徐碩，陳素文，王珺，安雅楠，張媛媛，崔亞美，馮旺琴

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院計劃生育科，北京 100026)

隨著國家人口政策的變化，我國計劃生育工作的重點從關(guān)注人口數(shù)量逐漸轉(zhuǎn)移到關(guān)注生殖健康，隨著這種轉(zhuǎn)變，安全性行為、安全避孕、降低非意愿妊娠、降低人工流產(chǎn)、降低流產(chǎn)后繼發(fā)不孕癥、提倡合理生育間隔、減低孕產(chǎn)婦死亡率等生殖健康目標已經(jīng)成為計劃生育工作的重要內(nèi)容[1]。隨著生育政策的調(diào)整，已生育女性尤其是已生育一孩的女性在未來有再生育需求，而且全面二孩政策實施兩年來2017年的總和生育率為1.615人，與維持人口基本平衡所需2.1人到2.2人的總和生育率還存在很大差距[2]。已生育女性的生殖健康仍然值得關(guān)注，仍然有必要保護其生育能力，以期在她們希望的生育間隔獲得下一次成功妊娠。而這部分女性與年輕未生育女性相比有其特殊性，而且在生育政策調(diào)整之前往往被忽視。本研究收集2018年4月～12月我院計劃生育科門診已生育女性重復人工流產(chǎn)病例資料，現(xiàn)報道如下。

材料與方法

一、研究對象

收集2018年4～12月就診我院計劃生育科門診自愿要求終止妊娠行人工流產(chǎn)的患者3 812 例，其中已生育女性1 773 例，做為研究對象。所有資料源自本院流產(chǎn)后關(guān)愛(PAC)數(shù)據(jù)庫，研究對象妊娠均小于8周，自愿終止妊娠而無禁忌證者，排除因稽留流產(chǎn)行清宮手術(shù)者以及自然流產(chǎn)者。

二、方法

1.分組：行人工流產(chǎn)的已生育女性中既往有過至少1 次人工流產(chǎn)史為重復人工流產(chǎn)組(1 095例)，既往從未行人工流產(chǎn)者為對照組，即非重復人工流產(chǎn)組(678例)。

2.觀察指標：比較兩組社會人口學特征、既往生育情況、再生育計劃、人工流產(chǎn)前后避孕情況。

三、統(tǒng)計學分析

應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用例(百分率)表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般人口學特征

重復人工流產(chǎn)組共1 721人(45.1%)，已生育女性重復人工流產(chǎn)共1 095人(61.76%)。已生育女性重復流產(chǎn)組中既往1次人工流產(chǎn)604人(55.2%)，2次人工流產(chǎn)335人(30.6%)，3次人工流產(chǎn)105人(9.6%)，4次流產(chǎn)35人，5次流產(chǎn)12人，6次流產(chǎn)2人，7次、8次流產(chǎn)各1人。

重復人工流產(chǎn)組最小年齡21 歲，最大年齡48 歲，非重復人工流產(chǎn)組最小年齡20 歲，最大年齡45 歲；兩者年齡構(gòu)成比不同，重復人工流產(chǎn)組者主要年齡段集中在35～<40 歲(38.9%)，而非重復人工流產(chǎn)組年齡段主要集中在30～<35 歲(47.5%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與非重復人工流產(chǎn)組相比較，重復人工流產(chǎn)組大學以上學歷、職業(yè)女性以及本地戶籍所占比例更低，吸煙的比例更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

二、兩組既往生育情況以及生育計劃比較

重復人工流產(chǎn)組已生育1孩占74.2%，已生育2孩占25.1%；非重復人工流產(chǎn)組已生育1孩占84.2%，已生育2孩占15.5%，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對于未來生育計劃，重復人工流產(chǎn)組中51.5%未來沒有生育計劃，而非重復人工流產(chǎn)組中占35.7%，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。重復人工流產(chǎn)和非重復人工流產(chǎn)女性剖宮產(chǎn)分別占39%和36%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表1 兩組的人口學特征 n(%)

注：與非重復人工流產(chǎn)組比較，*P<0.05

表2 兩組既往生育情況以及生育計劃n(%)

注：與非重復人工流產(chǎn)組比較，*P<0.05

三、兩組避孕情況及術(shù)后避孕措施的落實情況比較

不論是重復性人工流產(chǎn)組還是在非重復性人工流產(chǎn)組，避孕套是主要的避孕方法，分別占70.2%和72.6%，未避孕占12.8%和12.2%，高效避孕方法的使用率較低。此次意外妊娠的主要原因，兩組均為未采用任何避孕方法，分別為40.9%和43.4%。術(shù)后避孕方法的落實中，較非重復性人工流產(chǎn)組，重復性人工流產(chǎn)組更傾向于選擇長效可逆避孕方法(LARC)，分別為35.6%和16.7%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

