李桃梅，毋夢(mèng)蘭，黃海溶，黃元華*

(1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，海口 510100；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，鄭州 450000；3.海南醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 流行病教研室，?？?510100)

卵巢低反應(yīng)患者在實(shí)施IVF-ET治療時(shí)面臨著許多問(wèn)題，比如臨床妊娠率低、移植周期取消率高、移植胚胎少和獲卵數(shù)少等問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在接受輔助生殖技術(shù)治療的不孕癥婦女中卵巢低反應(yīng)者發(fā)生率為9%～24%[1]。其中卵巢低反應(yīng)女性的臨床妊娠率僅10%～20%[2]。由于我國(guó)生育政策的變遷，當(dāng)前高齡以及卵巢低反應(yīng)患者的數(shù)量在逐漸增長(zhǎng)，現(xiàn)已成為生殖醫(yī)學(xué)的難點(diǎn)之一。以往雖然有不少的促排卵方案的比較，但僅僅局限于兩種或三種方案的比較，且大多數(shù)為回顧性病例分析，納入條件不一致。到目前為止，尚無(wú)研究將常規(guī)促排方案及溫和刺激方案兩大類同時(shí)進(jìn)行對(duì)比，無(wú)法做到有效全面客觀地評(píng)價(jià)不同促排方案的優(yōu)缺。因此本研究通過(guò)檢索不同促排卵方案在IVE-ET中對(duì)卵巢低反應(yīng)者進(jìn)行meta分析，從周期臨床妊娠率、周期移植取消率、受精率來(lái)探討常規(guī)促排卵方案與微刺激的臨床效果，為卵巢低反應(yīng)患者尋求一種合適的促排卵方案。

資料與方法

一、文獻(xiàn)資料

通過(guò)計(jì)算機(jī)全面檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，其中主要包括CBM、CNKI、VIP、萬(wàn)方等中文數(shù)據(jù)庫(kù)；PubMed、Cochrane Library 、EMbase 等英文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019年1月。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。中文檢索詞：體外受精-胚胎移植、卵胞漿內(nèi)單精子注射、IVF-ET、ICSI、卵巢低反應(yīng)、POR、控制性促排卵、COS、COH。英文檢索詞：In vitro fertilization-embryo transfer、IVF-ET、ICSI、Intracytoplasmic sperm injection 、poor ovarian Response、controlled ovarian hyperstimulation。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型：公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT)或臨床對(duì)照試驗(yàn)(CCT)，文獻(xiàn)語(yǔ)種為中、英文。(2)研究對(duì)象：需要進(jìn)行IVF-ET/ICSI的卵巢低反應(yīng)者(POR)。POR診斷符合2011年博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)[3](至少符合以下3 項(xiàng)特征中的2 項(xiàng))：①女方高齡(≥40歲)，或存在POR的其他任何一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素；②卵巢刺激方案下獲卵數(shù)≤3枚)；③輔助檢查提示低儲(chǔ)備可能(即AFC顯示雙側(cè)共5～7枚竇卵泡或AMH 0.5～1.1 ng/ml)。(3)干預(yù)措施：試驗(yàn)組-采用常規(guī)促排卵方案(長(zhǎng)方案、短方案、拮抗劑方案)；對(duì)照組-采用微刺激方案(克羅米芬或來(lái)曲咗)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：排除重復(fù)、數(shù)據(jù)缺失及錯(cuò)誤等文獻(xiàn)。

二、研究方法

1.評(píng)價(jià)指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為臨床妊娠率，次要結(jié)局指標(biāo)為流產(chǎn)率、移植周期取消率、受精率等。

2.文獻(xiàn)篩選和資料提?。翰捎胣oteexpress管理文獻(xiàn)，并篩重。由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)。如有分歧，則通過(guò)討論或與第三方協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)先閱讀題目，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。資料提取內(nèi)容包括：(1)納入研究的基本信息：研究題目、第一作者等；(2)研究對(duì)象的基線特征和干預(yù)措施；(3)結(jié)局指標(biāo)。

