CI21.096～84.538)，隨著風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的增加，神經(jīng)重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)隨之升高。

3 討論

本研究一般資料顯示，神經(jīng)重癥患者兩組的住ICU時(shí)間、年齡、腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病例組的患者住ICU時(shí)間長、年齡大、腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間短于對(duì)照組，這與潘明遠(yuǎn)等[11]的研究相一致，大多數(shù)神經(jīng)重癥患者年齡較大，常由于胃腸動(dòng)力減弱、排空延遲、消化能力減低等，且常合并消化系統(tǒng)疾病，容易出現(xiàn)胃潴留和嘔吐，發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)增高。同時(shí)，由于神經(jīng)重癥患者應(yīng)激反應(yīng)，體內(nèi)兒茶酚胺釋放引起胃腸道黏膜分泌異常，使其功能破壞而誘發(fā)腹瀉、腹脹[12]等，進(jìn)而使腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生。如果不能有效地做好營養(yǎng)耐受性的評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受高風(fēng)險(xiǎn)的神經(jīng)重癥患者，可導(dǎo)致神經(jīng)重癥患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率增加，營養(yǎng)實(shí)施中斷，影響患者預(yù)后。在實(shí)際臨床護(hù)理工作中，急需要有效、方便的評(píng)估工具對(duì)神經(jīng)重癥患者的喂養(yǎng)不耐受做出預(yù)評(píng)估，以減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

本研究采用喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估神經(jīng)重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)，回顧性地驗(yàn)證了該量表的有效性。本研究進(jìn)一步對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表中的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分≥20分、GCS評(píng)分3～5分(特重型顱腦損傷)、白蛋白≤15 g/L、血糖≥23.0 mmol/L、AGI分級(jí)、機(jī)械通氣是神經(jīng)重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的主要危險(xiǎn)因素。其中發(fā)現(xiàn)GCS評(píng)分3～5分(特重型顱腦損傷)、白蛋白≤15 g/L、血糖≥23.0 mmol/L均具有較高的OR值，分別5.890、13.340和5.700。原因可能是神經(jīng)重癥患者神志昏迷，長期臥床，胃腸動(dòng)力減弱，增加了喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。國外研究顯示[12]APACHEⅡ評(píng)分、AGI分級(jí)等因素均可導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受。國內(nèi)任珊等[13]研究提示：年齡、APACHEⅡ評(píng)分、AGI分級(jí)、低蛋白血癥均是引起重癥患者營養(yǎng)不耐受的主要因素。周已焰等[14]通過研究得出，重型顱腦損傷患者胃腸運(yùn)動(dòng)障礙，極易引起反流、誤吸等喂養(yǎng)不耐受情況的發(fā)生。呼邦傳等[15]通過一項(xiàng)多中心前瞻性觀察研究得出，影響喂養(yǎng)不耐受的主要因素與本研究一致。

本研究采用喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)神經(jīng)重癥患者進(jìn)行評(píng)分及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，并驗(yàn)證了評(píng)估表的有效性。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的logistic回歸分析提示喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與靜脈血栓栓塞癥(VTE)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)關(guān)系，即評(píng)分越高，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。因此，喂養(yǎng)不耐受營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是一個(gè)對(duì)預(yù)測(cè)神經(jīng)重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)的很好的指標(biāo)。在臨床上適合推廣應(yīng)用，重視神經(jīng)重癥喂養(yǎng)不耐受高風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)于有高風(fēng)險(xiǎn)的患者加強(qiáng)預(yù)防，根據(jù)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)制定合適的預(yù)防方案尤為重要。

本研究的不足之處在于未收集及統(tǒng)計(jì)分析除了喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表之外的其他喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)因素，作為考察本研究風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表有效性時(shí)的校正因素，因此關(guān)于該量表的校正因素可以做進(jìn)一步研究。

喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表可根據(jù)得分將風(fēng)險(xiǎn)分為不同的等級(jí)，可以更好的評(píng)估神經(jīng)重癥患者FI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？芍笇?dǎo)重癥醫(yī)護(hù)人員根據(jù)不同的分層風(fēng)險(xiǎn)采取不同級(jí)別的預(yù)防措施，值得在臨床推廣。但本研究為回顧性研究，具有一定的局限性，因此，未來研究可進(jìn)一步開展前瞻性臨床信效度檢驗(yàn)來驗(yàn)證該工具在臨床應(yīng)用中的有效性。

(志謝：感謝安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科丁冬冬老師、蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科周玉娟老師、池州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科趙清華老師、安慶市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王娟老師在本次研究過程中給予的指導(dǎo)和幫助！)