四、已生育1孩女性的人工流產(chǎn)情況

已生育女性1 773人中，已生育一孩女性1 383人(79.8%)，包括重復人工流產(chǎn)812人(58.71%)，非重復人工流產(chǎn)571人。已生育1孩女性中重復人工流產(chǎn)組年齡≥35歲以上、吸煙者、本科以下學歷、未來無再生育計劃者、術(shù)后落實LARC者比例顯著高于非重復流產(chǎn)組(P<0.05)。是否為流動人口、職業(yè)女性以及分娩方式是否為剖宮產(chǎn)，兩組間比較無明顯差異(P>0.05)。(表4)。

表3 兩組避孕情況及術(shù)后避孕措施的落實情況比較n(%)

注：與非重復人工流產(chǎn)組比較，*P<0.05

表4 已生育1孩女性人工流產(chǎn)者特征 n(%)

注：與非重復人工流產(chǎn)組比較，*P<0.05

五、高齡已生育1孩女性人工流產(chǎn)后再生育意愿情況

生育1孩高齡重復人工流產(chǎn)組中未來有生育計劃的占20.1%，不確定是否再生育2孩占19.1%，顯著低于非重復人工流產(chǎn)組(26.0%和24.0%)(P<0.05)；重復人工流產(chǎn)組中無再生育計劃占60.8%，顯著高于非重復人工流產(chǎn)組(50.0%)(P<0.05)(表5)。

表5 高齡已生育1孩女性人工流產(chǎn)后再生育意愿情況n(%)

注：與非重復人工流產(chǎn)組比較，*P<0.05

討 論

一、重復人工流產(chǎn)的發(fā)生率

聯(lián)合國人口基金調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在人工流產(chǎn)婦女中，有1/3的人之前經(jīng)歷過至少1次人工流產(chǎn)[3]。我國每年有數(shù)以千萬計的人工流產(chǎn)患者，流產(chǎn)率高達62‰，是西方發(fā)達國家數(shù)倍之多，我國重復人工流產(chǎn)發(fā)生率為55.9%，3次以上人工流產(chǎn)發(fā)生率13.5%[4]，2009年上海市重復人工流產(chǎn)的發(fā)生率55.21%[5]，2010年北京市重復人工流產(chǎn)率56.40%[6]，2013年～2014年長沙市重復人工流產(chǎn)率45.68%[7]，2014年～2016年天津重復人工流產(chǎn)率高達64.6%[8]。

隨著人口政策變化，全面二孩政策已實施三年。本研究中重復人工流產(chǎn)占人工流產(chǎn)總數(shù)的45.15%，雖然略有下降，但是在已生育女性中重復人工流產(chǎn)高達61.76%，3次以上人工流產(chǎn)占14.3%，其中已生育1孩女性重復人工流產(chǎn)占58.71%。即使在生育政策調(diào)整后最初的5年生育釋放期[9]，已生育1孩的女性仍然有較高比例經(jīng)歷重復人工流產(chǎn)。

隨著生育政策的轉(zhuǎn)變，育齡婦女的總和生育率從2010年的1.54人提高到2016年的1.674人和2017年1.615人，但是與維持人口基本平衡所需2.1人到2.2人的總和生育率還存在很大差距[2，10]。反復多次人工流產(chǎn)可致子宮內(nèi)膜基底層破壞，造成功能層無法重新生長，形成宮腔疤痕、宮腔粘連甚至閉經(jīng)，再次懷孕時容易發(fā)生胎盤粘連、植入、前置胎盤，甚至反復發(fā)生流產(chǎn)、不孕，對女性身心健康造成嚴重危害[11]?，F(xiàn)有的證據(jù)表明，這些危害隨人工流產(chǎn)次數(shù)的增加而加重，因此應特別重視避免重復人工流產(chǎn)的發(fā)生[12]。已生育一孩女性的生殖健康以及如何保護生育功能值得關(guān)注，并且關(guān)乎國家未來的人口發(fā)展趨勢。

二、重復人工流產(chǎn)的特點

1.年齡：人流率和重復人流率都有隨著年齡的增加而升高的趨勢，30歲以上的年齡是人流和重復人流的危險因素。年齡越大，人工流產(chǎn)率越高，可能是因為年齡越大，性生活累積次數(shù)越多，發(fā)生非意愿妊娠的概率越大，采用人流方式終止妊娠的概率亦越大[13]。一項納入8 745 例研究對象的調(diào)查中對重復人工流產(chǎn)影響因素的分析發(fā)現(xiàn)，年齡大者(OR=2.38)和有過生育者(OR=1.50)發(fā)生重復人工流產(chǎn)的風險較高[8]。另外有研究表明重復人工流產(chǎn)女性較非重復人工流產(chǎn)女性年齡大，且多因素Logistic回歸分析中有生育史的婦女容易發(fā)生重復人工流產(chǎn)結(jié)果一致，并且提出“年長”的育齡婦女重復人工流產(chǎn)及其危害應受到衛(wèi)生計生機構(gòu)的重視[14]。

