胡佳敏

摘 要：分級(jí)診療政策作為國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要舉措之一，對(duì)于建立良好的醫(yī)療服務(wù)體系，切實(shí)解決人民群眾看病難、看病貴的問題有重大作用。醫(yī)保報(bào)銷政策是分級(jí)診療中的重要一環(huán)，通過醫(yī)保差別化支付改革，對(duì)不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的報(bào)銷比例進(jìn)行差別化設(shè)置，科學(xué)設(shè)置基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷比例，降低起付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的患者適度降低報(bào)銷比例，充分發(fā)揮醫(yī)保政策對(duì)分級(jí)診療體系建設(shè)的支持保障作用?；谀壳昂贾菔嗅t(yī)保報(bào)銷政策，從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角，運(yùn)用前景理論分析醫(yī)保差別化支付對(duì)分級(jí)診療體系建設(shè)作用機(jī)制，并在此基礎(chǔ)上提出合理建議。

關(guān)鍵詞：杭州市;分級(jí)診療;醫(yī)保報(bào)銷政策;前景理論;行為經(jīng)濟(jì)學(xué)

中圖分類號(hào)：F840? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2019）27-0046-05

引言

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)[2015]70號(hào)）中，從官方層面框定了分級(jí)診療制度的概念。分級(jí)診療制度是“立足我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實(shí)際，遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，按照以人為本、群眾自愿、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、創(chuàng)新機(jī)制的原則，以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級(jí)診療為突破口”，進(jìn)而“完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，形成科學(xué)合理就醫(yī)秩序”的深化醫(yī)療體制改革舉措。

簡(jiǎn)單來說，分級(jí)診療是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同的治療，逐步將二、三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)的一般門診、康復(fù)和護(hù)理工作分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，合理利用醫(yī)療資源，形成基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)新秩序。浙江省自2016年初全面推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，2017年出臺(tái)《杭州市推進(jìn)分級(jí)診療工作實(shí)施方案》，杭州市不斷探索優(yōu)化適合杭州的分級(jí)診療制度，積極構(gòu)建合理的分級(jí)診療服務(wù)體系。落實(shí)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，積極發(fā)揮不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分工協(xié)作中的作用，省市醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，區(qū)縣級(jí)醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療等基本醫(yī)療服務(wù)，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供常見病、多發(fā)病及診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病診療等基本醫(yī)療服務(wù)。全面推行基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生與居民簽約，鼓勵(lì)常見病、多發(fā)病患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診，同時(shí)規(guī)范轉(zhuǎn)診流程，做到轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入醫(yī)院的無縫對(duì)接，并且提供提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)，方便患者;強(qiáng)化分級(jí)診療支撐體系，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，進(jìn)一步強(qiáng)化全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)和人才培養(yǎng)，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，并且加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療資源共享。

分級(jí)診療制度能否合理運(yùn)行關(guān)乎民生，而醫(yī)保報(bào)銷制度起到重要的保障作用，對(duì)參保人員來說，影響最直接的就是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷比例的變化，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的報(bào)銷比例能夠引導(dǎo)參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診?！逗贾菔型七M(jìn)分級(jí)診療工作實(shí)施方案》明確提出，醫(yī)保支付制度作為分級(jí)診療保障機(jī)制中的重要一環(huán)，需要不斷推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)保制度對(duì)分級(jí)診療體系建設(shè)的調(diào)控及引導(dǎo)作用。本文利用行為經(jīng)濟(jì)學(xué)中的前景理論著重分析杭州市醫(yī)保政策報(bào)銷比例的變化對(duì)參保人員醫(yī)療消費(fèi)決策的影響，從而得出合理的意見及建議，進(jìn)一步助推分級(jí)診療制度的施行。

一、杭州市醫(yī)保報(bào)銷政策淺析

根據(jù)2018施行的《杭州市基本醫(yī)療保障辦法市區(qū)實(shí)施細(xì)則》，目前施行的醫(yī)療保障體系以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病保險(xiǎn)為延伸，醫(yī)療困難救助為托底，其他醫(yī)療保障制度為補(bǔ)充，具體包括職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療困難救助制度。為了加快分級(jí)診療醫(yī)療體系建設(shè)，杭州市醫(yī)保政策也做出了相應(yīng)的調(diào)整。

