郅玲玲，高海英，高萬里，馬秀華，宋風(fēng)麗

(首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102600)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，近年來由于國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，此病的發(fā)生呈上升趨勢(shì)[1]。其可引起胎盤植入、子宮破裂、大出血危及孕婦生命等。目前臨床治療方案眾多，國(guó)內(nèi)外尚未形成統(tǒng)一診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠形成了新的專家共識(shí)，本文基于專家共識(shí)，針對(duì)不同分型，探討其個(gè)體化治療。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組的分型標(biāo)準(zhǔn)，收集2012年1月至2018年12月首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院收治的85例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床資料。對(duì)其診斷和治療進(jìn)行回顧性分析，排除臨床資料不全、不能進(jìn)行分型者。

2.診斷方法：依據(jù)剖宮產(chǎn)史及彩色多普勒陰道超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，6例行核磁協(xié)助診斷。參考“剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)(2016)”[2]，超聲檢查表現(xiàn)為：(1)子宮腔內(nèi)、宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊；(2)妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層(相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)切口部位)，部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動(dòng)；(3)子宮前壁肌層的連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；(4)彩色多普勒血流顯像提示，妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)。

采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組對(duì)CSP分型的新的界定標(biāo)準(zhǔn)，即主要依據(jù)瘢痕部位子宮肌層的厚度及妊娠囊外凸的程度分型。Ⅰ型：妊娠囊部分或大部分位于子宮腔內(nèi)，妊娠囊與膀胱間的子宮肌層厚度>3 mm；Ⅱ型：妊娠囊部分或大部分位于子宮腔內(nèi)，妊娠囊與膀胱間的子宮肌層厚度≤3 mm；Ⅲ型：妊娠囊外凸向膀胱方向，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄或缺失，厚度≤3 mm[2]。按照診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組資料中I型40例，Ⅱ型34例，Ⅲ型11例。

3.治療方法：所有患者均做好宮腔填塞和開腹準(zhǔn)備，術(shù)前備血，充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和可選方案，患者知情選擇。(1)超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)或清宮術(shù)+球囊填塞：對(duì)CSP患者行超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)，如術(shù)中宮腔活動(dòng)性出血給予Foley’s導(dǎo)尿管局部壓迫，尿管球囊內(nèi)注入15～35 ml生理鹽水，接引流袋，向下牽拉尿管，壓迫子宮下段。觀察5 min，宮頸口無出血，B超腹腔內(nèi)無液體，子宮下段完整，生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢24 h后放出宮腔內(nèi)生理鹽水。(2)MTX+超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)：清宮術(shù)前肌注MTX(50 mg/m2)，一周后復(fù)查血β-HCG，再行超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)。(3)開腹或經(jīng)陰道瘢痕病灶切除術(shù)+修補(bǔ)術(shù)：腰麻或硬脊膜外麻醉下，逐層進(jìn)腹，充分分離膀胱，局部注射垂體后葉素，切除妊娠病灶及瘢痕，分兩層縫合切口，恢復(fù)局部解剖。(4)雙側(cè)子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)+清宮術(shù)：明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，栓塞術(shù)后24 h內(nèi)彩超監(jiān)測(cè)下清宮。穿刺肢體制動(dòng)24 h。

4.觀察指標(biāo)及治愈標(biāo)準(zhǔn)：患者基本信息，臨床癥狀，術(shù)中出血量，監(jiān)測(cè)治療后的β-HCG下降情況，住院時(shí)間及住院費(fèi)用，超聲指標(biāo)(根據(jù)超聲分型)及術(shù)后監(jiān)測(cè)妊娠包塊情況，術(shù)后并發(fā)癥情況。治療成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后 60 d內(nèi)血清β-HCG降至正常，無陰道出血癥狀，超聲提示宮腔內(nèi)異?；芈曄3]。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理對(duì)患者的一般情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.患者一般資料：患者年齡最小24歲，最大43歲，平均年齡33歲；一次剖宮產(chǎn)史72例，2次剖宮產(chǎn)史12例，3次剖宮產(chǎn)史1例；孕次(含本次)2～8次，平均3.5次；發(fā)病距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間5個(gè)月至13年，其中1例瘢痕妊娠6年后再次瘢痕妊娠。85例(100%)患者均有停經(jīng)，45例(53%)有陰道少量出血，12例(14%)有輕微腹痛。停經(jīng)時(shí)間35～78 d，平均(56.25±24.56)d。入院血β-HCG水平范圍1 883～150 000 U/ L。

