李雪芬 胡立芹

（1 北京中醫(yī)醫(yī)院平谷醫(yī)院針灸一科，北京 101200；2 北京中醫(yī)醫(yī)院平谷醫(yī)院護(hù)理部，北京 101200）

肢體拘攣是中風(fēng)恢復(fù)期常見的臨床癥狀，患者常因?yàn)橹w拘攣而出現(xiàn)牽張反射亢進(jìn)為特征的肌張力增高狀態(tài)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，改善患者的肢體拘攣癥狀是臨床治療、護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究采取隨機(jī)對(duì)照的觀察方法，以改良的Ashworth 分級(jí)評(píng)分作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，探討藥棒循經(jīng)敲打技術(shù)在中風(fēng)恢復(fù)期肢體拘攣癥狀的中醫(yī)護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016 年11 月—2018 年10 月于針灸一病房、針灸二病房住院的中風(fēng)恢復(fù)期患者100 例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各50 例。患者因肢體疼痛或中途退出導(dǎo)致5 例脫落，觀察組3 例，對(duì)照組2 例，納入統(tǒng)計(jì)95 例。觀察組47 例，男28 例，女19 例；平均年齡57.7 歲；病程4～12 個(gè)月，平均病程8 個(gè)月。對(duì)照組48 例，男35 例，女13 例；平均年齡60.4 歲；病程4～12 個(gè)月，平均病程8 個(gè)月。2 組在性別、年齡及病程方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基線一致，可比較。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》擬定，患者經(jīng)頭部CT 或MRI檢查支持診斷；（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1996 年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》擬定；（3）患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，未合并嚴(yán)重的心肺腎功能障礙、重癥糖尿病及精神病史；（4）無影響功能恢復(fù)的其他神經(jīng)或肌肉骨骼疾病；（5）病程最短2 周，最長6 個(gè)月；（6）年齡30～75 歲；（7）既往無運(yùn)動(dòng)功能障礙者；（8）簽署知情同意書者。同時(shí)具備以上條件者納入本觀察。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）合并消化道出血、心梗、心衰、房顫、支氣管肺炎持續(xù)1 周以上、肺水腫、腎功能不全、糖尿病等其它臟器疾病而影響恢復(fù)者；（3）年齡＜30 歲，或＞75 歲者；（4）意識(shí)不清，不能表達(dá)主觀不適癥狀者；（5）病程＜2 周，或＞6 個(gè)月者；（6）對(duì)藥物或桃木過敏者；⑦凝血機(jī)制障礙者。

1.4 研究方法

1.4.1 對(duì)照組 按照中風(fēng)恢復(fù)期護(hù)理方案進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，根據(jù)患者具體情況，由專職康復(fù)師進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，包括作業(yè)療法、運(yùn)動(dòng)療法、ADL 訓(xùn)練。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用藥棒循經(jīng)敲打技術(shù)。以桃木為原料，根據(jù)叩打部位不同，制成長22～55 cm圓柱形的木棒，表面打磨光滑，取舒筋活絡(luò)外治方：（1）氣虛血瘀證：生黃芪15 g，雞血藤30 g，桂枝20 g，桑枝20 g，伸筋草20 g；（2）痰瘀內(nèi)阻證：陳皮15 g，雞血藤20 g，茯苓20 g，澤瀉15 g；（3）氣陰兩虛證：生黃芪10 g，生地黃10 g，雞血藤15 g，牛膝15 g，桑寄生20 g。根據(jù)臨床醫(yī)師辨證選擇其中之一，用水泡30 min，煎煮40 min，留取藥液。操作步驟：患者先取舒適臥位，護(hù)士左手持外用藥液，右手持棒，一邊向患者拘攣肢體涂藥液，一邊運(yùn)用藥棒沿患側(cè)手足三陰經(jīng)和手足三陽經(jīng)用藥棒敲打手法由近端向遠(yuǎn)端、緩慢、柔和地反復(fù)進(jìn)行叩擊，然后引導(dǎo)活動(dòng)上肢、下肢各關(guān)節(jié)，頻率40～100 次/min，叩擊力量是在放松狀態(tài)下以患者局部肌肉能耐受為度，叩擊時(shí)間每次15 min，感覺局部發(fā)熱或使局部皮膚潮紅，每日治療1 次。5 次為1 個(gè)療程，療程間休息2 d。為了保證科研的嚴(yán)謹(jǐn)性，制定了藥棒技術(shù)操作規(guī)范、流程圖、以及考核標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一、規(guī)范的培訓(xùn)和考核，考核合格后進(jìn)行臨床操作。

