尚建偉　袁正兵　莫錦倫　李江　紀(jì)軍　張慶林　陳嘉裕

[摘要] 目的 探討腰椎間盤突出癥應(yīng)用Quadrant可擴(kuò)張通道系統(tǒng)顯微鏡下不同手術(shù)方法治療的臨床效果。 方法 選擇2017年3月～2018年4月腰椎間盤突出癥患者40例為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法分為單側(cè)組和雙側(cè)組各20例，患者均應(yīng)用Quadrant可擴(kuò)張通道系統(tǒng)顯微鏡下手術(shù)，對單側(cè)組實(shí)施單側(cè)釘棒系統(tǒng)固定治療，對雙側(cè)組實(shí)施雙側(cè)釘棒系統(tǒng)固定治療，分析患者手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥、JOA評分變化、療效。 結(jié)果 單側(cè)組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)后住院時(shí)間、單病種總醫(yī)療費(fèi)用低于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。患者術(shù)后脊柱穩(wěn)定性均良好，術(shù)后1年植骨融合。單側(cè)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1年恢復(fù)優(yōu)良率與雙側(cè)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。單側(cè)組術(shù)后1周JOA評分高于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用Quadrant可擴(kuò)張通道系統(tǒng)顯微鏡下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥效果良好，并發(fā)癥少，且實(shí)施單側(cè)釘棒系統(tǒng)固定時(shí)比雙側(cè)固定創(chuàng)傷更小，早期恢復(fù)效果更好。

[關(guān)鍵詞] 腰椎間盤突出癥;Quadrant可擴(kuò)張通道系統(tǒng);顯微鏡手術(shù);單側(cè)釘棒系統(tǒng)固定;雙側(cè)釘棒系統(tǒng)固定

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）22-0068-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of different surgical methods for the treatment of lumbar disc herniation under Quadrant expandable channel system microscopy. Methods Forty patients with lumbar disc herniation from March 2017 to April 2018 were enrolled in the study. They were divided into one-sided group and two-sided group according to the random number table method， with 20 cases in each group. The patients were all treated with surgery under Quadrant expandable channel system microscopy. The one-sided group was treated with unilateral nail rod system fixation therapy， and the two-sided group was treated with bilateral nail rod system fixation therapy. The patient's surgical index status， postoperative complications， JOA score change and curative effect were analyzed. Results The intraoperative blood loss， operative time， length of surgical incision， postoperative hospital stay， and total medical cost of single disease were lower in the one-sided group than those in the two-sided group（P<0.05）. The patient's postoperative spinal stability was good， and bone graft fusion was performed at 1 year after surgery. The incidence of postoperative complications and the rate of recovery at 1 year after surgery in the one-sided group were not significantly different from those in the two-sided group（P>0.05）. The JOA score was higher in the one-sided group than that in the two-sided group at 1 week after surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The use of Quadrant expandable channel system microsurgery for the treatment of lumbar disc herniation has a good effect and less complications， and the one-sided nail rod system fixation has smaller trauma and better early recovery effect than that of double-sided fixation.

[Key words] Lumbar disc herniation; Quadrant expandable channel system; Microsurgery; Single-sided nail rod system fixation; Double-sided nail rod system fixation

腰椎間盤突出癥臨床發(fā)生率較高，患者多出現(xiàn)明顯疼痛癥狀，大部分腰椎間盤突出癥患者經(jīng)保守治療可取得較好療效，但仍有10%～20%患者效果不佳，需實(shí)施手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)開放手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，如何在保證療效的同時(shí)減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是臨床研究重點(diǎn)問題[2]。Quadrant可擴(kuò)張通道系統(tǒng)和顯微鏡手術(shù)均是目前臨床較為常用的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，運(yùn)用效果良好，且各具優(yōu)勢，而兩者聯(lián)合運(yùn)用是否可進(jìn)一步減輕創(chuàng)傷、改善療效仍待明確[3]。本研究對我院40例腰椎間盤突出癥患者均實(shí)施了Quadrant通道系統(tǒng)和手術(shù)顯微鏡條件下手術(shù)治療，并對單側(cè)和雙側(cè)釘棒系統(tǒng)固定的效果實(shí)施對比。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月～2018年4月腰椎間盤突出癥患者40例為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法分為單側(cè)組和雙側(cè)組各20例。單側(cè)組患者男11例，女9例;年齡24～65歲，平均（43.5±11.4）歲;病程4～36個(gè)月，平均（16.8±9.1）個(gè)月;雙側(cè)組患者男12例，女8例;年齡25～67歲，平均（42.6±11.2）歲;病程6～34個(gè)月，平均（16.9±9.1）個(gè)月。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本課題報(bào)醫(yī)院倫理委員會審批通過，經(jīng)患者及家屬知情同意并簽訂知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①實(shí)施CT、MRI檢查及術(shù)后病理檢查等確診為單節(jié)段腰椎間盤突出癥者，患者存在明顯單側(cè)下肢神經(jīng)根疼痛麻木、間歇性跛行等癥狀;②采取保守治療無效者;③實(shí)施手術(shù)治療者;④實(shí)施Quadrant通道系統(tǒng)顯微鏡下手術(shù)治療者;⑤意識清晰者;⑥一般資料完整者;⑦可進(jìn)行正常言語溝通者。