（一）職工醫(yī)保

職工醫(yī)保的適用人員是城鎮(zhèn)所有用人單位的職工，細(xì)則中規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)以上且符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)按表1中的報(bào)銷比例結(jié)算。

細(xì)則中規(guī)定，由個(gè)人承擔(dān)的門診起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用為在職人員1 000元，退休人員300元。其中，門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上且符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)按表2中的報(bào)銷比例結(jié)算。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分為少兒醫(yī)保，大學(xué)生醫(yī)保和其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。細(xì)則中規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)以上且符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)按表3和表4中的報(bào)銷比例結(jié)算。

細(xì)則中規(guī)定，由個(gè)人承擔(dān)的門診起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用為300元。其中，門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上且符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)按表5中的報(bào)銷比例結(jié)算。

（三）其他調(diào)整

調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類。參保人員的醫(yī)療消費(fèi)決策變化影響著分級(jí)診療醫(yī)療體系的建立，而調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類凸顯省市三級(jí)醫(yī)療中心和基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不同的服務(wù)定位，有助于引導(dǎo)參保人員改變醫(yī)療消費(fèi)決策。因此，自2018年起，將省市三級(jí)醫(yī)療中心和基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以外其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一更改為“其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)”進(jìn)行管理，以利于參保人員辨識(shí)，也有利于進(jìn)一步完善醫(yī)保差別化支付政策，吸引參保人員與社區(qū)家庭醫(yī)生簽約，促進(jìn)社區(qū)首診。

調(diào)整參保人員門診待遇。為鼓勵(lì)參保人員與社區(qū)責(zé)任醫(yī)生簽約以及社區(qū)首診，增加“選擇全科醫(yī)生簽約服務(wù)的參保人員，其在簽約服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，報(bào)銷比例在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上再提高3個(gè)百分點(diǎn)。在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診，或經(jīng)簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的，門診起付標(biāo)準(zhǔn)減免300元的規(guī)定”。此項(xiàng)規(guī)定，提高了選擇基層首診的參保人員的報(bào)銷比例，在一定程度上可以引導(dǎo)參保人員選擇首先在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受治療，有助于減少無論大小病都先選擇三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象，充分利用醫(yī)療資源。

（四）存在的問題

相關(guān)文獻(xiàn)顯示，雖然杭州市的醫(yī)保報(bào)銷制度在不斷調(diào)整，但是從現(xiàn)行的報(bào)銷制度中依舊可以發(fā)現(xiàn)以下幾點(diǎn)問題。首先，三級(jí)醫(yī)院“下轉(zhuǎn)”病人動(dòng)力不足。目前的醫(yī)保政策差別化支付程度并沒有很高，對(duì)于看病多的病人起到一定的約束作用，但是對(duì)于少看病的病人來說，約束能力不夠，作為衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，大醫(yī)院只能依舊接收常見病或者病情較輕的患者。另外，大量下轉(zhuǎn)病人會(huì)影響醫(yī)院收入，并且患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的評(píng)價(jià)也會(huì)降低，如若無法解決這些問題，那么三級(jí)醫(yī)院“下轉(zhuǎn)”病人較少的情況不會(huì)得到明顯改善。其次，缺乏對(duì)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的醫(yī)保支付規(guī)范。目前杭州市醫(yī)保政策中，對(duì)于各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制尚未有統(tǒng)一明確的診療規(guī)范和醫(yī)保支付策略。再次，現(xiàn)有的醫(yī)保報(bào)銷政策對(duì)不同患者的就醫(yī)行為的激勵(lì)和約束性作用不同，高收入患者對(duì)醫(yī)保報(bào)銷差別化支付不敏感，不同的報(bào)銷比例對(duì)高收入人群來說引導(dǎo)作用小，目前的報(bào)銷政策不能對(duì)各類參保人員形成同樣有效的激勵(lì)。最后，基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)能力不足，醫(yī)療資源質(zhì)量不高，加之患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任由來已久，改變患者對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的固有印象困難較大。

