范麗娟，史霖，王濤，劉珊*

(1.西北婦女兒童醫(yī)院輔助生殖中心，西安 710003；2.西安交通大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)與免疫學(xué)系，西安 710061)

體外受精(IVF)促排卵治療過程中，卵泡期孕酮(P)異常升高會降低新鮮周期胚胎移植者妊娠率和活產(chǎn)率[1-2]。原因主要有：(1)卵泡期孕酮異常升高不利于卵泡發(fā)育；(2)卵泡期孕酮異常升高可降低子宮內(nèi)膜容受性[3-5]。卵泡期血清孕酮來源尚不清楚，目前研究認(rèn)為孕酮由腎上腺和卵巢分泌[6-8]，其中腎上腺可能是早卵泡期血清孕酮的主要來源，而卵泡晚期血清孕酮主要源于卵巢[8]。有研究報道腎上腺功能抑制劑可降低卵泡期孕酮水平，但腎上腺功能抑制劑對IVF結(jié)局影響尚不明確[6]。De Geyter等[8]發(fā)現(xiàn)地塞米松(DEX)能有效降低卵泡期孕酮水平且不影響IVF妊娠率，但該研究樣本量太小(DEX組12例，對照組8例)，無法確證DEX的療效。因此，我們進(jìn)行了一項給予IVF移植前高血清孕酮患者DEX治療的單中心前瞻性隨機(jī)對照研究，以探討DEX在控制早卵泡期血清孕酮水平的有效性及安全性。

材料與方法

一、研究對象

2015年7～10月期間于我中心就診的不孕婦女。

納入標(biāo)準(zhǔn)：第一次接受IVF/ICSI助孕治療且促排方案為標(biāo)準(zhǔn)長方案者，年齡在20～37歲之間，促性腺激素(Gn)促排開始后3～4日內(nèi)血清孕酮>1.9 nmol/L[9]，月經(jīng)規(guī)律(月經(jīng)周期25～35 d)，體重指數(shù)(BMI)18～30 kg/m2。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜炎、嚴(yán)重的全身性疾病、3個月內(nèi)使用過其它促排卵藥物及丈夫為無精子癥者。

478例患者符合入組條件，其中19例拒絕入組。最后，共計459人入組本研究。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，入組患者均簽署知情同意書。

本研究經(jīng)西北婦女兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并在中國臨床研究中心注冊(研究號ChiCTR-IOR-15006647)。

二、研究設(shè)計

本研究為開放性前瞻性隨機(jī)對照研究，采用隨機(jī)表將血清孕酮大于1.9 nmol/L的患者隨機(jī)分入DEX組或?qū)φ战M，比例為1∶1。其中，DEX組230人，對照組229人。DEX組每日口服地塞米松0.75 mg直至扳機(jī)日；對照組未予以特殊處理。用于檢測性激素的血液樣本采于早上7：30～9：30之間，性激素檢測方法為電化學(xué)免疫分析法(羅氏，德國)。

本研究主要觀察指標(biāo)為扳機(jī)日孕酮(P)水平和出生缺陷率；次要觀察指標(biāo)包括臨床妊娠率、活產(chǎn)率、早期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、出生體重、出生缺陷和一歲小兒健康狀況。其中出生缺陷率=出生缺陷嬰兒數(shù)/活產(chǎn)嬰兒數(shù)×100%；臨床妊娠率=妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/新鮮移植周期數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；早產(chǎn)率=早產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。隨訪期限為嬰兒出生后一年。