排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①實(shí)施其他手術(shù)治療者;②存在腰椎手術(shù)史者;③其他嚴(yán)重組織、器官、系統(tǒng)病變者;④其他骨科疾病者;⑤孕產(chǎn)婦、哺乳者;⑥存在多節(jié)段腰椎管狹窄者;⑦精神障礙及手術(shù)配合度較差者。

1.2 方法

患者均行Quadrant可擴(kuò)張通道系統(tǒng)顯微鏡下手術(shù)。對患者進(jìn)行常規(guī)全麻，使患者保持俯臥狀態(tài)，通過術(shù)前影像學(xué)檢查定位病灶節(jié)段，常規(guī)清潔消毒處理，對病灶節(jié)段棘突邊1.5 cm部位行縱切口，約2 cm，逐層切開皮膚，經(jīng)豎棘肌肌腹置入導(dǎo)針，并植入微創(chuàng)通道套管，到達(dá)病灶節(jié)段椎間隙，連接Quadrant通道系統(tǒng)，并在顯微鏡輔助下進(jìn)行相關(guān)操作，患者均進(jìn)行椎間隙椎間盤組織摘除。經(jīng)椎間孔入路，切除下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，處理黃韌帶，顯露硬脊膜、神經(jīng)根，縱向切開纖維環(huán)，取出突出髓核，刮除椎間隙上下椎體軟骨終板，確定神經(jīng)根無壓迫。根據(jù)患者實(shí)際椎間隙狀況取髂骨，處理成骨粒狀，置入椎間隙前方，根據(jù)實(shí)際狀況選擇合適型號的單Cage并植入椎間隙。對單側(cè)組實(shí)施單側(cè)釘棒系統(tǒng)固定治療，將單側(cè)豎脊肌剝離，到達(dá)小關(guān)節(jié)突部位，將患者椎板間隙充分顯露，沿椎弓根在椎間隙單側(cè)上下置入椎弓根釘，對患者進(jìn)行患側(cè)椎板擴(kuò)大開窗、減壓，在椎間植骨融合、單Cage植入后實(shí)施單側(cè)釘棒系統(tǒng)加壓固定。對雙側(cè)組實(shí)施雙側(cè)釘棒系統(tǒng)固定治療，將兩側(cè)豎脊肌剝離，到達(dá)小關(guān)節(jié)突部位，對兩側(cè)上下椎弓根內(nèi)置入椎弓根釘，實(shí)施雙側(cè)椎板擴(kuò)大開窗，減壓，在椎間植骨融合、單Cage植入后實(shí)施雙側(cè)釘棒系統(tǒng)加壓固定。術(shù)后確定固定穩(wěn)固后，對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)[6]

①分析患者手術(shù)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)后住院時(shí)間、單病種總醫(yī)療費(fèi)用;②分析患者術(shù)后并發(fā)癥;③分析患者JOA評分變化：采取日本骨科協(xié)會JOA評分法評價(jià)患者下腰痛變化狀況，內(nèi)容包括主觀癥狀（9分）、膀胱功能（6分）、日常生活（14分），總分29分，評分越高患者下腰痛癥狀越輕，在患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年隨訪時(shí)評價(jià);④分析患者療效：術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)，采取Macnab分級評價(jià)患者療效狀況，將患者治療后癥狀和體征消失，可恢復(fù)正常工作者納入優(yōu);將治療后癥狀和體征基本消失，過度勞累及活動(dòng)后出現(xiàn)腰腿酸軟脹痛，但可進(jìn)行原工作者納入良;將治療后癥狀和體征有所減輕，仍存在輕微腰腿酸軟脹痛、不適，可實(shí)施輕度活動(dòng)及工作者納入可;將治療后癥狀無減輕或加重，仍需采取止痛藥治療者納入差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

單側(cè)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)后住院時(shí)間、單病種總醫(yī)療費(fèi)用均低于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后實(shí)施X線檢查均提示釘棒無斷釘、移位、松動(dòng)等狀況?；颊呒怪€(wěn)定性良好。術(shù)后1年實(shí)施CT檢查植骨融合?；颊咝g(shù)后均未出現(xiàn)明顯感染等并發(fā)癥，僅雙側(cè)組中1例患者出現(xiàn)一過性下肢麻木癥狀，對患者實(shí)施神經(jīng)營養(yǎng)治療后癥狀消失。單側(cè)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率0%與雙側(cè)組5.0%組間對比無明顯差異（χ2=1.026，P=0.311）。