二、基于前景理論的報(bào)銷政策效用分析

（一）前景理論概述

自20世紀(jì)以來，國(guó)外學(xué)者提出了多種行為經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，其中卡尼曼（Kahneman）和特沃斯基（Tversky）于1979 年提出的前景理論（Prospect Theory）最具影響力。前景理論認(rèn)為個(gè)體的行為決策包括兩個(gè)階段，即編輯和評(píng)價(jià)前景理論把個(gè)體決策分成編輯和評(píng)估兩個(gè)階段。編輯階段是對(duì)眾多的選擇進(jìn)行初步分析，形成簡(jiǎn)潔明了的前景，以便進(jìn)行后面的評(píng)估。編輯階段完成后，個(gè)體評(píng)估這些初步分析過的前景，選出價(jià)值最高的一個(gè)。參照點(diǎn)可以是現(xiàn)狀，也可以是期望或愿望，還具有可變性，而相對(duì)于參照點(diǎn)的編碼則既可以是損失也可以是收益。

參照依賴（Reference Dependence）和損失規(guī)避（Loss Aversion）是前景理論的重要內(nèi)容。個(gè)體在做出決策時(shí)，其主要的判斷依據(jù)是決策所帶來的結(jié)果是收益還是損失，而個(gè)體對(duì)收益和損失的判斷是由特定的參照點(diǎn)決定的，這一行為則被稱為參照依賴。損失規(guī)避是指在同等價(jià)值條件下，個(gè)體遭受損失的心理權(quán)重遠(yuǎn)大于個(gè)體得到收益的心理權(quán)重，這兩者帶來的效用是不同的，在遇到可能會(huì)帶來?yè)p失的情境下，個(gè)體的選擇會(huì)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。本文依據(jù)前景理論的思想，運(yùn)用參照點(diǎn)變化分析醫(yī)保報(bào)銷制度中各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例的變化對(duì)參保人員醫(yī)療消費(fèi)決策的影響，研究醫(yī)保制度對(duì)分級(jí)診療的助推作用。

（二）理論模型

前景理論用權(quán)重函數(shù)（Weighting Function）和價(jià)值函數(shù)（Value Function）來描述人的主觀總體價(jià)值（Overall Value）。權(quán)重函數(shù)π（p）描述的是前景中的各單個(gè)事件的概率變化所帶來的總體效用的變化，價(jià)值函數(shù)v（x）則是直接描述前景與人的心理滿足狀況的相互關(guān)系，即期望預(yù)期E（p）=v（x）π（p）。

價(jià)值函數(shù)的模型如圖1所示。價(jià)值函數(shù)反映的是相對(duì)于參考點(diǎn)發(fā)生的變化量，而該參考點(diǎn)的選取則取決于個(gè)體的主觀印象。該函數(shù)中原點(diǎn)即參照點(diǎn)，區(qū)分收益和損失，價(jià)值函數(shù)v（x）為S型的函數(shù)，在參照點(diǎn)以上為收益區(qū)，此時(shí)帶來的是收益，價(jià)值函數(shù)為凸函數(shù);在參照點(diǎn)以下為損失區(qū)，此時(shí)帶來的是損失，價(jià)值函數(shù)為凹函數(shù)。圖形顯示了價(jià)值對(duì)兩種方向上的變化的敏感度逐步減低，但是損失時(shí)的凹型比盈利時(shí)的凸型更陡峭，說明產(chǎn)生損失時(shí)的效用減少與得到收益時(shí)的效用增加是不對(duì)等的，前者大于后者。

決策權(quán)重函數(shù)的模型（如圖2所示）。決策權(quán)重函數(shù)反映的是某一前景發(fā)生的心理概率函數(shù)。決策權(quán)重函數(shù)π（p）以某一前景發(fā)生的客觀概率p為自變量，是發(fā)生概率p的增函數(shù)，且在0、1處間斷。一般情況下，除低概率事件外，權(quán)重函數(shù)數(shù)值通常比相應(yīng)的概率低，即π（p）p，表現(xiàn)出的主要特性是個(gè)體會(huì)高估小概率，低估中大概率。

