劉林麗　林舟　葉健文　林培紅　賴雪丹　吳鈴

[摘要] 目的 探討TSH對(duì)采用拮抗劑方案IVF/ICSI不孕癥患者妊娠結(jié)局的影響。 方法 回顧性分析2017年7月～2018年3期間在浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院進(jìn)修時(shí)收集的行IVF/ICSI周期的FT4、FT3水平和甲狀腺自身抗體均正常的不孕癥患者436例臨床資料，根據(jù)TSH水平分為TSH<2.5 mIU/L、2.5 mIU/L≤TSH<4 mIU/L和TSH≥4 mIU/L三組，分析其臨床結(jié)局。 結(jié)果 在HCG注射日，TSH≥4 mIU/L組LH水平（4.92±1.23）IU/L、P水平[0.67（0.41～1.12）]明顯高于TSH<2.5 mIU/L組和2.5 mIU/L≤TSH<4 mIU/L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在胚胎質(zhì)量和臨床妊娠方面，TSH≥4 mU/L組的成熟卵母細(xì)胞數(shù)（7.24±5.80）、正常受精率（66.91%）、優(yōu)胚率（59.10%）、臨床妊娠率（46.32%）、活產(chǎn)率（36.76%）以及出生體重（3028.23±848.72）g均低于其余兩組，且早期流產(chǎn)率上升（6.61%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)ROC曲線圖計(jì)算出當(dāng)TSH=3.65 mIU/L時(shí)對(duì)IVF妊娠結(jié)局有診斷意義。 結(jié)論 TSH水平≥3.65 mIU/L開始對(duì)IVF/ICSI成功率、早期流產(chǎn)率以及新生兒體重產(chǎn)生影響，建議在不孕患者IVF前將TSH控制在3.65 mIU/L以下。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺激素;不孕癥;拮抗劑方案;體外受精-胚胎移植

[中圖分類號(hào)] R714.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）23-0034-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of TSH on the pregnancy outcome of patients with IVF/ICSI infertility treated with antagonist regimen. Methods The clinical data of 436 infertility patients with normal FT4，F(xiàn)T3 and thyroid autoantibodies collected during the IVF/ICSI cycle collected by the author during the training period from July 2017 to 2018 in Zhejiang University were retrospectively analyzed. According to the TSH level， the patients were divided into TSH<2.5 mIU/L， 2.5 mIU/L≤TSH<4 mIU/L and TSH≥4 mIU/L three groups. The clinical outcome was analyzed. Results On the day of HCG injection， the LH level （4.92±1.23） and P level [0.67 （0.41-1.12） of the TSH≥4 mIU/L group was significantly higher than that of TSH<2.5 mIU/L group and 2.5 mIU/L≤TSH<4 mIU/L group， and the difference was statistically significant. In terms of embryo quality and clinical pregnancy， the number of mature oocytes （7.24±5.80）， normal fertilization rate （66.91%）， and excellent embryo rate （59.10%）， clinical pregnancy rate （46.32%）， live birth rate （36.76%） and birth weight （3028.23±848.72）g in the TSH≥4 mIU/L group were lower than those of the other two groups， and early abortion rate increased （6.61%）. The difference was statistically significant. The ROC curve calculated that when TSH=3.65 mIU/L， it had diagnostic significance for IVF pregnancy outcome. Conclusion TSH level ≥3.65mIU/L begins to affect IVF/ICSI success rate，early abortion rate and neonatal weight. It is recommended to control TSH below 3.65mIU/L before IVF in infertile patients.