3.納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：根據(jù) Cochrane Review’s Handbook RCT 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：(1)隨機(jī)方法是否正確；(2)是否采用分配隱匿；(3)是否采用盲法；(4)失訪及其處理是否恰當(dāng)；(5)結(jié)果完整性；(6)基線是否相似；(7)其他偏倚來(lái)源。按滿足的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，符合7項(xiàng)評(píng)分為 A級(jí)，符合至少2項(xiàng)評(píng)B級(jí)、符合1項(xiàng)評(píng)C級(jí)，質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩名作者單獨(dú)完成，如出現(xiàn)分歧則請(qǐng)第三方參與決定。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用OR表示；數(shù)值變量采用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)。各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(CI)表示。對(duì)多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性(P>0.10，I2<50%)，則使用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量。若研究間具有異質(zhì)性(P<0.10，I2>50%)，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

結(jié) 果

一、檢索結(jié)果及納入研究的基本特征

初檢共獲得文獻(xiàn)2 816篇，分別是CBM 33篇、CNKI 91篇、萬(wàn)方 304篇、VIP 226篇、PubMed 1 693篇、EMbase 386篇、The Cochrane Library 83篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入 9個(gè) 研究。根據(jù)嚴(yán)格篩選最終納入 9篇文獻(xiàn)，共計(jì) 1 982例POR患者。其中 GnRH 激動(dòng)劑長(zhǎng)方案組總計(jì)納入488例，激動(dòng)劑短方案組總計(jì)納入467例，GnRH 拮抗劑組總計(jì)納入211例，微刺激組總計(jì)納入816 例(表1)。

表1 納入研究的文獻(xiàn)基本情況

注：T為實(shí)驗(yàn)組(常規(guī)促排方案)；C為對(duì)照組(微刺激)；1為臨床妊娠率；2為流產(chǎn)率；3為移植周期取消率；4為受精率

二、Meta分析結(jié)果

1.周期臨床妊娠率：9個(gè)研究報(bào)道常規(guī)促排卵方案與微刺激方案的周期臨床妊娠率無(wú)異質(zhì)性(P=0.17，I227%)，采用固定效應(yīng)模型合并分析。結(jié)果顯示無(wú)顯著性差異[OR=1.17，95%CI(0.92，1.49)，P=0.20](圖1)。

圖1 常規(guī)促排卵方案與微刺激方案臨床妊娠率的Meta 分析

2.流產(chǎn)率：5個(gè)研究報(bào)道常規(guī)促排卵方案與微刺激方案的流產(chǎn)率無(wú)異質(zhì)性(P=0.62，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型合并分析。結(jié)果顯示無(wú)顯著性差異[OR=1.01，95%CI(0.53，1.94)，P=0.97](圖2)。

3.周期取消率：8個(gè)研究報(bào)道長(zhǎng)方案與微刺激方案的周期取消率有異質(zhì)性(P=0.004，I2=62%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。結(jié)果顯示，常規(guī)促排卵方案的周期取消率顯著低于微刺激[OR=0.40，95%CI(0.26，0.60)，P=0.000 01](圖3)。

4.受精率：7個(gè)研究報(bào)道常規(guī)方案與微刺激方案受精率無(wú)異質(zhì)性(P=0.60，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型合并分析。結(jié)果顯示：[OR=0.89，95%CI(0.78，1.01)，Z=0.86，P= 0.07]，無(wú)顯著性差異(圖4)。

