糖尿病(diabetes mellitus，DM)的患病率近30年來顯著增加，糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic autonomic neuropathy DPN)屬于糖尿病主要的并發(fā)癥，我國2001年的2型DM住院病人并發(fā)神經(jīng)病變高達61.8%[1]。DPN不僅嚴重影響病人的生存和生活質(zhì)量，并且是DM致殘的重要原因之一，目前對于DPN的治療包括調(diào)控血糖、營養(yǎng)修復(fù)神經(jīng)、改善微循環(huán)等，療效并不十分顯著。臨床運用穴位二聯(lián)療法(穴位針刺療法與紅注射液穴位注射)聯(lián)合貝前列素鈉片治療糖尿病周圍神經(jīng)病變病人，療效較為顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選2017年8月—2018年3月，瓊海市中醫(yī)院內(nèi)一科收治的住院病人120例，按隨機數(shù)字表法隨機分為研究組和對照組。對照組60例，男32例，女28例；年齡(50. 52 ±6.54)歲；病程( 4.71±0.69)年；合并高血壓24例，高脂血癥27例，腎功能不全6 例，冠心病12例。研究組60例，男31例，女29例； 年齡(51.63±5.48)歲；病程(4.56±0.72)年； 高血壓22例，高脂血癥25例，腎功能不全7例，冠心病12例。兩組在性別、年齡、臨床癥狀、病程等資料經(jīng)統(tǒng)計學處理差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準[1]①明確的糖尿病病史；②神經(jīng)病變在診斷DM時或之后出現(xiàn)；③臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符，對稱性運動神經(jīng)病變，以下肢遠端對稱性無力為常見；④有臨床癥狀者(疼痛、麻木、感覺異常等)，溫度覺、針刺痛覺、振動覺、踝反射、壓力覺中5項里任1項異常；無臨床癥狀者，具備上述5項檢查中2項異常者；同時存在神經(jīng)傳導功能異常者可確診為DPN。⑤排除其他原因引起的神經(jīng)病變。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準； ②簽署知情同意書； ③病變?nèi)脒x前的3個月內(nèi)病情穩(wěn)定，近期未服用其他類型治療DPN 的藥物，或既往服用但已停藥半月以上者；且半年內(nèi)未進行相關(guān)針刺治療及未使用活血化瘀類中藥藥物治療。

1.4 排除標準 ①年齡<25歲及>70 歲病人；②合并DM急性并發(fā)癥者；③妊娠或哺乳期婦女；④皮膚易過敏、患感染性皮膚病或有出血傾向者；⑤嚴重的肝腎損害者或惡性腫瘤者，或合并嚴重感染、組織損傷、甲狀腺疾病、結(jié)締組織病、貧血等；⑥嚴重暈針者以及對本次臨床研究相關(guān)藥物過敏者；⑦其他原因所致的周圍神經(jīng)病變。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)基礎(chǔ)治療 ①飲食治療：平衡飲食，個體化科學安排各種營養(yǎng)成分；②運動治療： 餐后30 min至1 h進行適當有氧代謝運動，運動累及時間≥每周150 min，高齡或心肺功能障礙或存在骨折風險者不推薦強化運動； ③藥物治療： 口服二甲雙胍緩釋片/格列美脲片，或聯(lián)合用藥以控制血糖達標，根據(jù)專家共識[2]按一般控制、寬松控制、嚴格控制個體化控制血糖；④其他合并癥處理： 對癥治療，控制血壓、血脂達標等，控制目標血壓≤130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，高齡基礎(chǔ)疾病較多者避免過度降低舒張壓<90 mmHg，低密度脂蛋白膽固醇(LCL-C) <2.59 mmol /L； ⑤加強四肢尤其是足部的護理，防止燙傷、凍傷、外傷，觀察四肢末端( 特別是足底部) 有無破口、紅腫、畸形改變等。

1.5.2 研究方案 對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予口服貝前列素鈉片(北京泰德制藥有限公司，國藥準字H20083589，規(guī)格每片40 μg)1片，每日3次。研究組在對照組的基礎(chǔ)上加用穴位二聯(lián)療法(穴位針刺治療聯(lián)合丹紅注射液穴位注射)。針刺治療：主穴取雙側(cè)肺俞、脾俞、腎俞、胃脘下俞，配穴取雙側(cè)曲池、合谷、太溪、足三里、三陰交。病人取俯臥位，選用華佗牌0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針快速進針，腎俞、脾俞直刺25 mm，肺俞斜刺20 mm，胃脘下俞向內(nèi)斜刺13 mm，曲池、合谷、太溪、足三里、三陰交直刺30 mm，主穴行補法，配穴行平補平瀉手法，得氣后留針30 min，留針過程中胃脘下俞穴予以艾條溫和灸， 距皮膚25 mm左右， 持續(xù)灸15 min；余穴位期間行針2 次，每次行針30 s。每日1次，2周為1個療程，療程間間隔1周，2個療程結(jié)束后評價療效。