[Key words] Thyroid hormone; Infertility; Antagonist program; In vitro fertilization-embryo transfer

甲狀腺功能減退癥是已知的女性不孕癥和不良圍產(chǎn)期結(jié)局的原因之一。甲狀腺功能減退可導(dǎo)致排卵、受精、胎盤早剝、流產(chǎn)和胎兒死亡[1]。妊娠期甲狀腺功能減退癥的治療可提高生育能力，減少妊娠并發(fā)癥的發(fā)生[2]。亞臨床甲狀腺功能減退表現(xiàn)為輕度甲狀腺功能衰竭，血清游離T4（Determination of free T4，F(xiàn)T4）和游離T3（Determination of free T3，F(xiàn)T3）水平正常，血清促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）水平升高[3]。這種情況也會(huì)對(duì)生育能力產(chǎn)生不利影響，降低臨床妊娠的機(jī)會(huì)，增加接受體外受精治療的不孕婦女失敗的風(fēng)險(xiǎn)。雖然大多數(shù)內(nèi)分泌學(xué)文獻(xiàn)建議血清TSH>4.5 mIU/L為亞臨床甲狀腺功能減退[3]，然而有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)建議妊娠期婦女TSH≥2.5 mIU/L是亞臨床甲狀腺功能減退在疾病的早期階段需要治療的截?cái)嘀礫4-6]。同時(shí)有證據(jù)顯示不孕婦女行體外授精/行單精子胞漿內(nèi)注射（Invitro insemination/intracytoplasmic injection of monospermatozoa，IVF/ICSI）時(shí)，與TSH<2.5 mIU/L組相比，TSH≥2.5 mIU/L組有更低的妊娠率和低出生體重發(fā)生率，因此有學(xué)者認(rèn)為以2.5 mIU/L為截?cái)嘀悼赡芨雍线m，然而目前并無統(tǒng)一觀點(diǎn)。本研究的主要目的是通過回顧性分析FT4、FT3水平和甲狀腺自身抗體均正常的不孕患者病例資料，確定IVF/ICSI婦女的妊娠結(jié)局與TSH水平的關(guān)系，尋找TSH有診斷價(jià)值的截?cái)嘀怠?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年7月～2018年3期間在浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖二科進(jìn)修時(shí)收集的首次接受體外授精-胚胎移植（IVF-ET）治療并接受鮮胚移植的不孕癥患者病例資料，根據(jù)TSH水平分為三組，TSH<2.5 mIU/L組221例，2.5 mIU/L≤TSH<4 mIU/L組79例，TSH≥4 mIU/L組136例。納入標(biāo)準(zhǔn)：夫妻雙方均是第一次因輸卵管阻塞或者男方因素接受IVF/ICSI，且為新鮮周期移植;所有患者均采用拮抗劑方案促排卵;術(shù)前常規(guī)檢查未見明顯異常;既往無甲狀腺疾病史;TSH檢查在6個(gè)月內(nèi);游離T3、T4、甲狀腺過氧化物酶抗體（Thyroid peroxidase antibody，TpoAb）、甲狀腺球蛋白（Thyroglobulin，antiTg）均正常，且檢測均在6個(gè)月內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯的甲狀腺功能障礙或者使用甲狀腺藥物的病史;供卵病例及臨床資料不完整者。

1.2 固定拮抗劑促排卵方案

月經(jīng)周期第2～3天啟動(dòng)促性腺激素（Gonadotrophin，Gn），并根據(jù)卵巢反應(yīng)情況、陰道B超及外周血激素檢測結(jié)果調(diào)整藥物用量，在Gn使用第5～6天開始加用促性腺激素釋放激素拮抗劑（Gonadotropin release hormone antagonist，GnRH-A），注射用醋酸西曲瑞克（思則凱，默克雪蘭諾公司，0.25 mg/支）0.25 mg/d，皮下注射，每天1次至HCG扳機(jī)日。當(dāng)卵泡發(fā)育達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（至少有一個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm、兩個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥17 mm或3個(gè)卵泡直徑≥16 mm）時(shí)，停GnRH-a/GnRH-A和Gn，于當(dāng)晚給予艾澤250 μg（艾澤，默克雪蘭諾公司，250 μg/支）或人絨毛膜促性腺激素（Human villous gonadotropin，HCG）5 000～10 000 IU，36～38 h經(jīng)陰道超聲陰道下取卵。IVF/ICSI 2～3 d后進(jìn)行胚胎移植，每個(gè)周期移植1～2枚優(yōu)質(zhì)胚胎，ET后常規(guī)黃體支持。