圖2 常規(guī)促排卵方案與微刺激方案流產(chǎn)率的Meta 分析

圖3 常規(guī)促排卵方案與微刺激方案移植周期取消率的Meta 分析

圖4 常規(guī)促排卵方案與微刺激方案受精率的Meta 分析

討 論

一、控制性超促排卵中卵巢低反應(yīng)、卵巢儲(chǔ)備和卵母細(xì)胞質(zhì)量

卵巢低反應(yīng)是指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育，形成可受精的卵母細(xì)胞的能力低下，在超排卵(COH)過(guò)程中表現(xiàn)為卵巢對(duì)促性腺激素(gonadotropin，Gn)刺激反應(yīng)不良，卵巢刺激周期發(fā)育的卵泡數(shù)量少、人絨毛膜促性腺激素(HCG)日血雌二醇(E2)峰值低、促性腺激素(Gn)用量多、周期取消率高、獲卵數(shù)少和臨床妊娠率較低[13-14]。卵巢低反應(yīng)源于卵巢儲(chǔ)備低下和/或卵泡對(duì)促性腺激素反應(yīng)低下，其中前者是主要因素。卵巢儲(chǔ)備低下主要與年齡密切相關(guān)，并關(guān)聯(lián)到卵母細(xì)胞質(zhì)量。后者與臨床用藥和卵泡本身的功能狀態(tài)有關(guān)。出生時(shí)始基卵泡有200萬(wàn)個(gè)，兒童期卵泡退化，到青春期時(shí)約剩下30萬(wàn)個(gè)， 隨著年齡增加，卵泡不斷在損耗，直到圍絕經(jīng)期時(shí)達(dá)到卵泡數(shù)量快速下降。卵巢的卵泡細(xì)胞數(shù)量減少及卵母細(xì)胞質(zhì)量降低是導(dǎo)致卵巢生殖功能衰退的主要原因。有文獻(xiàn)報(bào)道年齡35歲后卵巢功能迅速衰退[15]。根據(jù)卵巢低反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，有兩種方案，一是控制性超促排卵，通過(guò)增加Gn的劑量或提高卵巢的反應(yīng)性來(lái)增加獲卵數(shù)，它以卵巢具備一定的儲(chǔ)備為基礎(chǔ)；另一種是溫和刺激/微刺激/自然周期方案，降低促性腺激素用量，強(qiáng)化卵泡發(fā)育中的優(yōu)質(zhì)卵泡選擇以提高獲得卵母細(xì)胞質(zhì)量，如自然周期、微刺激方案、溫和刺激方案等，常用于卵巢儲(chǔ)備明顯低下或卵母細(xì)胞質(zhì)量下降的情形。目前各種方法的臨床效果，報(bào)道不一致。

二、卵巢低反應(yīng)/低儲(chǔ)備的促排卵方案

激素水平是維持卵泡進(jìn)入到促性腺激素依賴階段后發(fā)育的關(guān)鍵因素，包括FSH和LH，在卵泡在月經(jīng)周期早期對(duì)FSH的依賴性更強(qiáng)。控制性超排卵正是基于這一原理通過(guò)高劑量的促性腺激素時(shí)大量卵泡生長(zhǎng)而設(shè)置的。然而多卵泡生長(zhǎng)所分泌的雌二醇水平過(guò)高使得卵泡發(fā)育與激素水平不一致，誘發(fā)不成熟LH峰釋放，嚴(yán)重影響卵母細(xì)胞的生育功能，臨床上基于控制不成熟LH峰和垂體內(nèi)源性FSH/LH釋放設(shè)計(jì)了許多控制性超排卵輔助措施——垂體抑制方案。長(zhǎng)方案通過(guò)降調(diào)節(jié)抑制內(nèi)源性LH峰，抑制卵泡黃素化。長(zhǎng)方案即可以過(guò)度抑制垂體功能，也可以抑制不足。如果抑制過(guò)度，則降低卵巢的反應(yīng)性，從而導(dǎo)致Gn時(shí)間長(zhǎng)、Gn用量大。短方案則利用依據(jù)垂體的flare-up效應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)源性Gn迅速釋放，同時(shí)添加外源性Gn，共同作用募集卵泡，隨后內(nèi)源性Gn不再作用，繼續(xù)由外源性Gn作用，促進(jìn)卵泡募集、發(fā)育。同時(shí)抑制垂體作用，預(yù)防過(guò)早LH峰。拮抗劑方案利用GnRH-ant與內(nèi)源性GnRH受體競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合，阻斷內(nèi)源性Gn釋放，血清LH及FSH水平的下降，不需要垂體降調(diào)節(jié)，通過(guò)外源性Gn促進(jìn)卵泡發(fā)育，同時(shí)使用拮抗劑，可以預(yù)防過(guò)早出現(xiàn)的LH峰。目前尚未明確3種控制性超促排卵方案臨床結(jié)局存在差異。

