李思瑜　劉令初

[摘要] 目的 探討新型心理干預(yù)隨訪方式對高血壓患者焦慮抑郁情緒及血壓的影響。 方法 采用流行病學(xué)調(diào)查中的整群隨機(jī)試驗-階梯設(shè)計，對照組采用常規(guī)患者管理，干預(yù)組開展以新型心理干預(yù)為主的隨訪管理，10個月后，采用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）評定患者焦慮抑郁狀況，同時檢測患者血壓的變化。 結(jié)果 干預(yù)組有焦慮及抑郁情緒患者比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）;干預(yù)組精神衛(wèi)生相關(guān)知識知曉患者比例較對照組增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）;干預(yù)組患者SAS、SDS評分較對照組均下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）;干預(yù)組血壓控制率及高血壓相關(guān)知識知曉率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。 結(jié)論 基于社區(qū)重點慢性病患者新型隨訪方式的心理干預(yù)可以有效緩解社區(qū)高血壓患者的焦慮抑郁水平，提高管理效果。

[關(guān)鍵詞] 社區(qū);高血壓;焦慮;抑郁

[中圖分類號] R544.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）22-0075-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of new psychological intervention follow-up on anxiety， depression and blood pressure in patients with hypertension. Methods The cluster randomized trial-step design in epidemiological survey was used. The control group was treated with routine patients management. The intervention group was followed up with new psychological intervention. After 10 months， the self-rating depression scale（SDS）and the self-rating anxiety scale（SAS） were used to assess the anxiety and depression of patients. And the changes of blood pressure in patients were detected. Results The proportion of patients with anxiety and depression in the intervention group were lower than those in the control group， and the difference was statistically significant（P=0.000）. The proportion of patients with mental health related knowledge in the intervention group increased， with statistically significant difference（P=0.000）. The SAS， SDS scores in the intervention groupwere lower than those in the control group，and the differences were statistically significant（P=0.000）. The rates of blood pressure control and hypertension knowledge in the intervention group were higher than those in the control group，and the differences were statistically significant（P=0.000）. Conclusion The psychological intervention based on the new follow-up method of community-critical chronic diseases can effectively alleviate the anxiety and depression level of patients with hypertension in the community and improve the management effect.

[Key words] Community;Hypertension;Anxiety;Depression

我國慢性病發(fā)病率逐年增加，呈持續(xù)上升趨勢[1-4]，作為其中最重要的組成部分，高血壓的防治及管理是我國目前相當(dāng)重要的公共衛(wèi)生問題。加強(qiáng)健康教育，開展全面健康生活方式干預(yù)和指導(dǎo)，對患者進(jìn)行科學(xué)和規(guī)范的治療與管理，能有效延緩高血壓的發(fā)生或死亡。強(qiáng)烈的焦慮、緊張、憤怒、壓抑常是高血壓的發(fā)病誘因， 焦慮、求全、強(qiáng)迫性是高血壓病人的個性特征。心理干預(yù)可以使患者充分了解疾病的機(jī)制和治療方案，解除患者的顧慮，消除患者對疾病的恐懼，讓他們的依從性更強(qiáng)[5-8]，從而加強(qiáng)管理效果。我們于2017年1月～2018年5月，在臺州市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目管理基礎(chǔ)上，開展了以心理干預(yù)為主的新型綜合生活方式患者隨訪干預(yù)項目。本文主要評價該心理干預(yù)項目對高血壓患者焦慮抑郁情緒及血壓的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年1月～2018年5月臺州市某區(qū)轄區(qū)內(nèi)常住在管高血壓患者為研究對象。根據(jù)《浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（2016版）》[9]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對35歲及以上常住人群進(jìn)行高血壓篩查、登記，建立健康檔案，開展社區(qū)高血壓隨訪管理。高血壓定義：在未服用抗高血壓藥情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg者，診斷為高血壓。選取轄區(qū)內(nèi)確診的患者為研究對象，以干預(yù)前后自身為對照，313例干預(yù)對象中60歲及以下有168例，60歲以上145例;男143例，女170例?；颊咴谛詣e及年齡等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.066;0.031），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)計? 采用流行病學(xué)調(diào)查中的整群隨機(jī)試驗-階梯設(shè)計方式。

