于兆軍, 姜斌

肥城市人民醫(yī)院腎內(nèi)科(山東肥城 271600)

1988年，日本學(xué)者Tetsuji Sudoh首次從豬腦內(nèi)分離得到一種具有強(qiáng)有力的利鈉、利尿、擴(kuò)血管和降壓作用的多肽，命名為腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP),BNP的主要功能是維持血容量、滲透壓及壓力調(diào)節(jié)的穩(wěn)態(tài)；正常情況下，只有少量的BNP存在心房心肌細(xì)胞，當(dāng)心臟容量負(fù)荷增加、心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病、冠心病等因素出現(xiàn)心肌伸展或缺血時(shí)，BNP基因被激活，產(chǎn)生BNP前體(Pre-PreBNP), Pre-PreBNP的一個(gè)氨基酸信號(hào)肽立刻去除，形成B型鈉尿肽前體(ProBNP), ProBNP 被蛋白水解酶分解為無活性的氨基末端B型鈉尿肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-ProBNP)和有活性的B型鈉尿肽，由于NT-ProBNP檢測(cè)對(duì)標(biāo)本要求不高、體外穩(wěn)定、半衰期長、心力衰竭時(shí)血漿濃度高等優(yōu)點(diǎn)成為比BNP更適合的臨床輔助診斷心力衰竭的指標(biāo)，2018年《中國心力衰竭診斷和治療指南》[1]推薦將NT-ProBNP用于急慢性心力衰竭的診斷和預(yù)后判斷，NT-ProBNP受年齡、性別、肥胖、腎功能等的影響，年齡越大NT-ProBNP越高，女性NT-ProBNP水平高于男性，肥胖患者的NT-ProBNP水平低于非肥胖患者，估計(jì)腎小球?yàn)V過率(eGFR)與NT-ProBNP呈負(fù)相關(guān)，但慢性腎功能不全患者血漿NT-ProBNP的升高不完全由于腎小球清除減少所致，國內(nèi)學(xué)者徐麗平[2]研究發(fā)現(xiàn)NT-ProBNP的升高與腎小球?yàn)V過率無相關(guān)性，慢性腎功能衰竭患者NT-ProBNP的升高主要是心血管高危事件導(dǎo)致生成增加,NT-ProBNP對(duì)于慢性腎功能衰竭合并心血管高危事件的診斷及預(yù)測(cè)是獨(dú)立于腎小球?yàn)V過率下降之外的，NT-ProBNP是慢性透析患者心血管疾病相關(guān)死亡的預(yù)測(cè)指標(biāo)，與心血管和非心血管來源的2年死亡率相關(guān)[3]，NT-ProBNP分子量為34 600，不同透析方式可能影響NT-ProBNP的血漿濃度，瑞典Laveborn等[4]研究發(fā)現(xiàn)低通量透析及高通量透析后NT-ProBNP血漿濃度不同，透析可以影響NT-ProBNP的血漿濃度，因此透析后NT-ProBNP結(jié)果可能影響對(duì)尿毒癥患者心血管事件的預(yù)測(cè)和判斷。本研究主要探討透析對(duì)NT-ProBNP的影響來更好的指導(dǎo)NT-ProBNP對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年1月在我院應(yīng)用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行常規(guī)血液透析治療的病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，最終納入患者66例，其中男38例，女28例，年齡30～60歲，平均(51±6.66)歲。所有患者均符合《內(nèi)科學(xué)》第8版尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清肌酐水平均>707 μmol/L，計(jì)算腎小球?yàn)V過率均<10 mL/(min·1.73 m2)，均無尿狀態(tài)，每周血液透析3次，透析間期體重增長不超過5%，透析中均未出現(xiàn)低血壓、低血糖表現(xiàn)；既往有心臟病病史的患者排除在外；所有患者均在知情同意情況下參與本試驗(yàn)。

將患者分為A、B、C 3組，采用低通量透析的患者為A組，采用高通量透析的患者為B組，采用血液透析濾過的患者為C組，分別為25例、21例及20例。3組間性別構(gòu)成、年齡、透析前收縮壓、透析前舒張壓、透析后收縮壓、透析后舒張壓、超濾量等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

項(xiàng)目A組B組C組例數(shù)252120性別(例) 男151211 女1099年齡(歲)50.04±6.1351.43±7.0051.75±7.11收縮壓(mmHg) 透析前158.80±10.62156.09±10.62155.35±8.17 透析后152.12±10.84153.24±9.19155.65±9.00舒張壓(mmHg) 透析前93.44±9.3987.90±21.2488.80±7.03 透析后84.96±7.0685.86±7.0188.25±6.66超濾量(L)3.40±0.593.48±0.673.39±0.57

