陳琦

[摘要] 目的 探討使用根管顯微鏡對上頜第一磨牙遺漏近頰第二根管的治療效果。 方法 選取2017年12月～2018年12月在我院實行根管再治療的上頜第一磨牙60例患者為研究對象，按照X線片的特點，牙冠和髓底的形態(tài)特點判定是否有上頜第一磨牙近頰第二根管（MB2）的存在。使用斜方形開髓入口，探查工具為小號K銼，必要時可以借助根管手術(shù)顯微鏡定位MB2根管。鎳鈦機使用根管銼冠向下法預(yù)備根管，1%NaClO對根管系統(tǒng)進行沖洗，冷牙膠側(cè)方加壓和熱牙膠垂直加壓充填根管。記錄近頰根的根管分型、MB2根管暢通情況及VAS評分情況。結(jié)果 再治療內(nèi)共出現(xiàn)MB2根管52例，疏通43例（82.7%）。近頰根雙根管比較常見的是2-1型和2-2型。治療中無任何器械折斷和管壁側(cè)穿的情況。治療后患者VAS評分[（2.6±0.8）分]較治療前患者VAS評分[（4.6±1.5）分]明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.1673，P<0.05）。 結(jié)論 上頜第一磨牙MB2有著較高的發(fā)生率，并且有著彎曲、隱蔽和狹窄等情況，增加了治療難度，臨床醫(yī)生有意識的尋找并結(jié)合顯微鏡下的可視化操作可以提升MB2根管的發(fā)展及成功率。

[關(guān)鍵詞] 上頜第一磨牙;根管顯微鏡;近頰第二根管;再治療

[中圖分類號] R781.05? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）22-0072-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of root canal microscopy on the second mesiobuccal canal in the maxillary first molar. Methods Sixty patients who underwent root canal retreatment for maxillary first molars in our hospital from December 2017 to December 2018 were selected as subjects. According to the morphological characteristics of crown and pulp base in X-ray films， whether there was second mesiobuccal canal（MB2） in maxillary first molar was determined. A beveled open-dental pulp entrance was used， and the probing tool was a small K file. The MB2 root canal could be positioned with a root canal surgery microscope if necessary. The nickel-titanium machine was used to prepare the root canal by the root canal file crown-down method. 1% NaClO flushed the root canal system. The root canal was filled with the cold side rubber side pressure and the hot tooth vertical pressure. The root canal classification of the proximal mesiobuccal root and the situation of MB2 root canal flow and VAS scores were recorded. Results A total of 52 cases of MB2 root canal were found in the re-treatment and 43 cases（82.7%） were dredged. The mesiobuccal double root canals were more commonly type 2-1 and type 2-2. There were no fractures of the instrument and side wall penetration during the treatment. After treatment， the VAS score （2.6±0.8） was significantly lower than that before treatment （4.6±1.5）， and the difference was statistically significant（t=3.1673， P<0.05）. Conclusion The MB2 in the maxillary first molar has a high incidence， and the curvature， concealment and stenosis increase the difficulty of treatment. The clinician's conscious search and combination of visualization operations under the microscope can improve the development and success rate of MB2 root canals.

[Key words] Maxillary first molar; Root canal microscope; The second mesiobuccal canal; Retreatment

上頜第一磨牙近頰第二根管（second mesiobuccal canal，MB2）狹窄、彎曲并且根管口存在隱蔽性，為臨床治療增加了難度[1]。研究顯示，MB2根管存在比例較高，但是臨床上發(fā)現(xiàn)率和治療率較低，治療失敗通常是由于MB2出現(xiàn)遺漏。徹底清理根管系統(tǒng)，并對其實施嚴密的填充是根管治療成功與否的關(guān)鍵。臨床上，時常出現(xiàn)因遺漏根管引起根尖周病變無法愈合的病例，特別是上頜第一磨牙發(fā)生率更高，主要是由于上頜第一磨牙根管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，因此，臨床治療中極易被遺漏。有學(xué)者研究指出，臨床醫(yī)生有意識的尋找MB2根管并借助根管手術(shù)顯微鏡（dental operating microscope，DOM）可以顯著提升MB2的診療率[2-3]。本次研究以臨床上需要接受根管再治療上頜第一磨牙60例患者為研究對象，并基于DOM輔助下運用現(xiàn)代診療技術(shù)對MB2根管實行診治，從而為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月～2018年12月我院收治的臨床上需要接受根管再治療上頜第一磨牙60例患者為研究對象，其中，男34例，女26例，年齡16～65歲，平均（36.9±4.1）歲?；佳牢闯霈F(xiàn)明顯傾斜和移位，且患者對顯微根管治療具有耐受性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查? 全部患者均實行術(shù)前檢查，拍攝術(shù)前X線片、正位片、偏移片，依據(jù)變形變異狀況對近頰做出觀察，對近頰第一根管實行定位，若該根管周圍出現(xiàn)與其近似平行方向的線狀暗影，考慮為MB2根管。