（三）根據(jù)參照點(diǎn)理論分析醫(yī)保報(bào)銷政策

根據(jù)前景理論，個(gè)體判斷某一事件的感受時(shí)，需要借助參照點(diǎn)，且參照點(diǎn)不是固定不變的。個(gè)體從某一事件中得到或失去的效用是通過和某一參照點(diǎn)的收益或損失對(duì)比之后計(jì)算所得。一旦參照點(diǎn)發(fā)生變化，個(gè)體預(yù)期得到或失去的效用也會(huì)發(fā)生變化，因此個(gè)體的決策會(huì)有所改變。在分析參照點(diǎn)所帶來的變化時(shí)，還需要引入稟賦效應(yīng)與對(duì)比效應(yīng)。稟賦效應(yīng)可以理解為某一事件對(duì)個(gè)體滿意或不滿意的直接貢獻(xiàn)，而對(duì)比效應(yīng)則是指?jìng)€(gè)體會(huì)把發(fā)生的新事件與以前的事件進(jìn)行比較，把自己和別人進(jìn)行比較，把現(xiàn)實(shí)與預(yù)期進(jìn)行比較，在比較中得出自己是損失還是收益，任何事件發(fā)生了都會(huì)帶來稟賦效應(yīng)以及比較之后產(chǎn)生的對(duì)比效應(yīng)，其中對(duì)比效應(yīng)便涉及到參照點(diǎn)。個(gè)體由于參照點(diǎn)變化所產(chǎn)生的影響可以通過圖3表示出來。

圖3中曲線v1、v2、v3表示的是價(jià)值曲線，意義是在不同參照點(diǎn)上得到或失去的效用（即收益或損失），R1、R2、R3分別是三個(gè)不同的參照點(diǎn)，X表示的是個(gè)體的收益或損失，即上文所說的稟賦效應(yīng)。

1.X固定不變時(shí)。相對(duì)不同的參照點(diǎn)，X位置的效用變化是不同的，當(dāng)參照點(diǎn)為R1時(shí)，X對(duì)應(yīng)的價(jià)值曲線上的點(diǎn)在損失區(qū)域，此時(shí)效用損失？駐v1，個(gè)體感到痛苦;當(dāng)參照點(diǎn)為R2時(shí)，X對(duì)應(yīng)的價(jià)值曲線上的點(diǎn)在收益區(qū)域，此時(shí)獲得的效用為？駐v2，個(gè)體感到開心與滿足;當(dāng)參照點(diǎn)為R3，X對(duì)應(yīng)的價(jià)值曲線上的點(diǎn)也在收益區(qū)，此時(shí)個(gè)體得到更多的效用為？駐v3，個(gè)體感到更強(qiáng)烈的滿足，并且比較？駐v1、？駐v2、？駐v3可以看出，？駐v1明顯大于？駐v2、？駐v3，說明一旦產(chǎn)生損失，損失所帶來的痛苦的程度高于收益帶來的快樂的程度?？梢缘贸?，在X不變的情況下，由于參照點(diǎn)的不同，增加或減少的效用明顯不同，隨著參照點(diǎn)的變化，個(gè)體不僅會(huì)產(chǎn)生收益，也可能產(chǎn)生損失。

結(jié)合實(shí)際情況可做以下情景模擬。以職工醫(yī)保為例，假設(shè)在職參保人員A、B、C參與同一種杭州市醫(yī)保，并且患病情況相同，三人均接受門診治療。若參保人員A的醫(yī)療消費(fèi)習(xí)慣是患病時(shí)首先選擇三級(jí)醫(yī)院就診，此時(shí)A獲得的報(bào)銷比例為76%;參保人員B選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，獲得80%的報(bào)銷比例;參保人員C選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診，獲得86%的報(bào)銷比例。參保人員B此次醫(yī)療消費(fèi)帶來的稟賦效應(yīng)便為圖3中的X點(diǎn)，參保人員A的醫(yī)療消費(fèi)則可看為參照點(diǎn)R2，參保人員C的醫(yī)療消費(fèi)則為參照點(diǎn)R3。因此，相對(duì)于參保人員A來說，參保人員B的決策是帶來收益的，B依舊會(huì)做出相同決策。但是，相對(duì)于參保人員C，參保人員B的決策是帶來?yè)p失的，由于？駐v1>？駐v2，B在與A做比較得到的滿足于快樂明顯少于與C做比較時(shí)所產(chǎn)生的痛苦，因此參保人員B會(huì)改變自己的醫(yī)療消費(fèi)習(xí)慣。在不考慮其他因素的情況下，當(dāng)下次參保人員B遇到同樣情況需要就診時(shí)，會(huì)選擇與參保人員C相同的方式，即首先前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。同樣地，相較于參保人員C，參保人員A的消費(fèi)決策同樣帶來效用的損失，A也會(huì)感到痛苦，A也會(huì)改變自己的消費(fèi)決策，前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。