1.5 觀察指標(biāo) 由護(hù)士評(píng)定改良的Ashworth 分級(jí)評(píng)分［1］。分別于入組操作前與操作后1 周、2 周、3 周、4 周進(jìn)行評(píng)定。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 改良的Ashworth 分級(jí)評(píng)分：無肌張力增加評(píng)1 分；肌張力輕度增加，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在ROM 之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放評(píng)2 分；肌張力輕度增加，在ROM 后50% 范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在ROM 的后50% 均呈現(xiàn)最小的阻力評(píng)3 分；肌張力較明顯地增加，在大部分ROM 中，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較易地被移動(dòng)評(píng)4 分；肌張力嚴(yán)重增高，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難評(píng)5 分；僵直，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)而不能動(dòng)評(píng)6 分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用IBMSPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，符合正態(tài)分布與方差齊性的2 組間計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布與方差齊性的2組計(jì)量資料比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，配對(duì)設(shè)計(jì)計(jì)量資料比較，差值符合正態(tài)分布采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，差值不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，成組四格表計(jì)數(shù)資料符合條件采用Pearson 卡方檢驗(yàn)，不符合條件采用Pearson 連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組與對(duì)照組相比，痙攣評(píng)分在操作前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，操作后2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且操作前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2 組中風(fēng)恢復(fù)期患者痙攣評(píng)分比較 (分)

3 討論

3.1 藥棒循經(jīng)敲打技術(shù)可以改善中風(fēng)后癱瘓肢體痙攣 本研究通過觀察藥棒循經(jīng)敲打技術(shù)（觀察組）與常規(guī)護(hù)理（對(duì)照組）對(duì)中風(fēng)后癱瘓痙攣Ashwoth 評(píng)分比較，2 組操作前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），操作后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且操作后觀察組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。說明藥棒循經(jīng)敲打技術(shù)在降低中風(fēng)后癱瘓肢體痙攣方面有一定的優(yōu)勢。

3.2 藥棒循經(jīng)敲打技術(shù)治療中風(fēng)后癱瘓肢體痙攣的作用機(jī)理分析 中風(fēng)后肢體痙攣是由于腦卒中后高級(jí)中樞喪失了對(duì)隨意性運(yùn)動(dòng)功能的控制，出現(xiàn)低位中樞控制下以痙攣為基礎(chǔ)的異常運(yùn)動(dòng)模式。表現(xiàn)為主動(dòng)肌群的張力逐漸增大甚至亢進(jìn)，最終發(fā)展為痙攣，而非優(yōu)勢肌群（拮抗肌群）的肌張力很弱，甚至缺如。因此治療本病的重點(diǎn)是抑制主動(dòng)肌的肌張力，興奮拮抗肌群。

人體肌肉及皮膚等感受器分布著豐富的游離神經(jīng)末梢及環(huán)層小體、肌梭等，可將外界機(jī)械刺激轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的神經(jīng)沖動(dòng)。藥棒循經(jīng)敲打技術(shù)就是通過刺激這些感受器，將這些刺激轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的神經(jīng)沖動(dòng)，傳入到各級(jí)中樞，經(jīng)過傳出神經(jīng)引起相應(yīng)的變化，達(dá)到打破腦卒中引起的肢體異常運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)正常功能模式的形成和恢復(fù)的功能。既往已有文獻(xiàn)證明，藥棒穴位治療對(duì)肢體痙攣有很好的療效，潘智美等［2］認(rèn)為藥棒穴位治療可通過對(duì)肢體肌肉過節(jié)的推按增加對(duì)患肢的良性刺激輸入，有助于大腦功能的重塑。朱國祥等［3］發(fā)現(xiàn)針灸結(jié)合中藥濕熱敷治療中風(fēng)后上肢高痙攣，溫?zé)嶙饔媚苁笹olgi 腱器官活性化，抑制γ 纖維活動(dòng)性，從而使痙攣強(qiáng)直得到緩解。梁煥英等［4］對(duì)42 例腦卒中患者進(jìn)行藥棒循經(jīng)按法治療觀察研究，已證實(shí)西藥常規(guī)治療及康復(fù)訓(xùn)練配合藥棒治療腦卒中偏癱有較好效果。