卵泡發(fā)育過(guò)程中卵泡選擇是保障胚胎質(zhì)量的重要機(jī)制。超促排卵的高促性腺激素的應(yīng)用有可能損傷卵母細(xì)胞和降低這一卵泡選擇機(jī)制的作用，從理論上講，在卵巢低儲(chǔ)備的狀態(tài)下可能更為突出。一些作者采用了微刺激/溫和刺激方案，甚至是自然周期方案處理因卵巢儲(chǔ)備不足導(dǎo)致控制性超促排卵過(guò)程中的卵巢低反應(yīng)和卵母細(xì)胞質(zhì)量低下，通過(guò)放棄追求卵母細(xì)胞數(shù)量，以獲取較少但較高質(zhì)量的卵母細(xì)胞已取得較好的臨床妊娠結(jié)局。微刺激無(wú)需GnRH-a降調(diào)節(jié)，月經(jīng)第2-5天開(kāi)始使用CC/LE，共5 d停藥，CC/LE給藥同時(shí)開(kāi)始添加Gn，LE和CC通過(guò)抑制子宮內(nèi)膜雌激素受體，負(fù)反饋刺激FSH、LH的分泌，有利于卵巢卵泡募集，生長(zhǎng)、發(fā)育、成熟。此方案可以減少Gn的用量及時(shí)間，費(fèi)用少，但是移植周期取消率較超促排卵方案高。

三、應(yīng)用不同方案卵巢低反應(yīng)患者卵泡發(fā)育及卵母細(xì)胞質(zhì)量

由始基卵泡到優(yōu)勢(shì)卵泡，主要經(jīng)過(guò)了卵泡的募集、卵泡的選擇、卵泡的優(yōu)勢(shì)化等過(guò)程。主要與黃體-卵泡轉(zhuǎn)換期的激素水平有關(guān)[16]，其中在黃體晚期，F(xiàn)SH分泌增加，超過(guò)FSH最低閾值后，可以募集到下一周期的卵泡簇。在卵泡期LH分泌增多，超過(guò)LH最低閾值后，繼續(xù)促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟。長(zhǎng)方案和短方案都是利用GnRH-a的作用，增加血清中FSH水平，超過(guò)閾值后，可以募集到更多的卵泡數(shù)。并且抑制內(nèi)源性促性腺激素分泌，因此可以防止內(nèi)源性LH峰。接著給予外源性Gn，繼續(xù)增加血清中FSH水平?？梢垣@得更多卵泡的進(jìn)一步發(fā)育和成熟。 拮抗劑方案首先給予Gn增加FSH水平募集更多卵泡。接著利用GnRH-ant作用，防止內(nèi)源性LH峰，避免小卵泡逃逸閉鎖。因此卵泡進(jìn)一步發(fā)育及成熟。微刺激方案通過(guò)克羅米芬/來(lái)曲唑抑制雌激素分泌，從而抑制下丘腦和垂體的負(fù)反饋，導(dǎo)致內(nèi)源性FSH上升誘發(fā)卵泡的發(fā)育。自然周期中卵巢正常產(chǎn)生一個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡，不需藥物干預(yù)，依靠體內(nèi)FSH及LH激素變化。排卵通常發(fā)生在LH峰后34-35 h。

雖然超促排卵方案可以獲得更多的卵泡發(fā)育，但是促排卵過(guò)程中使用超生理的Gn總量導(dǎo)致超生理水平的FSH激素及雌激素。有研究[17]表明過(guò)高的FSH值和過(guò)高的雌激素水平影響卵母細(xì)胞正常減數(shù)分裂，使得卵母細(xì)胞的質(zhì)量下降，更多的胚胎出現(xiàn)異常染色體。從而導(dǎo)致流產(chǎn)率高，妊娠率低[18-19]。同時(shí)針對(duì)超促排卵使用超生理Gn量的問(wèn)題，有研究提出微刺激方案或自然周期，相應(yīng)減少Gn用量或無(wú)Gn。雖然獲卵數(shù)少，但卵母細(xì)胞質(zhì)量好。 那么三種方案的臨床妊娠率是否有差別。