2.不同型別CSP臨床診治情況：本研究共有60例(I型37例，Ⅱ型23例)選擇清宮術(shù)。其中，50例(I型36例，Ⅱ型14例)行單純清宮術(shù)，術(shù)后6～8周血β-HCG均恢復(fù)正常；10例(I型1例，Ⅱ型9例)行清宮術(shù)+球囊壓迫，其中8例血β-HCG 8周內(nèi)下降正常，2例(Ⅱ型8周、11周各1例)β-HCG下降不滿意，分別注射MTX 1次(50 mg/m2)，12周血β-HCG均恢復(fù)正常。

4例(I型1例，Ⅱ型3例)選擇MTX+清宮術(shù)，其中3例一周查β-HCG無明顯下降，行清宮術(shù)；1例一周后復(fù)查超聲可見胎心搏動(dòng)(入院時(shí)無胎心)，患者選擇子宮動(dòng)脈栓塞+清宮術(shù)。

12例行子宮動(dòng)脈栓塞+清宮術(shù)(I型2例，Ⅱ型7例，Ⅲ型3例)，其中11例痊愈，但有1例清宮術(shù)后26 h發(fā)生大面積肺栓塞，經(jīng)搶救無效死亡。

9例行瘢痕病灶切除+修補(bǔ)術(shù)(Ⅱ型1例，Ⅲ型8例)，其中開腹病灶切除7例，經(jīng)陰道病灶切除2例，9例血β-HCG 2～3周恢復(fù)正常(表1)。

全部85例CSP患者，除1例(Ⅱ型)行介入+清宮術(shù)后因肺栓塞死亡，其余手術(shù)均獲成功，無子宮切除，無持續(xù)性妊娠。

表1 不同型別CSP臨床診治情況(-±s)

注：與介入+清宮術(shù)組之外其他各組比較，*P<0.05；與其他各組比較，#P<0.05

應(yīng)用不同方法治療CSP中，病灶切除術(shù)血β-HCG下降至正常時(shí)間更快，與介入+清宮術(shù)組之外其他各組相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；病灶切除術(shù)者出血量顯著高于其他各治療組(P<0.05)；MTX+清宮術(shù)住院時(shí)間最長(zhǎng)，顯著長(zhǎng)于其他各組(P<0.05)；采用清宮術(shù)治療費(fèi)用最低，介入+清宮術(shù)治療費(fèi)用最高，與其他治療方法相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(表1)。

3.特殊病例分析：有2例為外院誤診為早孕行藥流術(shù)的CSP III型患者，術(shù)后均有陰道不規(guī)律出血。其中一例為孕6周外院藥流術(shù)后66 d，陰道不規(guī)律出血，超聲提示宮腔內(nèi)異常回聲團(tuán)伴肌層血流信號(hào)豐富，血β-HCG 700 U/L，患者選擇清宮術(shù)，術(shù)中活動(dòng)性出血180 ml，家屬要求保守治療，遂行宮腔球囊壓迫，術(shù)中監(jiān)測(cè)彩超提示盆腔無游離液，宮腔內(nèi)無明顯異常，術(shù)后3 d、7 d監(jiān)測(cè)血β-HCG分別為87 U/L、75 U/L，β-HCG下降不滿意，病理示蛻膜及絨毛組織，陰道無出血，給予米非司酮口服治療，間斷監(jiān)測(cè)血β-HCG逐漸下降至5.2 U/L，清宮術(shù)后無陰道出血及月經(jīng)來潮。術(shù)后50 d無誘因突然出現(xiàn)陰道大量出血，急診來院行開腹探查，見子宮下段膨大約5 cm×5 cm×4 cm，表面紫藍(lán)色，子宮瘢痕兩側(cè)菲薄，少許滲血，盆腔內(nèi)積血30 ml，行瘢痕妊娠病灶切除術(shù)，術(shù)后5 d監(jiān)測(cè)血β-HCG 0.57 U/L，病理示子宮肌壁內(nèi)可見凝血、纖維素樣壞死及退變的絨毛組織，符合CSP Ⅲ型診斷，痊愈出院。另一例治療過程類似，出院后門診監(jiān)測(cè)血β-HCG下降至10 U/L，又出現(xiàn)陰道大量出血來院，急診行開腹瘢痕切除術(shù)，術(shù)中見瘢痕處紫藍(lán)色、菲薄，行瘢痕切除術(shù)痊愈出院。