1.2.2 探查和定位? 將填充物取出后暴露髓室底，針對MB1、DB、P主根管實行探查，基于DOM下觀察是否存在MB2根管和治療情況。肉眼下，10% EDTA輔助小號K銼刀MB1根管口舌一邊1～3 mm內(nèi)，距離MB1、DB、P根管口較近的連線近中位置，沿假象通過MB1根管口近中面頸緣部位相平行直線尋找MB2根管口。若無法探及則要在DOM下識別近頰根管口位置的髓底縱溝，運用DOM采用超聲工作尖取出近中髓壁突入髓底牙本質(zhì)，將縱溝暴露后在EDTA輔助下15#K銼下對MB2根管口實現(xiàn)探查，一旦有卡住感，往返旋轉(zhuǎn)，小量提拉逐漸深入根管深處。借助根尖定位儀對工作長度實行測量和記錄，插針在根管中拍攝跟蹤X線正位片及遠中向近中20°偏移片，對近頰根管分型做出詳細的記錄。

1.3 預(yù)備和填充MB2根管

DOM下超聲完全將牙本質(zhì)的懸突取出，清理髓腔及根管內(nèi)的鈣化阻塞物質(zhì)、MB1及MB2根管間峽區(qū)中所殘留的軟組織和異物，對根管的清理和形成效果進行觀察，實現(xiàn)根管壁光潔且不存在任何異物。交替沖洗根管系統(tǒng)，干燥后，運用4%錐度牙膠及封閉劑側(cè)向加壓填充根管，峽區(qū)或扁根管采用組合熱牙膠垂直加壓充填。

1.4 觀察指標

統(tǒng)計并分析上頜第一磨牙近頰根根管具體分型情況，并調(diào)查MB2根管暢通情況。采用視覺模擬評分（VAS）評定患者的疼痛程度，總分0～10分，0分、10分分別表示無痛、劇痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例上頜第一磨牙首次治療無一人實施MB2根管預(yù)備和充填。

再治療中，肉眼下K銼手感探查后出現(xiàn)MB2根管30例，占50.0%，DOM下結(jié)合超聲技術(shù)出現(xiàn)MB2根管22例，共發(fā)現(xiàn)MB2根管52例，占86.7%。根管分型中，1-1、2-1型發(fā)生率依次為11.5%（6/52）、32.7%（17/52）;2-2型占42.3%（22/52）、1-2型5.8%（3/52），其他占7.7%（4/52）。

MB2根管暢通情況：52例MB2根管有43例實現(xiàn)擴通，占82.7%，采用15#K銼刀為初尖銼就能夠通到根管全長，其他的根管均為換用小號探查銼在EDTA輔助下緩慢地擴大工作長度。

根管預(yù)備和充填效果，根管預(yù)備中無側(cè)穿、器械折斷情況出現(xiàn)，其中2例在根管成形內(nèi)中的管壁臺階形成內(nèi)，在EDTA潤滑下通過K銼疏通，將臺階消除后，實現(xiàn)根管預(yù)備及充填。

治療前患者VAS評分為（4.6±1.5）分，治療后患者VAS評分為（2.6±0.8）分，治療后疼痛得到明顯的緩解，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.1673，P<0.05）。

3 討論

上頜第一磨牙根管系統(tǒng)解剖結(jié)果比較復(fù)雜，近中頰根管狹窄且比較彎曲，根管預(yù)備無法直視，臨床治療存在較大的難度[4]。加之，近中頰根多存在第二根管，且其具有變異大、彎曲等特征，時常發(fā)生遺漏的情況，導(dǎo)致臨床治療面臨失敗的情況。上頜第一磨牙MB2根管有較高的發(fā)生率和較低的臨床治療率。有學(xué)者研究表明，根管治療失敗的原因來自多個方面：對根管系統(tǒng)復(fù)雜性認識不足、根管成形、充填措施不恰當、術(shù)后未實施完善的冠部修復(fù)等，上述因素或多或少存在相互關(guān)聯(lián)，而根管封閉不嚴會是根管出現(xiàn)持續(xù)或者繼發(fā)性感染的關(guān)鍵原因[5-6]。自1925年Hess首次針對上頜磨牙中54%有4個根管后，學(xué)者們對上頜第一磨牙近頰根離體研究、臨床觀察、治療失敗的原因做出了積極的探索[7-8]。針對上頜磨牙近頰根的分型得知，各根管分型以及治療難度和臨床意義相差很大。臨床常見根管分型為：1-1型、2-1型、2-2型，其他類型為1-2型，1-2-1型和2-1-2型是很少見的，本次研究結(jié)果與其一致。1-1型根管定位及治療較為容易，2-1型內(nèi)的MB2根管通常存在很大的彎曲，臨床治療難度較大，但是其和MB1有著相同的根尖孔，僅需要其中2個根管中的1個獲得徹底清理和嚴密充填，就可得到良好的治療效果[9-10]。2-2型MB2根管有著獨立根尖孔，如果治療不能借助MB1根管實現(xiàn)通暢，則只能夠針對其實行徹底清理和充填，才不會影響整個牙齒治療效果。該類型的根管在臨床上較常見，因此要患者予以重視。另外，本研究中顯示2例為1-2型根管，其存在2個根尖孔，任何根管如不能夠被完善治療均將導(dǎo)致整體治療的失敗，傳統(tǒng)定位和疏通該類根管均十分困難[11-13]。