丹紅注射液穴位注射：選用丹紅注射液(菏澤步長制藥有限公司，國藥準字Z20026866，每支20 mL)2 mL 穴位注射，雙側(cè)足三里，每日1 次，療程2 周。穴位注射操作方法： 足三里穴位處常規(guī)消毒，取5 mL注射器抽取丹紅注射液2 mL，在該穴垂直快速進針緩慢提插至得氣，回抽無回血后注入藥液(穴位注射與穴位針刺間隔15 min進行)。

1.6 觀察指標

1.6.1 療效指標 癥狀積分：在清醒、安靜狀態(tài)下進行多倫多臨床積分標準(TCSS)評分[3]。TCSS評分：包括神經(jīng)癥狀(下肢麻木、乏力、針刺樣感覺、疼痛、走路不穩(wěn)及上肢相似癥狀)、神經(jīng)反射(踝反射和膝反射)及感覺功能檢査(右側(cè)拇趾的痛覺、溫度覺、觸壓覺、振動覺、位置覺5項)評分。神經(jīng)癥狀正常計0分，存在相應(yīng)癥狀計1分，共 6分；神經(jīng)反射為雙側(cè)計分，正常計0分，減弱計1分，消失計2分，共8分；感覺功能檢査正常0分，異常1分，共5分，總分19分。神經(jīng)傳導速度(NCV)測定：檢測正中神經(jīng)的運動及感覺功能、腓總神經(jīng)的運動功能、腓淺神經(jīng)的感覺功能，包括運動神經(jīng)傳導速度(MCV)和感覺神經(jīng)傳導速度(SCV)。治療前及結(jié)束后均測1次。采用型號DK-2740的丹麥 Medtronic公司肌電圖儀， 在30 ℃的皮溫及25 ℃的室溫下，室內(nèi)需安靜環(huán)境。神經(jīng)傳導速度MCV測定方法：電極放置，刺激電極放置在神經(jīng)干處，然后記錄電極放在肌腹，而參考電極放在肌腱；地線放在刺激電極和記錄電極之間。MCV的計算：通過超強刺激神經(jīng)干遠端和近端，然后在該神經(jīng)支配的肌肉上記錄到2次復(fù)合肌肉動作電位(CMAP)，測定它在不同的潛伏期，用遠端和近端之間的距離除以兩點間的潛伏期差，即為神經(jīng)的傳導速度。神經(jīng)傳導速度(m/s)=兩點間距離(cm)×10/兩點間潛伏期差(ms)。波幅的測定通常取峰-峰值。神經(jīng)傳導速度SCV測定方法：電極放置，通過刺激手指或腳趾末端，然后順向性地在近端神經(jīng)干收集(順向法)，或者通過刺激神經(jīng)干而逆向地在手指或腳趾末端收集(逆向法)；地線則固定在刺激電極和記錄電極之間。SCV計算，記錄潛伏期和感覺神經(jīng)動作電位(SNAP)，用刺激電極與記錄電極之間的距離除以潛伏期為SCV。

一般安全性指標及糖尿病相關(guān)指標：治療前、治療2周后、療程結(jié)束后各測1次一般安全性指標(三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖)、空腹血糖及三餐后2 h血糖；治療前、療程結(jié)束后各測1次糖化血紅蛋白( HbAlc)。

1.6.2 療效評定標準[4]顯效：臨床癥狀和體征改善，治療后積分減少≥70%； 有效：臨床癥狀和體征均有所改善，其治療后積分減少30%；無效： 臨床癥狀及體征無明顯改善，治療后積分減少<30%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療2個療程后，對照組總有效率為85. 51%，研究組總有效率為95.00%，研究組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=5.175，P=0.023

2.2 兩組臨床癥狀積分對比 治療前，兩組的TCSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射、感覺功能評分均較治療前明顯下降(P<0.05)，兩組相比，研究組下降幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后TCSS評分比較(±s) 分

與對照組治療后比較，1)P<0.05

2.3 兩組神經(jīng)傳導速度對比 治療前兩組NCV比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，兩組正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)的MCV均有所提高(P<0.05)，正中神經(jīng)及腓淺神經(jīng)的SCV亦有顯著提高(P<0.05)，且兩組相比，研究組對NCV的改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后神經(jīng)傳導速度對比(±s) m/s