介入+清宮術(shù)后死亡病例：患者35歲，停經(jīng)45 d，陰道少量出血伴下腹脹痛1 d入院，體重指數(shù)29.38 kg/m2，彩超提示CSP II型，血運(yùn)豐富，子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)后半小時(shí)于彩超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，術(shù)中出血約5 ml，術(shù)畢無活動(dòng)性出血，患者一般情況好，術(shù)畢24 h撤除右下肢壓力繃帶后無不適，術(shù)畢26 h下床時(shí)突然倒地，意識(shí)不清，呼吸困難，大便失禁，面色紫紺。即刻測(cè)血壓120/80 mmHg，經(jīng)皮指氧61%，診斷肺栓塞。即刻全院搶救，20 min后出現(xiàn)心跳呼吸驟停，經(jīng)過胸外按壓，氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣及強(qiáng)心溶栓等積極搶救無效于6 h后死亡。搶救過程中行心臟彩超提示左室收縮功能減低，右房增大，右室流出道增寬。彩超提示右側(cè)下肢靜脈血栓。均支持肺栓塞診斷。

三、討論

CSP是一種罕見的異位妊娠，近年隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率的上升，發(fā)病率明顯上升，目前發(fā)生率已達(dá)1/1 800～1/2 216次妊娠[4]，近年國(guó)內(nèi)資料報(bào)道為1.43/1 000次妊娠[5]。CSP的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，而鑒于CSP發(fā)生后可引起胎盤植入、子宮破裂、大出血等嚴(yán)重后果，因此對(duì)剖宮產(chǎn)指征要嚴(yán)格把握，對(duì)于無生育要求的婦女，應(yīng)該采取可靠的避孕措施。

CSP臨床癥狀不典型，與早孕先兆流產(chǎn)及異位妊娠癥狀相似，早期易漏診誤診，提高產(chǎn)科、超聲科醫(yī)生意識(shí)尤為重要。對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠婦女建議首選超聲檢查，超聲診斷簡(jiǎn)單可靠，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合，不僅可以幫助定位妊娠囊，且有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系[6]。本研究組85例均經(jīng)陰道超聲診斷，其中6例為陰道超聲+核磁診斷幫助分型，符合率100%，證明陰道超聲能夠準(zhǔn)確診斷CSP，患者并沒有從核磁檢查中獲得更多的益處，故有學(xué)者不建議常規(guī)行MRI檢查[7]。對(duì)于基層超聲科醫(yī)師要培訓(xùn)提高其診治水平幫助臨床醫(yī)生做出診斷。

目前有研究認(rèn)為對(duì)于診斷為CSP Ⅰ型或Ⅱ型，強(qiáng)烈要求繼續(xù)妊娠的孕婦，在充分知情產(chǎn)前或產(chǎn)后出血、子宮破裂、子宮切除等風(fēng)險(xiǎn)后，可于有急診處理產(chǎn)科大出血、緊急切除子宮等條件的三級(jí)醫(yī)療中心密切隨訪下期待治療至孕晚期[8]。但因風(fēng)險(xiǎn)高，期待治療的方案尚需深入研究，不能作為常規(guī)處理。對(duì)于CSP，治療原則仍是盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，減少并發(fā)癥。孕周越大，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)也越高。2016年8月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組對(duì)瘢痕妊娠的診治形成了中國(guó)專家共識(shí)[2]，提出了新的分型標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步明確了各種治療方案的適應(yīng)癥。CSP分型對(duì)于手術(shù)方案的選擇具有重要指導(dǎo)意義。本組研究中顯示I型CSP，實(shí)施清宮術(shù)或清宮術(shù)加球囊壓迫，均治療成功。行介入后清宮術(shù)的2例I型CSP，患者除了減少20 ml的出血，沒有更多的獲益，但醫(yī)患接受了額外的X線照射且患者花費(fèi)了高昂的介入費(fèi)。對(duì)于I型可以首選超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)或清宮術(shù)+球囊壓迫。

本組研究中有2例術(shù)后確診為CSP Ⅲ型，在外院誤診為早孕行藥流術(shù)，術(shù)后陰道不規(guī)律出血就診者，行清宮術(shù)+球囊壓迫，術(shù)后血β-HCG下降至很低水平仍然發(fā)生陰道大量出血最后行瘢痕切除才得以痊愈。提示對(duì)于Ⅲ型胎囊種植于肌層深處者即使清宮術(shù)后血β-HCG降至很低，仍有發(fā)生大出血風(fēng)險(xiǎn)，臨床要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，最好行瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)。

