馬偉　梅正峰　倪凌之　趙琦輝　雷文濤

[摘要] 目的 探討鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位（TossyⅢ型）及鎖骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后出現(xiàn)的繼發(fā)性肩峰撞擊情況（SIS）與肩峰下間隙關(guān)系。 方法 選擇2010年1月～2016年12月使用鎖骨鉤鋼板治療患者58例，均手術(shù)切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定。術(shù)前MRI檢查并測量肩峰-肱骨頭間距（acromio-humeral interval，AHI）即肩峰下間隙;術(shù)后X線片測量鋼板-肱骨頭間距（plate-humeral interval，PHI）。根據(jù)Karlsson療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能。 結(jié)果 有肩峰撞擊情況（SIS）患者12例，無癥狀患者46例。隨訪（13.21±3.84）個(gè)月。SIS組AHI：（8.60±1.20）mm，PHI：（6.09±1.99）mm;無SIS組AHI：（9.90±1.31）mm，PHI：（6.73±2.17）mm。兩組AHI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組PHI無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。故肩峰下間隙與術(shù)后發(fā)生肩峰下撞擊綜合征（SIS）具有相關(guān)性。SIS組拆除內(nèi)固定后Karlsson療效評(píng)價(jià)：優(yōu)秀9例，良好2例，較差1例，優(yōu)良率91.7%。 結(jié)論 肩峰下間隙與術(shù)后出現(xiàn)肩峰下撞擊綜合征有關(guān)，間隙較小術(shù)后出現(xiàn)SIS較高。

[關(guān)鍵詞] 肩鎖關(guān)節(jié);鎖骨骨折;肩峰下撞擊綜合征;鎖骨鉤鋼板

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）23-0070-04

[Abstract] Objective To investigate the relationship between secondary subacromial impingement syndrome（SIS） and subacromial gap after clavicular hook plate operation in the treatment of acromioclavicular joint dislocation（Tossy type III） and distal clavicle fracture. Methods From January 2010 to December 2016， 58 patients were treated with clavicular hook plate. All patients were given surgical open reduction and clavicular hook plate fixation. The acromio-humeral interval（AHI）， namely the subacromial gap， was examined and measured by preoperative MRI; postoperative x-ray films were used to measure the plate-humeral interval（PHI）. Shoulder joint function was evaluated according to Karlsson's efficacy evaluation criteria. Results There were 12 patients with subacromial impingement syndrome（SIS） and 46 patients with no symptoms， and they were followed-up for（13.21±3.84） months. AHI in SIS group： （8.60±1.20） mm， PHI： （6.09±1.99） mm; AHI in non-SIS group： （9.90±1.31） mm， PHI： （6.73±2.17） mm. There was statistically significant difference in AHI between the two groups（P<0.05）; there was no statistically significant difference in PHI between the two groups（P>0.05）. Therefore， the subacromial gap was correlated with postoperative subacromial impingement syndrome（SIS）. After the removal of internal fixation in the SIS group， Karlsson's efficacy evaluation was excellent in 9 cases， good in 2 cases， and poor in 1 case. The excellent and good rate was 91.7%. Conclusion The subacromial gap is correlated with postoperative subacromial impingement. For smaller gap， the possibility of postoperative SIS is higher.

[Key words] Acromioclavicular joint; Clavicular fracture; Subacromial impingement syndrome; Clavicular hook plate

鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床上比較常見，對(duì)有移位的遠(yuǎn)端骨折及脫位Ⅲ型（Tossy分型）的損傷多采用手術(shù)治療[1]，雖然手術(shù)方式較多，但鎖骨鉤鋼板以肩峰為支點(diǎn)，將骨折端向下加壓固定，因其固定牢靠，利于早期功能鍛煉，在鎖骨遠(yuǎn)端骨折中應(yīng)用廣泛[2-4]。但術(shù)后可能出現(xiàn)肩部疼痛，外展上舉、外旋和后伸活動(dòng)受限等肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SIS）表現(xiàn)[5-7]。SIS最早由Neer于1972年提出：肩峰下撞擊綜合征是在肩部做上舉或外展活動(dòng)中肩峰下組織發(fā)生互相擠壓碰撞而引起的疼痛等臨床癥狀。Kessel稱肩峰下間隙為第二肩關(guān)節(jié)，一般肩峰-肱骨頭間距（即肩峰下間隙）在X線片上測量高度在10～15 mm，內(nèi)容物有肩袖組織、肱二頭肌長頭腱、肩峰下滑囊及喙肩韌帶等，故實(shí)際間隙高度要小于X線片上測量高度，因而間隙稍有減小均有可能導(dǎo)致肩峰下撞擊綜合征。本文通過對(duì)術(shù)前MRI肩關(guān)節(jié)第二肩關(guān)節(jié)間隙測量，探討鎖骨鉤鋼板固定術(shù)后發(fā)生肩峰下撞擊綜合征與其關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料