2.3 兩組患者JOA評分變化比較

單側(cè)組、雙側(cè)組術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年隨訪時(shí)JOA評分與術(shù)前組內(nèi)對比均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;單側(cè)組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年隨訪時(shí)JOA評分與雙側(cè)組組間對比無明顯差異（P>0.05）。單側(cè)組術(shù)后1周JOA評分高于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者療效比較

單側(cè)組患者術(shù)后1年恢復(fù)優(yōu)良率與雙側(cè)組組間對比無明顯差異（P>0.05），見表3。

3 討論

手術(shù)治療多用于腰椎間盤突出癥保守治療無效患者，且手術(shù)治療時(shí)以解除神經(jīng)根壓迫、緩解疼痛為主要治療原則。此外，實(shí)施腰椎間盤切除術(shù)對脊柱穩(wěn)定性具有一定影響，因此多需采取內(nèi)固定治療。目前常采取單側(cè)釘棒系統(tǒng)固定和雙側(cè)釘棒系統(tǒng)固定兩種方式內(nèi)固定，但臨床對于兩種內(nèi)固定方式的遠(yuǎn)近期效果對比也無統(tǒng)一結(jié)果。傳統(tǒng)開放手術(shù)治療過程中創(chuàng)傷較大，需對患者進(jìn)行大范圍減壓處理，對脊柱后柱破壞較大，影響脊柱穩(wěn)定，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，也影響術(shù)后恢復(fù);此外，實(shí)施傳統(tǒng)開放手術(shù)后患者多需進(jìn)行雙側(cè)內(nèi)固定處理，進(jìn)一步增加脊柱損傷[7-8]。因此尋找更為安全的術(shù)式，盡可能減少腰椎組織結(jié)構(gòu)損傷，提升脊柱穩(wěn)定性是目前骨科研究的重點(diǎn)問題[9]。

目前微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)逐漸受到患者認(rèn)可。常用的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)類型較多，其中通道技術(shù)、顯微鏡技術(shù)是其中最為常用的技術(shù)之一。通道技術(shù)治療過程中創(chuàng)傷較小，可減少肌肉及組織損傷，且操作過程可在傳統(tǒng)路徑下直視完成，操作簡單，便于醫(yī)師掌握，且采取通道技術(shù)可進(jìn)行神經(jīng)減壓、脊柱固定、融合等操作，應(yīng)用效果良好[10-12]。顯微鏡技術(shù)操作也具有創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，其可發(fā)揮良好的放大、照明、聚焦效果，且視野良好，操作過程對軟組織剝離較少，損傷較小，可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，此外，該技術(shù)操作過程更加符合人體工程學(xué)，便于醫(yī)師操作[13-15]。

本研究結(jié)果顯示：患者總有效率達(dá)95.0%，且無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，說明兩種術(shù)式聯(lián)合可達(dá)到良好的治療效果，分析原因是使用Quadrant通道系統(tǒng)可維持較小的脊柱組織結(jié)構(gòu)損傷，減輕入路損傷，使用顯微鏡技術(shù)可放大內(nèi)部，使術(shù)野清晰，避免過度暴露引起的創(chuàng)傷，更利于術(shù)中操作，達(dá)到良好的微創(chuàng)效果，提升安全性[16-18]。在患者手術(shù)中還需加強(qiáng)脊柱內(nèi)固定處理，以維持脊柱穩(wěn)定性[19]。根據(jù)本研究結(jié)果，單側(cè)組和雙側(cè)組術(shù)后脊柱穩(wěn)定性均良好，且植骨融合良好，術(shù)后并發(fā)癥、遠(yuǎn)期JOA評分、療效相當(dāng)，但單側(cè)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)后住院時(shí)間、單病種總醫(yī)療費(fèi)用更低，術(shù)后1周JOA評分更高，說明實(shí)施單側(cè)釘棒系統(tǒng)固定優(yōu)勢更高，原因可能是實(shí)施單側(cè)釘棒系統(tǒng)固定可減少脊柱內(nèi)固定物的使用，減少對脊柱的損傷及破壞，進(jìn)一步達(dá)到微創(chuàng)特點(diǎn)，更能改善手術(shù)指標(biāo)，減輕早期疼痛，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用[20-21]。

綜上所述，腰椎間盤突出癥應(yīng)用Quadrant可擴(kuò)張通道系統(tǒng)顯微鏡下手術(shù)治療效果良好，并發(fā)癥少，在此基礎(chǔ)上實(shí)施單側(cè)釘棒系統(tǒng)固定可進(jìn)一步發(fā)揮微創(chuàng)效果。

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（收稿日期：2019-05-05）