2.X發(fā)生改變。當(dāng)價(jià)值曲線不變的情況下，即選定v1不變，參照點(diǎn)X發(fā)生改變，若X向右移動(dòng)，即同一事件因?yàn)槟承┮蛩叵蚍e極方面改變，得到的稟賦效應(yīng)增加，其在價(jià)值曲線上對(duì)應(yīng)的點(diǎn)慢慢從損失區(qū)移動(dòng)到收益區(qū)，個(gè)體的感受從損失的痛苦變成收益的滿足。

同樣以職工醫(yī)保為例，根據(jù)2018年杭州市醫(yī)保政策新增的“在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診，或經(jīng)簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的，門診起付標(biāo)準(zhǔn)減免300元”的規(guī)定，表明在同樣選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診的情況下，原來1 000元的起付標(biāo)準(zhǔn)降低為700元，同一個(gè)決策帶來的稟賦效應(yīng)增加，結(jié)合圖3可看出X向右移動(dòng)，對(duì)應(yīng)的價(jià)值曲線上的點(diǎn)帶來的效用提高，給參保人員帶來更多的滿足，相當(dāng)于提高了在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的報(bào)銷比例，因此參保人員會(huì)繼續(xù)保持原有的醫(yī)療消費(fèi)習(xí)慣。對(duì)于選擇其他就醫(yī)方式的參保人員來說，選擇社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診這一決策帶來的效用提高，此決策的吸引力也提高，在一定程度上引導(dǎo)著參保人員改變?cè)械尼t(yī)療消費(fèi)習(xí)慣。

（四）小結(jié)

結(jié)合理論模型分析可以得出，在目前杭州市醫(yī)保報(bào)銷制度下，報(bào)銷比例的差別化以及起付標(biāo)準(zhǔn)的變化確實(shí)有利于引導(dǎo)參保人員首先在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，有助于減少無論大小病都先選擇三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象，在一定程度上改變?nèi)?jí)醫(yī)院醫(yī)生工作強(qiáng)度大，大小病統(tǒng)攬，而社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生工作強(qiáng)度偏低，病人偏少，工作難度低于預(yù)期的現(xiàn)狀，提高醫(yī)療資源的利用率，助推分級(jí)診療醫(yī)療體系的合理構(gòu)建。

三、意見與建議

醫(yī)療保險(xiǎn)推進(jìn)分級(jí)診療的目的在于為參保人建立“守門人”制度，提高參保人獲得合適的醫(yī)療服務(wù)的“匹配”度，降低因?yàn)椤板e(cuò)配”帶來的效率損失，提高基金使用效率。為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)目的，最重要的是形成一個(gè)合理的醫(yī)療服務(wù)體系。目前，杭州市的醫(yī)療消費(fèi)現(xiàn)狀依舊是各大三級(jí)醫(yī)院不僅要接收重癥、疑難雜癥患者，同時(shí)也要面對(duì)大量慢性病、常見病患者，極大加重了三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源的負(fù)擔(dān)。與之形成鮮明對(duì)比的是，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源常常處于閑置狀態(tài)。在人口老齡化、城鎮(zhèn)化的背景下，改變現(xiàn)有衛(wèi)生體系，建立更加合理的醫(yī)療體系刻不容緩?；诖?，本文結(jié)合上述分析提出以下幾點(diǎn)建議。