與對照組治療后比較，1)P<0.05

2.4 一般安全性指標 治療前后一般安全性指標無明顯異常改變，治療過程中兩組血糖控制穩(wěn)定，與目標范圍相符。

3 討 論

DPN的發(fā)生機制尚未明確，目前認為主要與高血糖引起的代謝紊亂、血管硬化、神經(jīng)營養(yǎng)障礙、遺傳因素等多種因素有關(guān)。高血糖情況下，血液呈高凝狀態(tài)，加之糖尿病病人機體的花生四烯酸代謝出現(xiàn)異常，花生四烯酸游離狀態(tài)下，受不同酶作用可形成強致聚劑血栓烷A2(TXA2)，亦經(jīng)過環(huán)氧化酶及異構(gòu)酶作用后轉(zhuǎn)化為前列腺素、前列環(huán)素(PGI2)，且PGI2可抑制血小板聚集。當花生四烯酸代謝異常時， PGI2合成減少，TXA2合成增多， 兩者比例失常而激活血小板，導致微血管病變， 造成神經(jīng)組織缺血缺氧。同時其他氧化應(yīng)激等各方面因素作用下，機體代謝異常，微循環(huán)障礙，神經(jīng)組織低灌注， 最終導致神經(jīng)纖維的缺血缺氧和神經(jīng)功能的異常[5]。相關(guān)專家共識指出貝前列素鈉片可用于治療糖尿病周圍神經(jīng)病變(Ⅱa，A)、糖尿病足(Ⅰ，A)[6]；于湛等[7-8]證明貝前列素鈉片是治療DPN有效且安全的藥物。本研究從DPN發(fā)生機制角度考慮，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用改善微循環(huán)藥物貝前列素鈉片，從而在調(diào)控血糖的同時，改善微循環(huán)及神經(jīng)纖維的缺血缺氧及神經(jīng)功能狀況。

DM在中醫(yī)學屬消渴范疇，陰虛燥熱是基本病機，涉及臟腑主要在肺、胃、腎，宜養(yǎng)陰生津、清熱潤燥。DPN在中醫(yī)方面多散在記載于消渴病的兼證，暫時沒有一個明確的病名，其臨床表現(xiàn)多有四肢麻木、疼痛或感覺異常，現(xiàn)代醫(yī)家認為可歸屬于中醫(yī)的痹癥、麻木、萎證等范疇，但也強調(diào)消渴是其原發(fā)病，是消渴病的變證，并且認為從DPN的證變過程來看，瘀血可能是DPN的關(guān)鍵病機[9]。DPN中醫(yī)臨床診療指南中指出，其本虛以陰虛為主，標實則責之瘀血、痰濁等，總以脈絡(luò)不通為主[10]。丹紅注射液的成分主要為丹參、紅花，具有活血化瘀、疏絡(luò)通脈之效。蘇娟[11]運用丹紅注射液穴位注射治療DPN有較好的療效；劉效栓等[12]通過對丹紅注射液治療糖尿病并發(fā)癥的系統(tǒng)評價，Meta 分析顯示丹紅注射液聯(lián)合甲鈷胺治療DPN 的效果優(yōu)于單用甲鈷胺?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)丹紅注射液有抗炎、抗神經(jīng)元凋亡、抗凝抑栓、抗氧化保護神經(jīng)等作用[13]，故本試驗選用丹紅注射液進行穴位注射治療。

本研究根據(jù)消渴病的病機及病變臟腑，選取肺、脾、腎的背俞穴、肺俞、脾俞、腎俞，可從本調(diào)養(yǎng)，清肺潤燥、健脾生津、滋補腎陰；上肢局部取穴曲池、合谷，且有清熱通絡(luò)與宣統(tǒng)氣血之效；太溪為腎經(jīng)原穴，三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)交會之穴，可補益肝腎，清虛熱，足三里為胃經(jīng)合穴，亦為強壯穴，有補益脾胃、扶正祛邪之效，太溪、三陰交、足三里亦為下肢局部取穴，且該三穴相配為治療消渴多種并發(fā)癥最為簡捷有效組合[14]；胃脘下俞為治療消渴的經(jīng)驗效穴，現(xiàn)多稱之胰俞，廖輝等[15]發(fā)現(xiàn)單用針刺、單用艾灸或針加灸胃脘下俞穴， 都可有效治療糖尿病， 但針刺與艾灸合用效果更佳，故本研究中以胃脘下俞在針刺過程中合用艾灸，加強其滋陰養(yǎng)胰之效；丹紅注射液進行足三里穴位注射可奏其中藥針劑本身的活血通脈之效，亦可通絡(luò)刺激經(jīng)絡(luò)加強其作用，促進下肢的血液循環(huán)，改善神經(jīng)功能；針刺聯(lián)合穴位注射，不僅通過了中醫(yī)經(jīng)絡(luò)的穴位刺激，亦通過西醫(yī)注射療法將丹紅注射液直接作用于人體，雙重作用增快亦加強了治療效果，為DPN的治療方法提供了新的方式。

綜上所述，本研究在調(diào)控血糖基礎(chǔ)上，穴位二聯(lián)結(jié)合貝前列素鈉片治療DPN，能有效改善臨床癥狀，運用針刺的整體調(diào)節(jié)，針對消渴的主因陰虛來滋陰潤燥，調(diào)和陰陽，且針刺四肢的局部穴位起到活血通絡(luò)之效；加之丹紅注射液穴位注射雙重刺激加強活血通絡(luò)、保護神經(jīng)功能，再聯(lián)合貝前列素鈉片西醫(yī)治療舒張血管、改善循環(huán)等作用，三重共同協(xié)作，療效顯著。