四、應(yīng)用不同方案下卵巢低反應(yīng)患者IVF-ET臨床結(jié)局

本研究系統(tǒng)地評(píng)價(jià)了常規(guī)促排卵方案與微刺激方案的移植周期取消率、流產(chǎn)率、受精率、促排卵臨床妊娠率等的結(jié)局指標(biāo)。發(fā)現(xiàn)在移植周期取消率上常規(guī)促排卵方案低于微刺激方案，在流產(chǎn)率 、受精率、促排卵妊娠率等方面兩種促排卵方案無(wú)顯著性差異。長(zhǎng)、短方案利用GnRH-a降調(diào)節(jié)抑制垂體狀態(tài)，抑制內(nèi)源性反應(yīng)，導(dǎo)致體內(nèi)的FSH及LH低。卵泡發(fā)育完全依靠外源性Gn，因此Gn總量及天數(shù)增加。拮抗劑方案無(wú)需降調(diào)節(jié)，利用GnRH-ant與內(nèi)源性GnRH受體競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合，阻斷內(nèi)源性Gn釋放，血清LH及FSH水平下降。停用藥物后垂體功能恢復(fù)致Gn用量及天數(shù)減少。微刺激方案無(wú)需降調(diào)節(jié)，接近自然生理卵泡發(fā)育情況。利用克羅米芬/來(lái)曲唑等藥物來(lái)抑制雌激素分泌，負(fù)反饋刺激FSH、LH分泌，同時(shí)抑制雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素。雌激素下降，雄激素水平升高，使得卵泡上FSH 受體的敏感性增加，刺激胰島素樣生長(zhǎng)因子和FSH 的協(xié)同作用，共同促進(jìn)卵泡的發(fā)育[20]，克羅米芬和來(lái)曲唑除了作用于下丘腦，還作用于子宮內(nèi)膜。競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合子宮內(nèi)膜的雌激素受體，導(dǎo)致雌激素受體數(shù)目減少，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜正常增生受限和內(nèi)膜不能轉(zhuǎn)化成分泌期，子宮內(nèi)膜容受性欠佳，移植周期取消率高，臨床妊娠率低。我們報(bào)道結(jié)果與2011年Yoo 等[21]報(bào)道結(jié)果相似。

五、結(jié)論與展望

總的來(lái)說(shuō)，常規(guī)促排卵方案移植取消率低，但最終與微刺激方案的促排卵周期臨床妊娠率比較無(wú)顯著性差異。提示可能與不同促排卵方案卵母細(xì)胞質(zhì)量及胚胎質(zhì)量、胚胎著床率等有關(guān)。對(duì)于高齡POR患者，給予大量Gn可能獲得更多卵泡，但卵母細(xì)胞質(zhì)量和受精率卻下降`。微刺激方案雖獲卵數(shù)少，但能獲得相對(duì)質(zhì)量更好的卵母細(xì)胞和供移植胚胎。加大促性腺激素總量的治療方式雖然獲得更多卵母細(xì)胞并不能有效地改善患者卵巢低反應(yīng)的臨床妊娠率。對(duì)于高齡卵巢低反應(yīng)不孕女性，超促排卵方案與微刺激方案臨床結(jié)局沒(méi)有差異，應(yīng)該恰當(dāng)放棄多卵泡，選擇質(zhì)量高的卵母細(xì)胞移植。減少促排卵周期，減少高Gn帶來(lái)的副作用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但本次meta分析結(jié)局指標(biāo)未評(píng)價(jià)卵母細(xì)胞質(zhì)量、胚胎質(zhì)量、胚胎著床率等指標(biāo)，并且沒(méi)有考慮年齡因素，進(jìn)一步研究中應(yīng)該把所有因素考慮。