1.2.2 分組? 先把研究對象所在衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分成10組，編號為1～10，并將干預(yù)的時間劃分為10個時間段，這10個時間段的長度相等（1個月）。通過抽簽方式，獲得數(shù)字1～10的一個隨機(jī)排列順序，如5-8-9-10-6-7-1-2-3-4，按照該順序，在第1個時間段，編號為5的組將開始接受干預(yù)，其余的組則處于“等待干預(yù)”狀態(tài);即為接受常規(guī)干預(yù)的對照組;在第2個時間段，編號為8的組將開始接受干預(yù)，此前已經(jīng)接受干預(yù)的5組仍繼續(xù)接受干預(yù)或保持干預(yù)后狀態(tài)，其余組“等待干預(yù)”;以此類推，至第10個時間段結(jié)束時，所有組均成了干預(yù)組，完成項目干預(yù)。

1.2.3 隨訪管理? 在2017年8月～2018年5月期間對干預(yù)組和對照組分別實施為期10個月的健康管理。對照組：開展常規(guī)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理，包括血壓血糖測量，社區(qū)健康宣傳，如不同主題的宣傳活動、生活方式指導(dǎo)等;干預(yù)組：在高血壓社區(qū)規(guī)范化管理基礎(chǔ)上，增加新型隨訪干預(yù)管理，主要是將抗焦慮心理疏導(dǎo)貫穿隨訪全程，內(nèi)容包括：（1）支持性心理治療，培養(yǎng)患者樂觀穩(wěn)定、為而不爭、順應(yīng)自然的成熟風(fēng)格，正確對待自己、家庭、社會，正確對待各種生活事件（尤其是負(fù)性生活事件）的應(yīng)激;（2）責(zé)任醫(yī)生鼓勵患者訴說心理壓力、矛盾和不適感，并給予正確的心理疏導(dǎo)。對孤僻、社交及興趣缺乏者考慮采用屬性強(qiáng)化法、工娛療法，對其進(jìn)行行為、社會交往能力、興趣等方面的培養(yǎng)。如發(fā)現(xiàn)自己憤怒、擔(dān)憂及害怕時，有意識進(jìn)行腹式呼吸：取仰臥或舒適的坐姿，放松全身。吸氣時，腹部隆起，胸部保持不動，在感覺舒服的前提下，盡量吸得越深越好;呼氣時，腹部凹陷，胸部保持不動。起初可以將右手放在腹部肚臍，左手放在胸部，體會腹部的一起一落，經(jīng)過一段時間的練習(xí)之后，就可以將手拿開;（3）現(xiàn)場帶領(lǐng)患者進(jìn)行肌肉放松練習(xí)：依次緊張、放松身體的各個肌肉群。在肌肉放松練習(xí)時，盡可能地使自己坐得或躺得舒適，首先皺緊眉頭，體會眉頭緊張的感覺，慢慢舒展眉頭肌肉，眉頭肌肉放松，體會肌肉放松的感覺，然后皺起鼻子，并保持，鼻部肌肉放松……以相同的方法依次放松頭、頸、肩、手臂、軀干、股、腿及足部肌肉，最后身體完全放松。

1.2.4 質(zhì)量控制? 本項目采用流行病學(xué)調(diào)查中的整群隨機(jī)試驗-階梯設(shè)計方式，嚴(yán)格遵循隨機(jī)抽樣原則選取調(diào)查對象，同時通過組織發(fā)動，做好動員工作，使他們能夠積極配合隨訪工作，保證依從性;同時，現(xiàn)場質(zhì)量控制是關(guān)鍵點，此項目開展是與日常隨訪管理工作相結(jié)合，因此選擇工作責(zé)任心強(qiáng)，業(yè)務(wù)素質(zhì)較高，有一定溝通能力，日常質(zhì)控工作做的較好的責(zé)任團(tuán)隊開展本項目隨訪工作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗;計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SAS、SDS評分變化情況比較