三、促排卵治療和胚胎移植方案

本研究納入的所有患者均選用標(biāo)準(zhǔn)長方案促排卵治療。前次月經(jīng)排卵后一周開始注射短效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a，輝瑞，德國)0.1 mg，每日注射1次，14 d后達(dá)降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)開始促排卵治療。采用重組FSH(默克，荷蘭)和人絕經(jīng)期促性腺激素(珠海麗珠醫(yī)藥)進(jìn)行促排卵。當(dāng)2/3以上優(yōu)勢卵泡直徑發(fā)育至17 mm時用重組HCG(默克雪蘭諾，意大利)扳機(jī)。扳機(jī)注射36 h后行B超引導(dǎo)下卵泡穿刺取卵。獲卵后根據(jù)丈夫精液情況行IVF或ICSI授精。根據(jù)女方年齡、身體條件和胚胎級別等因素決定在取卵后第3天(或第5天)進(jìn)行單或雙胚胎(或囊胚)移植。B超下見孕囊即為臨床妊娠。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計分析采用SPSS13.0軟件。其中定量變量采用t檢驗及Mann-Whitney U檢驗，分類變量采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者基本情況比較

478例患者符合入組條件，其中19例拒絕入組。最后，共計459人入組(圖1)。所有新生兒均隨訪至出生后一年。

兩組患者間年齡、不孕年限、體重指數(shù)(BMI)、原發(fā)性不孕占比及不孕原因等基礎(chǔ)資料均無顯著性差異(P>0.05)；同時兩組患者間基礎(chǔ)性激素水平包括基礎(chǔ)雌激素(bE2)、孕激素(bP)、卵泡刺激素(bFSH)、黃體生成素(bLH)和睪酮(bT)均無顯著性差異(P>0.05)，竇卵泡數(shù)也無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

組 別例數(shù)年齡不孕年限原發(fā)不孕BMI(kg/m2)竇卵泡計數(shù)DEX組23028.98±3.413.11±2.22141(61.3)21.39±2.3214.54±4.87對照組22928.75±2.993.48±2.60135(59.0)21.76±2.6615.00±4.63組 別例數(shù)基礎(chǔ)激素水平bFSH(U/L)bLH(U/L)bP(nmol/L)bE2(pmol/L)bT(nmol/L)DEX組2306.49±1.655.50±2.282.19±1.43138.76±66.610.95±0.48對照組2296.49±1.525.44±2.262.00±0.29131.83±67.340.89±0.58組 別例數(shù)不育因素構(gòu)成女方因素男方因素雙方因素不明原因DEX組230180(78.3)41(17.8)2(0.9)7(3.0)對照組229176(76.9)38(16.6)4(1.8)11(4.8)

二、兩組患者促排卵、受精及胚胎移植情況

兩組患者間扳機(jī)日E2、FSH、LH水平和子宮內(nèi)膜厚度均無顯著性差異(P>0.05)。但DEX組平均Gn用量顯著低于對照組[(1 987.11±535.63)U vs.(2 135.35±701.27) U，P=0.009]，平均Gn給藥時間DEX組也顯著短于對照組[(9.91±1.52)d vs.(10.66±2.14)d，P<0.001]；DEX組扳機(jī)日血清孕酮水平也顯著低于對照組[(3.11±1.43) vs.(4.00±1.27) nmol/L，P<0.001](表2)。

兩組患者間授精方式、人均獲卵數(shù)、2PN數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、囊胚形成率、移植卵裂胚/囊胚、新鮮周期移植胚胎數(shù)及新鮮周期移植取消率均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、兩組患者移植取消率及臨床結(jié)局比較

兩組間新鮮周期移植取消率無顯著性差異(30.4% vs.31.4%，P=0.840)，因高孕酮移植取消率DEX組低于對照組(3.5% vs.5.2%)，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.372)(表2)。

兩組間種植率、HCG陽性率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率、活產(chǎn)率及因胎兒畸形引產(chǎn)率均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。本研究納入的所有研究對象均無三胎及以上妊娠者。DEX組有1例孕期診斷先天腎臟畸形，對照組1例孕期腎畸形和1例多趾，均做了引產(chǎn)處理。此外，DEX組所有患者在使用地塞米松期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，對照組有1例病例在孕12周失訪。

表2 兩組患者長方案促排卵、受精及胚胎移植情況[(-±s)，%]

注：OHSS：卵巢過度刺激綜合征；與對照組比較，*P<0.01，#P<0.001

表3 兩組患者新鮮周期胚胎種植情況和妊娠結(jié)局比較[(-±s)，%]