中風(fēng)后肢體痙攣是因左右陰陽失衡導(dǎo)致?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“左右者，陰陽之道路也，”《素問·調(diào)經(jīng)論》：“左盛則右病，右盛則左病，”指出左右正邪盛衰失調(diào)，陰陽失衡，左或右發(fā)病致偏癱。《難經(jīng)·二十九難》更云：“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急。”中風(fēng)后痰瘀痹阻，脈絡(luò)失和，患者患側(cè)上肢內(nèi)側(cè)屈肌占優(yōu)勢，則攣縮屈曲狀，屬陽緩而陰急，陽虛陰盛之證；下肢以外側(cè)伸肌占優(yōu)勢，呈現(xiàn)外旋過伸狀，屬于陰緩而陽急，陰虛陽盛之證。故治療需從陰陽經(jīng)配合同治，二者同用，可起到從陽引陰，從陰引陽的作用，以達(dá)陰平陽秘。本研究藥棒循經(jīng)敲打技術(shù)通過敲打患側(cè)手足三陰經(jīng)和手足三陽經(jīng)使患側(cè)肢體氣血和暢，脈絡(luò)通利，改善痙攣的目的。龔帆等［5］認(rèn)為藥棒對(duì)于中風(fēng)后偏癱患者，可促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，改善神經(jīng)功能，消除肢體腫脹、麻木等癥，能預(yù)防偏癱后關(guān)節(jié)黏連及肌肉萎縮。譚凱文等［6］發(fā)現(xiàn)藥棒治療能緩急止痛、養(yǎng)血活血、通經(jīng)活絡(luò)，使患者偏癱肢體疼痛得到緩解。

我科運(yùn)用“舒筋活絡(luò)外治方”，采用藥棒循經(jīng)敲打技術(shù)疏通經(jīng)絡(luò)，治療中風(fēng)恢復(fù)期肢體拘攣，“外治方”具有舒筋活絡(luò)、補(bǔ)氣、活血的作用。根據(jù)不同方藥的配伍，氣虛血瘀者取益氣通絡(luò)之功效，痰瘀內(nèi)阻者取祛濕、化痰通絡(luò)之功效，氣陰兩虛者取補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功效。覃勤等［7］認(rèn)為將藥物涂擦于癱瘓肢體，藥物滲入到局部皮膚，加之按揉和敲打改善局部血液循環(huán)，使偏癱肢體得到氣血滋養(yǎng)，功能恢復(fù)，疼痛減輕消失。

3.3 藥棒循經(jīng)敲打技術(shù)提高了中風(fēng)后肢體痙攣患者的舒適度 在研究過程中發(fā)現(xiàn)，實(shí)施藥棒的患者（觀察組）通過緩解肢體拘攣，放松肌肉，提高了患者的舒適度，米正萍［8］認(rèn)為舒適護(hù)理是現(xiàn)代護(hù)理學(xué)倡導(dǎo)的新型服務(wù)模式之一，當(dāng)患者身心不適時(shí)，對(duì)護(hù)理的依從性會(huì)有所降低。通過為患者進(jìn)行藥棒循經(jīng)敲打技術(shù)，鼓勵(lì)患者說出自身感受，積極調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，提高患者的護(hù)理依從性，達(dá)到盡早康復(fù)的目的。

通過觀察本研究，發(fā)現(xiàn)入組患者整體病程相對(duì)較短，年齡相對(duì)較輕，痙攣程度相對(duì)較輕，因而可能改善效果較為明顯。但是對(duì)于痙攣評(píng)分較高的患者，治療效果是否有效，需進(jìn)一步總結(jié)研究。

4 結(jié)論

本療法是對(duì)中風(fēng)恢復(fù)期肢體拘攣有益的護(hù)理補(bǔ)充治療，豐富了該病中醫(yī)護(hù)理干預(yù)手段，且操作方便，使用器具簡單，適用范圍廣，方便易行，患者依從性高，體現(xiàn)了獨(dú)特的中醫(yī)護(hù)理優(yōu)勢，能在護(hù)理工作中普遍開展應(yīng)用，值得進(jìn)一步臨床研究及推廣。