自2010年1月～2016年12月，我院共使用鎖骨鉤鋼板治療肩部骨折或脫位病例58例，其中肩鎖關(guān)節(jié)脫位（TossyⅢ）45例，鎖骨遠(yuǎn)端骨折13例;男34例，女24例（對(duì)于大于50歲及既往有患肩疼痛的患者和術(shù)前肩關(guān)節(jié)MRI顯示有明顯肩峰下間隙內(nèi)容物損傷者不作為研究對(duì)象）;平均年齡（31.04±8.57）歲。受傷至手術(shù)時(shí)間（4.88±2.56）d。篩選鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生肩峰下撞擊綜合征（SIS）的患者設(shè)為SIS組，術(shù)后未出現(xiàn)撞擊癥狀的患者設(shè)為無SIS組。其中SIS組患者12例，無SIS組46例。SIS組患者肩鎖關(guān)節(jié)脫位9例，鎖骨遠(yuǎn)端骨折3例;男7例，女5例;平均年齡（30.86±8.48）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間（4.91±2.51）d。非SIS組患者肩鎖關(guān)節(jié)脫位36例，鎖骨遠(yuǎn)端骨折10例;男27例，女19例;平均年齡（31.20±8.61）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間（4.86±2.59）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

本組手術(shù)為同一醫(yī)生主刀手術(shù)，鋼板由同一廠家生產(chǎn)，術(shù)中均為解剖復(fù)位。頸叢或全身麻醉，患肩下墊高20°～30°。從肩峰至鎖骨弧形切開皮膚長約7 cm，暴露鎖骨外側(cè)及肩鎖關(guān)節(jié)。臨時(shí)復(fù)位后C型臂機(jī)透視下復(fù)位滿意，全部選用2.5 mm鎖骨鉤鋼板固定，鉤鋼板術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整，將鎖骨鉤鋼板緊貼鎖骨后方插入肩峰下方，近端螺釘固定。修復(fù)斜方肌和三角肌止點(diǎn)，喙鎖韌帶均未修復(fù)。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后給予常規(guī)預(yù)防感染1～3 d，消腫，患肢制動(dòng)等。12例患者出現(xiàn)肩部疼痛（visual analogue scale，VAS評(píng)分3～7分）、夜間痛、肩關(guān)節(jié)疼痛弧及外展、上舉活動(dòng)受限等，給予物理治療，并口服非甾體抗炎、止痛等治療，疼痛緩解不明顯。

1.4 肩峰下撞擊綜合征（SIS）診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Nasca等[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)：肩部出現(xiàn)疼痛癥狀，以肩關(guān)節(jié)外上方周圍為主，可包括三角肌區(qū)域，可出現(xiàn)明顯夜間痛;合并肩部乏力，活動(dòng)角度減小，上臂外展上舉到一定區(qū)域內(nèi)（60°～80°）出現(xiàn)疼痛癥狀，有時(shí)可感覺到肩關(guān)節(jié)被卡住而不能繼續(xù)上舉。壓痛主要在肩峰下至肱骨頭大結(jié)節(jié)區(qū)域。

1.5 測量指標(biāo)

術(shù)前肩部標(biāo)準(zhǔn)正位MRI片上確定肱骨頭中心點(diǎn)O，肩峰下緣中點(diǎn)N，直線ON與肱骨頭邊緣的交點(diǎn)為A，AN距離為肩峰-肱骨頭間距（acromio-humeral interval，AHI），術(shù)后X線片上同樣標(biāo)出O、N點(diǎn)，直線ON與鋼板下緣的交點(diǎn)為B點(diǎn)，與肱骨頭邊緣的交點(diǎn)為A點(diǎn)，AB距離為鋼板-肱骨頭間距（plate-humeral interval，PHI）[9]。