與對照組相比，干預(yù)組患者SAS、SDS評分均下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。見表1。

2.2 兩組焦慮、抑郁患者比例變化情況比較

干預(yù)組焦慮及抑郁患者比例均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）;干預(yù)組精神衛(wèi)生相關(guān)知識知曉患者比例較對照組增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。見表2。

2.3 兩組患者血壓控制率和高血壓相關(guān)知識知曉率比較

干預(yù)組血壓控制率和高血壓相關(guān)知識知曉率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。見表3。

3討論

2015年6月30日，《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015）》發(fā)布。報告顯示，重點慢性病患病率呈現(xiàn)上升趨勢：2002年我國18歲及以上成人的高血壓、糖尿病的患病率分別是18.8和2.6%，2012年已經(jīng)分別達(dá)到了25.2%和9.7%。慢性病總體防控形勢比較嚴(yán)峻。針對這種情況，目前我國實行了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目高血壓管理，主要是責(zé)任醫(yī)生通過對社區(qū)高血壓患者進(jìn)行低鹽，控?zé)?，限酒及運動等生活方式隨訪指導(dǎo)來實現(xiàn)降壓的干預(yù)效果[10-14]。研究證明[15-18]，高血壓患者抑郁情緒的發(fā)生率和嚴(yán)重程度均明顯高于非高血壓患者，抑郁、焦慮可直接影響血壓。因此將抗焦慮、抑郁心理干預(yù)技術(shù)全程引入隨訪管理，可有效提高慢性病患者的干預(yù)效果。

本研究將心理訪談技巧融入責(zé)任醫(yī)生隨訪工作，將心理疏導(dǎo)與健康生活方式宣傳結(jié)合，與干預(yù)前相比，干預(yù)后患者SAS、SDS評分均下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明這種比較新穎的防治模式，有助于緩解患者焦慮及抑郁情緒，確保患者在接受隨訪干預(yù)的過程中保持良好心態(tài)，能夠積極有效的接受干預(yù)。與此同時，考慮到心理干預(yù)技術(shù)是一個比較復(fù)雜而且全面的系統(tǒng)，本研究只設(shè)計選擇抗焦慮訪談技巧作為主要實施手段，其意義和作用均有限[19-20]，因此下一階段的研究重點是個體化的干預(yù)技術(shù)，考慮在心理干預(yù)中采取針對性的方針，因人而異查找引起血壓波動的原因，制定具體緩解焦慮、抑郁情緒對策，及時消除患者心理應(yīng)激源，從而提高患者依從性。

常規(guī)健康教育涉及疾病控制、生活方式改善及自我管理技能指導(dǎo)等多方面內(nèi)容，是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目高血壓管理的基礎(chǔ)，但高血壓病程長且病情遷延不愈，管理是一個長期、連續(xù)的過程，在此過程中，患者容易對常規(guī)健康教育內(nèi)容產(chǎn)生惰性，從而影響干預(yù)效果，本研究綜合近幾年在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目管理過程中患者所表現(xiàn)出的對營養(yǎng)教育的需求，將營養(yǎng)咨詢?nèi)谌肴粘８深A(yù)，制作便攜式宣傳單，在隨訪時發(fā)放，并進(jìn)行宣教，以培養(yǎng)患者對食品營養(yǎng)標(biāo)簽的認(rèn)識及關(guān)注，同時根據(jù)患者具體情況，為其制定“一周健康食譜”，或鼓勵患者明智的自行選擇食物，合理設(shè)計安排三餐，責(zé)任醫(yī)生給予合理化建議，達(dá)到營養(yǎng)咨詢的目的，在此過程中，融入體重及腰圍的控制技術(shù)的宣講，獲得了干預(yù)組的認(rèn)同及好評，提高了患者依從性，高血壓相關(guān)知識知曉率由干預(yù)前的39.94%增加到69.65%，血壓控制率由干預(yù)前的51.76%升至62.62%，研究取得了比較理想的結(jié)果，有利于提高國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的利用率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李思瑜，王良友，林海江.2013-2016年臺州市社區(qū)高血壓管理情況調(diào)查研究[J].中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2018， 19（2）：97-100.