本研究中已生育女性中包括已生育1孩女性，其重復人工流產(chǎn)女性與非重復人工流產(chǎn)女性相比，年齡≥35歲以上所占比例更高(分別為50.3%和26.9%)。已生育1孩高齡重復人工流產(chǎn)女性中未來有生育計劃的占20.1%，19.1%不確定是否再生育二孩，再生育時已是高齡，然而再加上多次人工流產(chǎn)史，更是給未來的再生育之路雪上加霜。

2.其他人口學特征：國內(nèi)一項納入422人的研究中表明，學歷在大專以下者(OR=1.90)和有吸煙史者(OR=2.5)發(fā)生重復人工流產(chǎn)的風險較高[15]。另外一項納入8 745人研究中同樣提示：重復人工流產(chǎn)女性其受教育程度更低[8]。本研究中不論是重復人工流產(chǎn)還是非重復人工流產(chǎn)女性，大學以上學歷者占大多數(shù)，分別為60.2%和73.6%，但是兩者相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，非重復人工流產(chǎn)女性中大學以上學歷所占比更高與文獻報道一致。而且重復人工流產(chǎn)女性中吸煙者占5.9%，非重復人工流產(chǎn)吸煙者占2.8%，差異有統(tǒng)計學意義并且與文獻報道一致(P<0.05)。

雖然重復人工流產(chǎn)與非重復人工流產(chǎn)相比大學以上學歷者所占比例稍低，但是兩組人群60%以上者為大學及以上學歷，且大部分為職業(yè)女性，可能是由于受到醫(yī)院所在地經(jīng)濟文化狀況的影響，在經(jīng)濟文化發(fā)達地區(qū)的就診人群多為高學歷及高收入職業(yè)女性。雖然有文獻報道高學歷高收入者可能會對避孕知識了解較多，但是這部分人所從事的職業(yè)往往壓力加大，包括經(jīng)濟壓力和生活壓力，并且對于生活質(zhì)量要求更高，一般也更為理性，在有經(jīng)濟保障和對工作沒有影響的前提下才會考慮繼續(xù)妊娠。而且有文獻報道對于這類人群進行生殖健康教育和流產(chǎn)后服務可能收效不會太理想，同時對于避孕超過五年的人群進行教育干預收效甚微[16]。

三、已生育女性重復人工流產(chǎn)與既往生育情況以及生育計劃

意外妊娠是全球性的問題，每年約有8 500萬例意外妊娠，即40%的妊娠都是非意愿妊娠，而其中50%的非意愿妊娠以人工流產(chǎn)為結(jié)局，即每年有4 000萬～6 000萬例人工流產(chǎn)[17]。

已生育女性重復人工流產(chǎn)者中生育1孩占74.2%，生育2孩占25.1%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，非重復人工流產(chǎn)中生育1孩占84.2%，生育2孩占15.5%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，已生育女性中不論將來是否有再生育計劃，是否為重復人工流產(chǎn)，在意外妊娠后選擇終止妊娠者中已生育1孩的女性占大多數(shù)。

已生育女性重復人工流產(chǎn)中無再生育意愿者與非重復人工流產(chǎn)者相比所占比例更高，重復人工流產(chǎn)中無再生育意愿的占51.5%，非重復流產(chǎn)女性中占35.7%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而生育1孩女性重復人工流產(chǎn)女性無再生育意愿的占41.7%，非重復女性中占25.4%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

值得關(guān)注的是已生育1孩女性重復流產(chǎn)者中仍然有58.3%未來可能有再生育意愿，甚至有少部分女性流產(chǎn)半年后既有再生育計劃。妊娠間隔的不滿意或是不恰當?shù)娜焉镩g隔，避孕失敗后的服用妊娠禁忌藥物，以及工作生活中的種種困難等，可能是導致這部分有再生育意愿的女性經(jīng)歷了重復人工流產(chǎn)。

正常妊娠間隔不僅可以減少母親的并發(fā)癥和死亡率，對于新生兒預后也起到積極的保護作用。世界衛(wèi)生組織在2005年提倡的妊娠間隔為至少24個月，所以產(chǎn)后及時采取有效的避孕措施，對于產(chǎn)婦和新生兒的健康至關(guān)重要[18]。而且新的人口政策下賦予計劃生育工作的使命包括可以決定我們期望得到的孩子數(shù)量和生育間隔。