1.6 Karlsson[10]肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按照Karlsson肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)秀：無痛，肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)自如;良好：微痛，肌力中度，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度90°～180°;較差：疼痛，夜間疼痛加重，肌力差，肩關(guān)節(jié)在任何方向活動(dòng)度受限明顯，活動(dòng)范圍小于90°。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肩峰下間隙與術(shù)后肩峰下撞擊綜合征的關(guān)系

所有患者平均手術(shù)時(shí)間為（55±8）min，術(shù)中出血量60～100 mL，隨訪時(shí)間（13.21±3.84）個(gè)月。其中，12例術(shù)后出現(xiàn)典型SIS表現(xiàn)如：肩部疼痛、夜間痛、疼痛弧試驗(yàn)在60°～120°，肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)30°～90°，其中男7例，女5例。術(shù)前MRI片上測量AHI：SIS組為（8.60±1.20）mm;無SIS組AHI為（9.90±1.31）mm。術(shù)后對(duì)于X線片上測量PHI：SIS組為（6.09±1.99）mm;無SIS組為（6.73±2.17）mm。SIS組AHI明顯小于無SIS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但兩組PHI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1、圖1、2。

2.2 SIS組與非SIS組患者術(shù)后拆除內(nèi)固定療效比較

兩組患者均在術(shù)后9～15個(gè)月進(jìn)行內(nèi)固定拆除，并采用Karlsson法進(jìn)行療效評(píng)估。其中SIS組患者：優(yōu)秀率75.0%（9/12），良好率16.7%（2/12），較差率8.3%（1/12），優(yōu)良率91.7%。無SIS組：優(yōu)秀率93.5%（43/46），良好率6.5%（3/46），較差率0%（0/46），優(yōu)良率100.0%。兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

3.1術(shù)后出現(xiàn)肩峰下撞擊綜合征相關(guān)因素

人體肩峰-肱骨頭間距（AHI）即第二肩關(guān)節(jié)間隙較狹小而內(nèi)容物豐富、復(fù)雜。外傷也有損傷間隙內(nèi)軟組織可能，如岡上肌肌腱損傷、水腫、血腫等，致使間隙進(jìn)一步狹小[11];再有鎖骨骨折愈合中在其遠(yuǎn)端下方出現(xiàn)的骨折愈合和喙鎖韌帶鈣化也占據(jù)了關(guān)節(jié)間隙;術(shù)后繼發(fā)肩峰下滑囊炎、岡上肌炎、岡上肌鈣化等[12]。另外，與鎖骨鉤鋼板設(shè)計(jì)有關(guān)。肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨遠(yuǎn)端、肩峰端組成，由肩鎖韌帶、喙鎖韌帶包繞來保證關(guān)節(jié)的活動(dòng)及穩(wěn)定性[13]。當(dāng)鎖骨鉤在插入肩峰下的過程中會(huì)進(jìn)一步損傷肩鎖韌帶及肩峰下軟組織，致使軟組織內(nèi)血腫、水腫、瘢痕愈合、鈣化等。鎖骨鉤本身也使得關(guān)節(jié)間隙更加狹小[14]。鎖骨鉤高度和術(shù)中預(yù)彎不良使其不能與肩峰下良好貼附，進(jìn)一步減小了肩峰下間隙。再有鎖骨鉤鋼板只有在鎖骨上有螺釘固定，而在肩峰下無螺釘固定，故鎖骨在上下方向能達(dá)到固定，但水平方向能有微動(dòng)，可在肩峰下局部活動(dòng)反復(fù)摩擦形成滑囊及加劇組織炎癥反應(yīng)，使間隙內(nèi)壓力增加，引起疼痛;鎖骨鉤鋼板的底部位于岡上肌的上方，反復(fù)摩擦易引起岡上肌炎，而產(chǎn)生肩峰下撞擊[15-17]。