1.2 儀器與方法 抗凝劑選用低分子肝素鈉(規(guī)格：0.4 mL,4 250 U,意大利阿爾法韋士曼制藥公司生產(chǎn))，劑量：60～80 IU/kg，血液透析機(jī)使用費(fèi)森4008B血液透析機(jī)，低通量透析器使用費(fèi)森FX10，超濾系數(shù)14 mL/(h·mmHg)，膜面積1.8 m2；血液透析濾過治療使用4008S血液透析濾過機(jī)，血濾器使用FX80，超濾系數(shù)59 mL/(h·mmHg)，膜面積1.8 m2；高通透析使用FX60，超濾系數(shù)46 mL/(h·mmHg)，膜面積1.4 m2；透析液選用碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 mL/min,血流速度設(shè)定在200～268 mL/min，超濾量不超過體重的5%。所有患者的血壓測(cè)量由同一個(gè)護(hù)士測(cè)量，使用經(jīng)過校正的汞柱血壓計(jì)測(cè)量2次血壓，間隔3 min，取兩次測(cè)量的平均值。患者在同一次血液透析前后采血標(biāo)本，透析前由靜脈端抽血，抽血前患者保持情緒、血壓穩(wěn)定，靜臥半小時(shí)，透析結(jié)束前同樣由靜脈端采血，采血時(shí)降低血流速度至50 mL/min,30 s后取血，血樣本均在1 h檢驗(yàn)，采用酶聯(lián)免疫熒光法檢驗(yàn),檢驗(yàn)儀器為梅里埃分析儀 MINI-IDAS，檢測(cè)NT-ProBNP血漿濃度，觀察3種不同透析方式后患者NT-ProBNP血漿濃度的變化。ΔNT-ProBNP=透析后-透析前。

2 結(jié)果

2.1 透析前后及組間NT-ProBNP血漿濃度變化對(duì)照 A組透析后NT-ProBNP血漿濃度較透析前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；B組透析后NT-ProBNP血漿濃度較透析前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；C組透析后NT-ProBNP血漿濃度較透析前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。透析前3組間NT-ProBNP血漿濃度對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。透析后3組間NT-ProBNP濃度對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；3組間兩兩對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

項(xiàng)目A組(n=25)B組(n=21)C組(n=20)F值P值透析前15760.40±11373.1822764.05±12784.0118715.15±13011.011.8420.167透析后21134.96±8939.5815980.90±8447.90?10576.85±8437.10?△8.3260.001t值-8.3245.5355.117P值0.0000.0000.000

*與A組透析后比較P<0.01; △與B組透析后比較P<0.01

2.2 透析前后NT-ProBNP水平變化的相關(guān)因素分析 66例患者透析后NT-ProBNP平均下降(2 588.61±8 239.70)pg/mL； ΔNT-ProBNP作為因變量，多元線性回歸分析對(duì)照發(fā)現(xiàn)超濾系數(shù)與ΔNT-ProBNP呈負(fù)相關(guān)，與ΔNT-ProBNP的絕對(duì)值呈正相關(guān)，也就是說超濾系數(shù)越大ΔNT-ProBNP負(fù)值越小，|ΔNT-ProBNP|越大，透析后NT-ProBNP血漿濃度越低，超濾系數(shù)是影響NT-ProBNP變化的獨(dú)立影響因素，決定了NT-ProBNP變化的55.6%(調(diào)整R方0.556)；控制超濾系數(shù)的影響，對(duì)ΔNT-ProBNP與膜面積的相關(guān)關(guān)系進(jìn)行進(jìn)一步偏相關(guān)分析結(jié)果顯示ΔNT-ProBNP與膜面積的大小無相關(guān)性(r=0.210，P=0.093)。見表3、4，圖1。

變量n數(shù)值ΔNT-ProBNP(pg/mL)66-2588.61±8239.70膜面積(m2)661.67±0.19超濾系數(shù)[mL/(h·mmHg)]6637.82±19.44Δ收縮壓(mmHg)66-3.35±14.06Δ舒張壓(mmHg)66-4.03±16.25超濾量(L)663.42±0.60年齡(歲)6651.00±6.66性別66-