我國的剖宮產(chǎn)率較高，“二孩政策”的全面實施，使剖宮產(chǎn)史在臨床中成為常見問題，無論本次流產(chǎn)是否為瘢痕子宮妊娠，都應將預防人工流產(chǎn)后的非意愿妊娠作為重點問題與服務對象進行討論并加以落實[12]。多次人工流產(chǎn)史是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠及復發(fā)性剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的間接危險因素[19]，并且有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠次數(shù)是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的高危因素，在其他因素不變的情況下，妊娠次數(shù)每增加1次，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生的風險升高1.397倍[20]。本研究中有剖宮產(chǎn)史的人工流產(chǎn)，在已生育女性中重復人工流產(chǎn)中占39%，非重復人工流產(chǎn)中占36%。已生育1孩女性中既往剖宮產(chǎn)者，重復人工流產(chǎn)中占38.9%，非重復人工流產(chǎn)中占36.1%。指導剖宮產(chǎn)史女性盡早落實高效避孕方法，減少意外妊娠的發(fā)生不但可以減少高危人工流產(chǎn)次數(shù)，而且是預防以及減少剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的關(guān)鍵。

四、避孕方法以及術(shù)后避孕方法的落實

如果無生育要求女性可以正確并持續(xù)地使用避孕器具，孕產(chǎn)婦死亡率大約能下降25%～35%[21]。在20世紀90年代，我國已婚育齡女性中，中長效避孕方法使用率可達79.8%，2000年以后長效避孕方法的使用率卻逐年下降，其中男性及女性絕育術(shù)下降尤為明顯，而避孕套的使用率呈明顯上升趨勢。1980年全國的避孕套平均使用率僅為2.35%，2010年上升至9.32%。有研究發(fā)現(xiàn)我國“二孩”政策放寬后，夫妻更容易選擇避孕套和其他短效避孕方法，減少了長效可逆避孕方法(LARC)的選擇[22]。

大數(shù)據(jù)分析表明，短效避孕方法使用比例的上升與人工流產(chǎn)水平的上升關(guān)系密切。短效避孕方法比例每增加1%，人工流產(chǎn)活產(chǎn)比同時上升大約4.1%，兩者呈明顯的線性關(guān)系[23]。WHO指出屏障避孕方法即使使用方法完全正確，仍然存在較高的避孕失敗率，故不能接受非意愿妊娠風險的女性應謹慎選擇[24]。

人類發(fā)展指數(shù)(HDI)越高的地區(qū)，短效避孕措施使用比例越高，例如，北京和上海HDI分別為0.869和0.843，全國最高，其短效避孕措施使用比例高達67.7%和40.2%，同為全國最高[1]。本研究中已生育女性不論是重復性人工流產(chǎn)女性還是在非重復性人工流產(chǎn)女性，避孕套是主要的避孕方法，分別占70.2%，72.6%。而且我國婦女高效避孕率低，高效避孕方法知曉度不高，人工流產(chǎn)率居高不下[4]。2013年一項在全國30個省市296家醫(yī)院對7.9萬流產(chǎn)婦女的調(diào)查顯示，44.4%人工流產(chǎn)對象妊娠的原因是未避孕[25]。本研究中不論是已生育重復人工流產(chǎn)女性或是非重復流產(chǎn)女性，此次意外妊娠的主要原因是未避孕，且所占比例分別為40.9%和43.4%。

2018年《女性避孕方法臨床應用的中國專家共識》中提出：對于2年內(nèi)無生育計劃的婦女，應將IUD和皮下埋植劑作為首選的避孕方法，并且在人工流產(chǎn)后即時落實。對于近期內(nèi)有生育計劃的婦女，建議選擇COC，以避免6個月內(nèi)的再次妊娠。除非不宜使用上述避孕方法，原則上不推薦依賴于使用者行為的避孕方法如避孕套[12]。2018年“第二次巴黎宣言”呼吁采取行動，是時候向男性提供新的，可靠的，安全、有效、可逆的避孕選擇，以便他們能夠為其伴侶分擔更多的避孕責任，期待男性避孕時代的到來[26]。

本研究中的數(shù)據(jù)來源北京三級甲等?？漆t(yī)院，患者普遍高知、經(jīng)濟獨立，然而這部分女性中仍然有高比例重復人工流產(chǎn)率，術(shù)后LARC落實率重復人工流產(chǎn)者中占35.6%，非重復人工流產(chǎn)者中占16.7%，不論是否為重復人工流產(chǎn)已生育女性中依然有近1/3者人工流產(chǎn)后使用避孕套，與我們的預期目標還有一定的差距，我們未來的工作依然任重而道遠，下一步工作中在做好流產(chǎn)后關(guān)愛的同時，前提避孕關(guān)口開展產(chǎn)后避孕不僅僅是為了更好的落實LARC，更是普及合理的妊娠間隔，建議在適當?shù)娜焉镩g隔下盡早再生育，避免高齡妊娠，并且做好妊娠計劃，真正做到有計劃的生育。