1.3 胚胎質(zhì)量評(píng)估

將雙原核雙極體者視為正常受精。將卵裂速度正常、第2天≥3個(gè)卵裂球且卵裂球碎片<20%的胚胎判為優(yōu)質(zhì)胚胎。

1.4 隨訪

ET后14 d測定血清HCG，移植后28 d經(jīng)陰道超聲檢查，確定有無臨床妊娠，并統(tǒng)計(jì)臨床妊娠率。孕12周后進(jìn)行產(chǎn)前檢查及隨訪。孕20周后根據(jù)門診隨訪超聲檢查，統(tǒng)計(jì)早期流產(chǎn)率。分娩后隨訪嬰兒出生體重及孕周等臨床資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，利用柯爾莫哥洛夫-斯米爾諾夫（Kolmogorov-Smirnov）檢驗(yàn)分析了連續(xù)變量分布的正態(tài)性。將正態(tài)分布的連續(xù)變量資料采用（x±s）表示，組間比較采用方差分析。將非正態(tài)分布的連續(xù)變量資料采用四分位間距表示，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線評(píng)估TSH對(duì)IVF妊娠結(jié)局的診斷意義并計(jì)算cutoff值。顯著性水平定義為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料比較

大約50.7%不孕女性伴有TSH <2.5 mIU/L、18.1% 2.5 mIU/L≤TSH<4 mIU/L和31.2%TSH≥4 mIU/L。三組患者年齡、體重指數(shù)（Body mass index，BMI）、卵巢功能、antiTg、TpoAb、FT3、FT4水平、不孕年限、不孕原因以及受精方式等一般資料基線大致一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 各組患者胚胎發(fā)育及妊娠結(jié)局比較

三組患者卵巢刺激時(shí)間和藥物劑量無差異性。在HCG注射日，TSH≥4 mIU/L組LH水平、P水平明顯高于TSH<2.5 mIU/L組和2.5 mIU/L≤TSH<4 mIU/L組，在胚胎質(zhì)量和臨床妊娠方面，TSH≥4 mIU/L組的成熟卵母細(xì)胞數(shù)、正常受精率、優(yōu)胚率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率以及出生體重均低于其余兩組，說明隨著TSH增高，IVF成功率下降，且早期流產(chǎn)率上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 TSH對(duì)IVF/ICSI妊娠結(jié)局的診斷意義

ROC曲線下面積0.673，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.5），根據(jù)敏感度49.6%，特異度84.5%，得出約登指數(shù)為0.336，對(duì)應(yīng)的cutoff 值為3.65。

3 討論

有證據(jù)表明，甲狀腺疾病影響排卵[7-9]，即使在超排卵和體外受精的情況下，甲狀腺功能與妊娠結(jié)局密切相關(guān)。盡管經(jīng)過治療，甲狀腺功能減退的女性在體外受精[10]后懷孕成功的機(jī)會(huì)可能更低。亞臨床甲狀腺功能減退癥也可能影響生殖，TSH升高但甲狀腺素水平正常的女性接受治療可改善體外受精的預(yù)后[11]。本研究結(jié)果與之前的研究結(jié)果一致，即TSH和甲狀腺功能與IVF妊娠結(jié)局相關(guān)。雖然確切的機(jī)制還不能確定，但本研究結(jié)果表明，甲狀腺功能可能在移植前對(duì)預(yù)后有影響，也可能在卵母細(xì)胞水平有影響。另外有數(shù)據(jù)表明，甲狀腺激素是卵泡發(fā)生和子宮內(nèi)膜接受性方面的關(guān)鍵介質(zhì)[7，12-14]。

TSH偏高患者機(jī)體代謝遲緩，肝臟性激素結(jié)合蛋白合成減少，導(dǎo)致睪酮及雌二醇降低，低水平的睪酮、雌二醇對(duì)GnRH、卵泡刺激素（follicular stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（Luteinizing hormone，LH）的抑制作用減弱，引起GnRH非脈沖分泌，體內(nèi)FSH、LH水平進(jìn)一步升高，從而引發(fā)排卵障礙、黃體功能異常等。本研究結(jié)果也顯示在HCG注射日，TSH水平越高LH水平越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而早發(fā)的LH峰導(dǎo)致孕酮也進(jìn)一步升高，最終影響卵母細(xì)胞的質(zhì)量。