四、兩組分娩結(jié)局和出生后隨訪

表4數(shù)據(jù)顯示了兩組妊娠結(jié)局和一年后出生嬰兒隨訪健康狀況。結(jié)果顯示，DEX組和對照組單胎和雙胎妊娠相比較，她們在剖宮產(chǎn)率、平均孕周數(shù)、早產(chǎn)率、平均出生體重、男嬰出生率、低體重出生率、巨大兒出生率及新生兒Apgar評分(包括1 min、5 min、10 min評分)均無顯著性差異(P>0.05)。新生兒出生缺陷也無顯著差異(P>0.05)，僅對照組雙胎妊娠患者有一例法洛四聯(lián)癥患兒出生。一年后隨訪嬰兒發(fā)育狀況，各組嬰兒均健康，無新增發(fā)育不良病例。

表4 兩組分娩情況和新生兒出生情況比較[(-±s)，%]

討 論

目前，大多數(shù)研究者認(rèn)為在卵泡早期，血清孕酮主要源于腎上腺分泌，孕酮水平的調(diào)控似乎是由促腎上腺皮質(zhì)激素而非黃體生成素決定的[8，10-11]。但在IVF治療中，如采用非降調(diào)節(jié)促排卵方案，常常發(fā)生上一月經(jīng)周期所產(chǎn)生的黃體萎縮不全，導(dǎo)致下一周期中黃體來源的早卵泡期孕酮水平異常升高[12]，因此本研究樣本僅納入GnRH-a降調(diào)節(jié)促排卵治療周期患者，以排除黃體源性孕酮升高的影響。早卵泡期血清孕酮一般低于1.9 nmol/L[9]，故本研究將卵泡期孕酮異常升高cut off值設(shè)為1.9 nmol/L。本研究共納入樣本459例，為迄今納入樣本量最大的關(guān)于腎上腺抑制劑DEX對基礎(chǔ)孕酮升高婦女IVF治療結(jié)局影響的前瞻性隨機(jī)對照研究，且隨訪時間長達(dá)嬰兒出生后一年。研究結(jié)果證明了DEX在控制早卵泡期孕酮異常增高的有效性和安全性。

首先，在IVF促排過程中使用DEX可以控制早卵泡期血清孕酮水平的異常升高。早卵泡期孕酮異常升高婦女在口服0.75 mg/d 劑量的DEX后，扳機(jī)日孕酮水平顯著降低，表明DEX可能通過減少腎上腺分泌孕酮而降低血清孕酮水平，這與現(xiàn)有報道一致[13]。此外，有報道發(fā)現(xiàn)小劑量DEX可降低標(biāo)準(zhǔn)IVF方案中移植周期取消率[14]，本研究中也觀察到DEX組中因高孕酮移植取消率低于對照組(3.5% vs.5.2%)，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.372)，這可能與樣本例數(shù)較少有關(guān)，需增加樣本例數(shù)加以確證。

其次，在卵泡期服用DEX被認(rèn)為無副反應(yīng)或后遺癥[15]。本研究中，在IVF促排過程中使用小劑量DEX未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，DEX組出生缺陷率、新生兒阿普加評分、雙胎妊娠率、新生兒性別比例、出生方式、分娩孕周、早產(chǎn)率、低體重兒出生率、極低體重兒出生率，以及一年后健康狀況較對照組也均無顯著性差異，表明在IVF治療過程中使用低劑量DEX是安全的。

總之，我們的研究發(fā)現(xiàn)在IVF治療過程中，使用小劑量DEX可有效控制早卵泡期血清孕酮水平的異常增高，降低扳機(jī)日血清孕酮濃度、有望降低因高孕酮導(dǎo)致的移植取消，且在IVF治療過程中使用小劑量DEX未見毒副作用，也未觀察到不良妊娠結(jié)局的增加，提示DEX可作為控制早卵泡期血清孕酮水平異常升高的藥物使用。