[2] 李思瑜，林海江，王良友.臺州市四類慢性非傳染性疾病報告發(fā)病率分析[J]. 預(yù)防醫(yī)學(xué)，2017，29（2）：177-179.

[3] 湯勝藍(lán)，John Ehiri，龍倩.慢性非傳染性疾?。?中國衛(wèi)生領(lǐng)域被忽視的最大挑戰(zhàn)[J].中國衛(wèi)生政策研究，2013， 6（10）：7-10.

[4] 呂淑榮，蘇建，張鳳，等. 江蘇省城鄉(xiāng)居民慢性病患病情況及影響因素分析[J].中國公共衛(wèi)生，2014，30（1）：8-12.

[5] 陳步鳳，宋瓊，崔景晶，等. 黃河三角洲地區(qū)高血壓患者認(rèn)知水平及社區(qū)干預(yù)護(hù)理策略的研究[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，39（6）：448-449.

[6] 王偉，刑紅云，徐新娟. 焦慮抑郁對高血壓患者血壓晨峰的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（15）：2362-2365.

[7] 譚茂卿， 陳振超.社區(qū)醫(yī)生對150例高血壓患者的干預(yù)作用分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（6）：753-754.

[8] 馮強(qiáng)，張亮清，張楠楠.洪災(zāi)區(qū)老年高血壓患者抗焦慮治療療效分析[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2017，9（8）：960-965.

[9] 浙江省衛(wèi)生計生委.《浙江省高血壓、2型糖尿病社區(qū)綜合防治及高危人群健康管理工作規(guī)范（2016版）》[R].浙江：衛(wèi)生計生委，2016-02.

[10] 浦雪，耿書培，曹志輝，等. 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施效果研究[J] .衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2018 ，3：16-20.

[11] 耿書培，浦雪，曹志輝，等.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)實施效果及影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2018，21（1）：18-23

[12] 張辛思思. 基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目對高血壓、糖尿病控制的影響[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2018，5（13）：52-53.

[13] 胡同宇. 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目回顧及對“十三五”期間政策完善的思考[J].中國衛(wèi)生政策研究，2015， 8（7）：43-48.

[14] 秦江梅. 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目進(jìn)展？[J].中國公共衛(wèi)生，2017，9：1289-1297.

[15] 杜吉蘊.高血壓伴心理障礙干預(yù)護(hù)理抗抑郁療效分析[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2017，4：137-138.

[16] 安婷，王丹，潘昱，等.心理干預(yù)聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭對老年高血壓焦慮患者的血壓影響[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2015，7（3）：334-335.

[17] 李睿.心理干預(yù)對高血壓抑郁癥患者血壓和生活質(zhì)量的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2014，20（9）：21-22.

[18] 曾國慶.某社區(qū)高血壓合并焦慮心理干預(yù)效果評價[J].上海醫(yī)藥，2015，36（6）：60-62.

[19] 周仕純.健康教育與心理干預(yù)對老年高血壓患者生活質(zhì)量的影響[J]. 國際護(hù)理學(xué)雜志，2018，37（9）：1241-1243.

[20] 楊柳，盧立新，張東，等.基于社區(qū)的心理干預(yù)對高血壓患者血壓及焦慮抑郁的研究[J]. 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2018，32（2）：118-120.

（收稿日期：2018-12-25）