開腹CSP病灶切除術(shù)可于術(shù)中切除子宮瘢痕，修補(bǔ)縫合后子宮肌層重新愈合有利于瘢痕的修復(fù)，可減少再次發(fā)生CSP的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]，對(duì)于CSP Ⅲ型，清宮術(shù)大出血風(fēng)險(xiǎn)極大，而介入術(shù)后清宮出血風(fēng)險(xiǎn)雖然極大降低，但不能修補(bǔ)局部瘢痕組織，有再次CSP可能。本組病例中即有1例有二次CSP，第一次CSP選擇介入+清宮術(shù)，6年后再次妊娠仍為CSP Ⅲ型，第二次手術(shù)選擇開腹CSP病灶切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，目前再次妊娠為宮內(nèi)正常妊娠。對(duì)于無生育要求CSP Ⅲ型患者，可行介入+清宮術(shù)，而對(duì)于有生育要求的患者來說，切除CSP病灶對(duì)減少再次CSP是更好的選擇。CSP病灶切除方式眾多，有開腹CSP病灶楔形切除術(shù)+修補(bǔ)術(shù)，陰式或腹腔鏡，腹腔鏡聯(lián)合陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)[3，11-12]，總之，需根據(jù)患者病情特點(diǎn)和本院實(shí)際情況及術(shù)者操作熟練程度選擇不同手術(shù)方法。保障患者安全是第一選擇。對(duì)于需要快速止血者直接開腹修補(bǔ)更能保證患者安全。

本組研究中對(duì)于CSPⅡ型臨床選擇多樣化，每種方法各有利弊，術(shù)前預(yù)防性介入栓塞治療對(duì)血流豐富的瘢痕妊娠可明顯減少刮宮術(shù)中出血量[13]，保證患者安全。此外，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可作為病情危重合并大出血患者的首選應(yīng)急治療方法，亦可作為CSP患者術(shù)中或術(shù)后大出血時(shí)的補(bǔ)救措施[14]，而對(duì)乏血流和較豐富血流的瘢痕妊娠暫無必要，且可能增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并導(dǎo)致不必要的風(fēng)險(xiǎn)[13]。本組研究中應(yīng)用介入+清宮術(shù)治療者術(shù)中出血少，但其中1例術(shù)后發(fā)生大面積肺栓塞死亡，分析其肥胖、高齡，加上介入術(shù)后右下肢制動(dòng)，均為發(fā)生肺栓塞的高危因素。介入后發(fā)生肺栓塞屬于極罕見病例，但也說明介入治療會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。本病例對(duì)于臨床如何處理CSP有重要警示作用，本院曾一度減少了術(shù)者應(yīng)用介入后清宮術(shù)治療CSP。認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，術(shù)前要根據(jù)患者分型及高危因素充分評(píng)估介入栓塞風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格把握適應(yīng)證。因介入術(shù)后制動(dòng)下肢，故更要積極給予下肢靜脈驅(qū)動(dòng)，按摩下肢，盡最大可能減少血栓風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)血流豐富的CSPⅡ型或Ⅲ型可采用介入+清宮術(shù)，但要審慎，避免發(fā)生死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

目前關(guān)于單劑量MTX 治療異位妊娠的標(biāo)準(zhǔn)是否適合CSP尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，臨床上有MTX聯(lián)合UAE、妊娠囊內(nèi)局部注射或全身單劑量注射MTX等方案治療CSP，具有一定的效果，但治療總時(shí)間長(zhǎng)，成功率在71%～83%[15]。本組研究中采用藥物治療者較少，只有4例，因其住院周期長(zhǎng)，血β-HCG下降不滿意，療效欠佳，需要進(jìn)一步總結(jié)。

綜上，陰道超聲可作為早期診斷CSP的方法，對(duì)CSP要盡早治療，I型可首選超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)；Ⅲ型視其有無生育要求可選擇介入+清宮術(shù)或病灶切除術(shù)，術(shù)前要充分評(píng)估介入栓塞風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后積極預(yù)防血栓；Ⅱ型治療選擇多樣化；根據(jù)CSP分型不同及術(shù)者擅長(zhǎng)合理選擇不同治療方法，可節(jié)約醫(yī)療資源，減少患者花費(fèi)，保證患者安全，達(dá)到患者收益最大化。