第一，提高基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。只有在基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)院所提供的服務(wù)質(zhì)量相同的情況下，醫(yī)保報(bào)銷政策才能發(fā)揮最大的作用。否則，參保人依舊會(huì)根據(jù)服務(wù)質(zhì)量的好壞選擇就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，差別化的報(bào)銷比例無法對(duì)參保人起到引導(dǎo)作用。

第二，差別化支付以及基層首診制度不應(yīng)只根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行政等級(jí)來確定。根據(jù)目前的實(shí)際情況，個(gè)別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)條件較差，提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并不能達(dá)到病人的預(yù)期，如果只按照定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的行政等級(jí)來實(shí)行差別化的報(bào)銷，將服務(wù)質(zhì)量較差的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)作為首診，難以取得預(yù)期的效果，并且無法滿足參保人實(shí)際上的需求。因此，差別化報(bào)銷政策依據(jù)的不該完全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政等級(jí)，而要考慮不同類別醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;基層首診也不是在最低等級(jí)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)來就診，而是有資質(zhì)、符合條件的家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生首診。

第三，適度拉大報(bào)銷比例之間的差距。目前杭州市醫(yī)保報(bào)銷政策中各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例差在5%左右，拉開報(bào)銷比例對(duì)參保人的激勵(lì)作用會(huì)加大。同時(shí)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付的精細(xì)化管理，越級(jí)診療的病人在就醫(yī)路徑上，加大基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的報(bào)銷比例;在臨床路徑上，若參保人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨藥物短缺的情況時(shí)，可以前往上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取藥或者在上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買藥品的報(bào)銷比例與基層相同。通過更精細(xì)的醫(yī)保報(bào)銷政策，促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。

第四，可以考慮對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差異化激勵(lì)政策?？剂炕鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的患者就醫(yī)滿意度以及患者流量等，若患者滿意度高，那么患者數(shù)量會(huì)越來越多，則該服務(wù)機(jī)構(gòu)可以得到更為充分的高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫助以及醫(yī)療資源，同時(shí)也適當(dāng)提高患者在此機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)保報(bào)銷比例，以此來激勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)能力，也能夠引導(dǎo)患者前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

推動(dòng)醫(yī)保報(bào)銷政策的改革建立分級(jí)診療體系，是為了達(dá)到充分利用醫(yī)療資源以及降低看病成本的目的。但是影響患者醫(yī)療消費(fèi)決策的因素有很多，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，更好地推行家庭醫(yī)生制度，進(jìn)一步提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，都有利于構(gòu)建合理的分級(jí)診療體系，最終使得各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮各自在群眾健康維護(hù)中的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]? 徐一華，張向陽(yáng)，周蒙滔，鄭云蒸，王穎，孟雪暉，陳春.我國(guó)醫(yī)保差異化支付相關(guān)政策分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2017，（2）：1-4.

[2]? 王虎峰，劉芳，廖曉誠(chéng).適應(yīng)分級(jí)診療新格局創(chuàng)新醫(yī)保支付方式[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2015，（6）：12-15.

[3]? Kahnemand，Tverskya.Prospect theory：An Analysis of Decision Under Risk[J].Econometrica：Journal of the Econometric Society，1979，（2）.

[4]? 李睿.前景理論研究綜述[J].社會(huì)科學(xué)論壇，2014，（2）：214-222.

[5]? 黃湛冰，劉磊.我國(guó)勞動(dòng)者個(gè)體壓力的紓解路徑選擇——基于行為經(jīng)濟(jì)學(xué)前景理論[J].陜西師范大學(xué)學(xué)報(bào)：哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版，2015，（1）：127.

[6]? 董志勇.行為經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].北京：北京大學(xué)出版社，2005：64-65.

[7]? 田珍，應(yīng)瑞瑤.從前景理論看擴(kuò)大消費(fèi)的有效途徑：一個(gè)行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角[J].科學(xué)經(jīng)濟(jì)社會(huì)，2010，（1）：70-73.

[8]? Tversky A.，Dale Griffin.Endowment and Contrast in Judgments of Well-Being[M].Richard J Zeckhauser.Strategy and Choice.Cambridge and London：MIT Press，2000.

[9]? 黃德圣，潘小妹.醫(yī)院分級(jí)診療的現(xiàn)狀及對(duì)策[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，（34）.