表4 ΔNT-ProBNP與超濾系數(shù)及膜面積、收縮壓、舒張壓等的相關(guān)分析

*中度相關(guān)；△低度相關(guān)

3 討論

BNP除具有強(qiáng)大的利鈉、利尿作用外，還有松弛血管平滑肌、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)等作用, 各種可以使心臟容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加，心肌受到牽張或室壁壓力增大的情況如：心力衰竭、左心室收縮舒張功能障礙、心肌缺血、心律失常、心肌肥厚等況均可引起心肌細(xì)胞大量釋放有生物活性的BNP及等摩爾的無生物活性NT-ProBNP，通過測(cè)定NT-ProBNP的血漿濃度，可以獨(dú)立預(yù)測(cè)左心室舒張末期壓力增高情況，NT-ProBNP水平與急、慢性心力衰竭嚴(yán)重程度相平行，是急、慢性心力衰竭最強(qiáng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，NT-ProBNP的清除受腎功能的影響，在慢性腎功能衰竭的患者中隨著腎小球?yàn)V過率的下降，NT-ProBNP的血漿濃度升高，但制定合適的截點(diǎn)后仍然能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者心血管高危事件的發(fā)生。美國發(fā)表的國際NT-ProBNP專家共識(shí)[5]中提出當(dāng)用NT-ProBNP評(píng)價(jià)腎功能不全患者時(shí)，對(duì)于年齡<50歲，50～75歲和>75歲的截定值分別為450、900和1 800 ng/L，無需根據(jù)腎功能進(jìn)一步調(diào)整，對(duì)于特殊的年齡<50歲伴嚴(yán)重慢性腎臟病患者，其NT-ProBNP截定點(diǎn)可為1 200 ng/L，但尿毒癥患者通常處于無尿狀態(tài)，且一般伴有心肌肥厚、心室收縮舒張功能障礙、水負(fù)荷過重、心功能不全等因素，NT-ProBNP的水平普遍比較高，Chen等[6]學(xué)者通過對(duì)306例CKD5期慢性腎病維持血液透析患者的NT-ProBNP血漿濃度的ROC分析，推薦NT-ProBNP水平≤5 666 pg/mL為達(dá)到血壓、血紅蛋白和超濾/干體重比的目標(biāo)截點(diǎn)值。

圖1 ΔNT-ProBNP與超濾系數(shù)相關(guān)關(guān)系散點(diǎn)圖

一般認(rèn)為通過4 h普通血液透析超濾過多的水分、血壓下降，患者心臟負(fù)荷減輕，心功能得到改善，心室壁受到牽拉減少NT-ProBNP分泌減少，透析后NT-ProBNP血漿濃度下降，但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)普通低通量血液透析后NT-ProBNP較透析前上升約34%，說明低通量血液透析不能清除NT-ProBNP,雖然透析后心功能改善，NT-ProBNP的分泌減少，但腎功能正常情況下NT-ProBNP的半衰期為120 min，進(jìn)入該試驗(yàn)的患者均無尿狀態(tài)腎小球?yàn)V過率幾乎為零，NT-ProBNP不能通過腎臟排泄，半衰期延長，代謝緩慢，況且透析超濾過多的水后血液濃縮，因此出現(xiàn)短期內(nèi)NT-ProBNP血漿濃度不降反而升高；高通透析及血液透析濾過后患者NT-ProBNP較前下降，下降幅度分別為29%、43%，說明高通量透析及血液透析濾過均可以清除部分NT-ProBNP,通過多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)NT-ProBNP的變化與超濾系數(shù)有關(guān)，與膜面積、超濾量、年齡、性別、血壓變化等因素?zé)o相關(guān)性，高通透析器及血濾器的孔經(jīng)較大，對(duì)NT-ProBNP具有通透性，孔徑越大，NT-ProBNP越容易通過，透析后NT-ProBNP血漿濃度下降越明顯；綜上所述，血液透析患者NT-ProBNP血漿濃度的變化與超濾系數(shù)有關(guān)，與膜面積、超濾量、年齡、性別、血壓變化等因素?zé)o相關(guān)性，在應(yīng)用NT-ProBNP評(píng)估尿毒癥患者的心血管事件時(shí)，應(yīng)考慮透析方式對(duì)NT-ProBNP的血漿濃度的影響，最好在透析前抽血檢測(cè)NT-ProBNP血漿濃度；急癥患者必須在透析后抽血檢測(cè)NT-ProBNP時(shí)，需考慮透析方式對(duì)NT-ProBNP血漿濃度的影響。