而我們認(rèn)為導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)肩峰下撞擊綜合征重要原因是肩峰下間隙大小，雖然有多數(shù)報(bào)道也認(rèn)為肩峰下間隙過小，鎖骨鉤鋼板術(shù)后發(fā)生肩峰下撞擊綜合征的可能較大，但對(duì)肩峰下間隙高度與發(fā)生肩峰下撞擊綜合征的相關(guān)性報(bào)道較少。本組病例中有SIS為12例，SIS發(fā)生率為20.7%，陳新等[18]報(bào)道用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后SIS發(fā)生率22.2%。本組SIS中AHI除1例外均小于10.0 mm，AHI為10.0 mm的1例是鉤鋼板螺釘松動(dòng)鎖骨鉤下沉。SIS組AHI較無SIS組小（平均小1.3 mm），兩組AHI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而兩組PHI比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），故SIS組中AHI與SIS有相關(guān)性。在SIS組中取出鋼板后癥狀基本消失、緩解，說明在第二肩關(guān)節(jié)間隙相對(duì)較小的患者，插入鎖骨鉤后間隙更小，術(shù)后更易出現(xiàn)SIS。

3.2術(shù)前MRI檢查意義

有報(bào)道通過特殊體位X線片（野田氏攝片法[19]）上AHI和PHI測量來探討肩峰下間隙與肩峰下撞擊綜合征的關(guān)系。本文按照特殊體位要求行X線片檢查后發(fā)現(xiàn)同一患者肩峰下間隙在不同的X線片存在一定差異，其原因認(rèn)為主要與X線入射角度和患者本身有關(guān)。野田氏攝片法要求：X線的入射角度上傾15°，同時(shí)控制投照距離為1.5 m，攝片時(shí)坐位。X線的入射角度不易控制，稍有改變，X線片上肩峰下間隙就有所不同，嚴(yán)重有可能出現(xiàn)肩峰下間隙消失等;再有患者肩部疼痛保護(hù)體位及坐位配合度較小，也影響拍攝結(jié)果。而肩關(guān)節(jié)MRI檢查時(shí)僅要求平躺和上肢放于身體兩側(cè)，容易配合，檢查角度易于調(diào)控。

也有報(bào)道稱可以通過CT檢查來比對(duì)鎖骨鉤鋼板和肩峰下形態(tài)的匹配度，從而判斷肩峰下撞擊綜合征的發(fā)生率[20-22]，但本文發(fā)現(xiàn)骨組織挫傷和肩峰下間隙內(nèi)容物損傷如：血腫、水腫、斷裂等在X線及CT片上不能發(fā)現(xiàn)，而這些損傷預(yù)后往往出現(xiàn)骨質(zhì)增生、軟組織瘢痕愈合、鈣化等，顯著增加術(shù)后肩峰下綜合征的發(fā)生率，故影響對(duì)肩峰下間隙與肩峰下撞擊綜合征關(guān)系探討。MRI容易發(fā)現(xiàn)此類損傷，本組病例全部通過術(shù)前MRI檢查，排除有明顯肩峰下間隙內(nèi)軟組織損傷和肩關(guān)節(jié)周圍骨挫傷的病例。這可能是本組病例術(shù)后SIS發(fā)生率低的原因之一。

3.3術(shù)中注意技巧

術(shù)中選用鉤鈍、小、薄與肩峰有較好吻合的鋼板[18]，插入前適當(dāng)預(yù)彎鉤端，使其有更好服貼，避免反復(fù)插入，以免損傷肩袖[21-23]。有研究[23]通過解剖學(xué)研究及手術(shù)觀察發(fā)現(xiàn)撞擊主要發(fā)生在肩峰前1/3、喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)前下部，而不在肩峰外側(cè)，故在插入時(shí)，鉤端盡量置于肩峰下方靠后，緊貼鎖骨后緣的骨膜插入，可降低SIS發(fā)生率。

本組研究中發(fā)現(xiàn)AHI>10.0 mm，鎖骨鉤鋼板固定術(shù)后發(fā)現(xiàn)SIS可能性相對(duì)較小，故AHI小于此數(shù)值，建議避免使用肩峰下固定。

綜上所述，認(rèn)為肩峰-肱骨頭間距（AHI）即肩峰下間隙大小與術(shù)后出現(xiàn)肩峰下撞擊綜合征（SIS）具有相關(guān)性，術(shù)前、術(shù)中需加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，降低術(shù)后SIS的發(fā)生。

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（收稿日期：2019-01-04）