研究證實(shí)，甲狀腺功能的低下會(huì)引起LH分泌被抑制，導(dǎo)致排卵障礙。同時(shí)，在對(duì)進(jìn)行輔助生殖技術(shù)治療患者的甲狀腺功能研究顯示，不孕患者中甲狀腺功能減低發(fā)生率比正常生育力人群明顯增高，同時(shí)，甲狀腺功能減低對(duì)試管嬰兒周期的雌激素水平、獲卵率、胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均有影響[15-19]。Michalakis KG等[20]報(bào)道有23%的不孕婦女伴有2.5 mIU/L≤TSH<4 mIU/L。本研究觀察到基礎(chǔ)TSH輕度升高（2.5～4.0）mIU/L已經(jīng)開始影響IVF/ICSI的胚胎發(fā)育及臨床結(jié)局，TSH≥4.0 mIU/L組的成熟卵母細(xì)胞數(shù)、正常受精率、優(yōu)胚率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率以及出生體重均明顯低于TSH<2.5 mIU/L組和2.5 mIU/L≤TSH<4 mIU/L組，而早期流產(chǎn)率高于TSH< 2.5 mIU/L組和2.5 mIU/L≤TSH<4 mIU/L組。國外研究證實(shí)，供卵IVF/ICSI中TSH<2.49 mIU/L患者，臨床妊娠率明顯高于TSH>2.5 mIU/L患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[21]。分析可能的原因是臨床甲減可能減少顆粒細(xì)胞對(duì)FSH的反應(yīng)性，從而有可能降低卵母細(xì)胞質(zhì)量進(jìn)而影響胚胎發(fā)育。然后Cai YY[22]及Marziyeh Aghahosseini[23]團(tuán)隊(duì)均認(rèn)為IVF/ICSI周期將TSH值定位在2.5 mIU/L并不影響妊娠結(jié)局，并且該團(tuán)隊(duì)將TSH分為TSH<2.5 mIU/L、TSH（2.5～4.0） mIU/L和TSH（4.0～10.0） mIU/L三組，各組間獲卵率、胚胎種植率和臨床妊娠率比較未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我國學(xué)者曾湘暉等[24]發(fā)現(xiàn)，隨著TSH逐漸增高，IVF/ICSI的妊娠率逐漸下降，流產(chǎn)率逐漸上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[24]，以上研究與本研究結(jié)果一致，但有回顧性數(shù)據(jù)分析表明，在進(jìn)行的控制性超促排卵（Control hypero-vulation，COH）前，TSH≥2.5 mIU/L并不造成早期胚胎丟失率增高。Baker VL等[25]研究顯示IVF周期中TSH≥2.5 mIU/L組的新生兒體重明顯低于TSH<2.5 mIU/L組，Khan I等[26]在一項(xiàng)多中心前瞻性研究中也得出一致的結(jié)論，認(rèn)為在IVF周期中TSH≥2.5 mIU/L患者的新生兒體重明顯低于TSH<2.5 mIU/L者，與本研究結(jié)果一致。也有研究認(rèn)為IVF治療前TSH≥2.5 mIU/L可能降低受孕率及新生兒出生體重，建議不孕患者IVF前將TSH控制在2.5 mIU/L以下。

本研究結(jié)果顯示，TSH水平>3.65 mIU/L開始對(duì)IVF/ICSI成功率、早期流產(chǎn)率以及新生兒體重產(chǎn)生影響，建議在不孕患者IVF前將TSH控制在3.65 mIU/L以下，但本研究仍存在一定局限性，樣本量不夠大且沒有隨訪孕期的妊娠并發(fā)癥和新生兒遠(yuǎn)期結(jié)局，故本研究結(jié)果仍需進(jìn)行擴(kuò)大樣本量的多中心前瞻性研究來證實(shí)。

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（收稿日期：2019-05-07）