MB2根管的中上段往近中方向存在明顯的彎曲，這與髓腔中牙本質(zhì)領(lǐng)引發(fā)根管口部位髓腔縮窄聯(lián)系緊密。治療時必須徹底取出牙本質(zhì)懸突，預(yù)敞根管上段，降低彎曲度，確保根管全長順利疏通。MB2根管一般很狹窄，建議采用K銼擴通根管至15#～20#，采用鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械冠向下或雙敞法預(yù)備根管，有效結(jié)合NaClO溶液沖洗，避免將根管段感染物質(zhì)推出根尖。對扁根管或不規(guī)則根管采用垂直加壓填充獲取單純側(cè)方加壓充填技術(shù)實現(xiàn)理想的根管封閉效果[14，15]。根管手術(shù)顯微鏡為治療帶來了可視化的條件，可以實現(xiàn)直視下根管系統(tǒng)的最深度清理以及三維嚴密充填。因繼發(fā)性及其修復(fù)性牙本質(zhì)存在沉積等因素的影響，MB2根管上段比較狹窄，且展現(xiàn)遠中方向彎曲，直接影響器械進入根管的中下段，找出MB2并實施疏通后，先要把根管上段進行擴大并通過G鉆敞開，用于消除根管上段的阻力，進一步減少根管彎曲度，方便完成根管中下段的疏通及擴大。采用DOM對上頜第一磨牙近頰第二根管實施定位與治療的優(yōu)勢在于DOM可以提供所需的光源進入根管，并支持放大處理，有利于操作人員全面觀察術(shù)野狀況，并與各類專用顯微器械等設(shè)備結(jié)合起來，直視條件下能夠準確定位，并用來觀察根管中的細微結(jié)構(gòu)。而采用DOM輔助上頜第一磨牙治療中，有利于尋找MB2，并順利完成根管治療。

綜上所述，上頜第一磨牙MB2有著較高的發(fā)生率，且彎曲、隱蔽和狹窄等情況增加了治療難度，臨床醫(yī)生有意識的尋找并結(jié)合顯微鏡下的可視化操作可以提升MB2根管的發(fā)展及成功率。

[參考文獻]

[1] 高雅凡，何琴，黎景景，等.口腔顯微鏡對不同年資醫(yī)生探查上頜磨牙近頰第二根管的影響研究[J]. 牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2018，28（9）：521-524.

[2] 陳亮，周志強.上頜第一磨牙近頰第二根管的臨床治療體會[J]. 臨床心身疾病雜志，2016，22（z2）：60-61.

[3] 林慧平，李娟. CBCT應(yīng)用于上頜第一磨牙近中頰根第二根管檢出率及定位研究[J]. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，30（3）：129-131.

[4] 賈瑞芝，楊東梅，尚佳健，等. 上頜第二乳磨牙根管數(shù)目的臨床研究[J]. 口腔疾病防治，2017，25（5）：316-319.

[5] 郝鴻. 口腔顯微鏡對減少老年根管治療期間磨牙根管遺漏的價值分析[J]. 全科口腔醫(yī)學(xué)電子雜志，2018，5（12）：25-26.

[6] 林垚，尹偉，徐東偉，等. 根管再治療的上頜磨牙根管數(shù)目和牙根變異情況的研究[J]. 牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2017，27（10）：578-582，592.

[7] 劉策，仇寧，薛明，等. 上頜第一磨牙近中頰根第二根管遺漏再治療1例報告[J]. 中國實用口腔科雜志，2016， 9（4）：255-256.

[8] 張英，李永強，劉杰，等 .陜西漢中人群上頜第一恒磨牙根管系統(tǒng)的CBCT研究[J]. 牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2016，26（6）：377-380.

[9] 張莉，陳燕. 三根管型右側(cè)上頜第一前磨牙1例報告[J].廣西醫(yī)學(xué)，2018，40（7）：853-854.

[10] 李雪，黃曉峰，郅潔云，等. 上頜第二恒磨牙根管治療中根管口定位及根管數(shù)目變異的研究[J]. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2019，18（2）：212-215.

[11] 曹聰，馮超，汪洋，等. CBCT輔助診斷上頜第一磨牙雙腭根伴副根管1例[J]. 實用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（1）：126-128.

[12] 陳明，武霞. 上頜第一磨牙五根管1例[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（21）：141-143.

[13] 肖艷，白云燕，廖先旻，等. 上頜第二恒磨牙近頰第二根管臨床療效[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（8）：1373-1374.

[14] 陳淑娟. 觀察口腔顯微鏡在上頜第一磨牙根管治療及再治療中的應(yīng)用[J]. 黑龍江醫(yī)藥，2017，30（3）：668-670.

[15] 彭政宇，黃潔如，李志芳，等. 口腔顯微鏡在上頜第一磨牙根管治療及再治療中的應(yīng)用[J]. 口腔疾病防治，2016，24（8）：473-476.

（收稿日期：2019-04-17）