龔蘭娟，李翠，周林榮，劉靜，陳建媚，葉春燕

(廣東省高州市人民醫(yī)院胸外科，廣東 高州 525200)

近年來，快速康復(fù)外科理念在我國得到迅速推廣和應(yīng)用，根據(jù)加速康復(fù)外科專家共識及路徑管理指南[1-2]，早期腸內(nèi)營養(yǎng)是患者術(shù)后首選營養(yǎng)支持手段，建議食管癌術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)經(jīng)口進食。越來越多的研究表明，食管癌微創(chuàng)術(shù)后早期經(jīng)口進食安全可行，但研究也提到，術(shù)后早期進食會引起不同程度的腹脹[3-4]。腹脹主要與患者主觀感覺、客觀腹部膨脹、腹內(nèi)容積及腹壁肌肉活動等因素有關(guān)[5]。本研究基于ERAS理念，根據(jù)患者圍術(shù)期的營養(yǎng)需求，結(jié)合腹脹發(fā)生機制、術(shù)后早期吞咽功能及患者主觀感受等因素，制定個性化飲食方案，并探討該方案對患者腹脹發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月1日至12月31日在我科行食管癌微創(chuàng)Mckeown術(shù)的110例患者為研究對象，年齡18～80歲，其中6月30日前入組的52例患者為對照組，術(shù)后按常規(guī)飲食指導(dǎo)經(jīng)口進食；7月1日后入組的58例患者為試驗組，術(shù)后采用個性化飲食方案指導(dǎo)進食。排除術(shù)前已有功能性腹脹和習(xí)慣性便秘等癥狀者；容積-粘度吞咽測試結(jié)果伴吞咽安全性、有效性受損且才藤氏吞咽障礙2級以下者；心理障礙不能配合者。兩組患者性別、年齡等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前常規(guī)護理 由?？谱o士于術(shù)前7 d指導(dǎo)患者進行營養(yǎng)干預(yù)、肺功能鍛煉、心理調(diào)適活動等；術(shù)前12 h予開塞露20 mL塞肛輔助排便，禁食6 h，禁水2 h。

1.2.2對照組 按快速康復(fù)術(shù)后飲食常規(guī)路徑，在術(shù)后第1天指導(dǎo)經(jīng)口進食200 mL清流質(zhì)，分四至六次服完；如無不適，指導(dǎo)術(shù)后第2天進食400 mL流質(zhì)，上、下午各200 mL，均分四次進食；術(shù)后第3天進食600 mL，早中晚三餐各200 mL，每餐分兩次進食；之后依次遞增，直至進食量滿足患者機體營養(yǎng)需求。

1.2.2試驗組 ①根據(jù)患者BMI指數(shù)，計算患者每日熱量需求；②鼓勵進食，但不設(shè)定每日進食目標(biāo)量，進食量以自身主觀感受決定，感覺飽脹時，不宜勉強進食；③護士評估患者胃腸舒適度每日三次，無腹脹癥狀者，鼓勵分次增加進食量；④出現(xiàn)腹脹癥狀時，根據(jù)腹脹程度，調(diào)整進食量；⑤記錄患者進食量，經(jīng)口進食未達每日熱量需求者，剩余量由腸外營養(yǎng)補齊；⑥建議選擇普通自然膳食或要素飲食，避免進食高滲營養(yǎng)液或豆?jié){、牛奶等食物；⑦進食后鼓勵床邊站立或行走10 min，無站立能力者，保持坐位30 min。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

(1)腹脹發(fā)生率：以羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)，有“早飽感”等癥狀者，計算方式為腹脹發(fā)生例數(shù)占總例數(shù)比例。(2)腹脹程度：采用Likert量表對腹脹程度進行評分。(3)胃腸舒適度：采用胃腸功能評估量表(GSRS)對腹部相關(guān)癥狀進行評定。(4)腹脹持續(xù)時間：從患者自覺腹脹到自覺腹脹癥狀消失所需時間。(5)輔助排氣/排便率：對于發(fā)生腹脹的患者，研究者使用Likert量表進行腹脹程度評分，得分超過3分者，需使用某些輔助手段促進排氣/排便例數(shù)占總例數(shù)比例，輔助排氣/排便手段包括：中醫(yī)理療、肛管排氣、開塞露、腹部按摩等。

2 結(jié)果

試驗組腹脹發(fā)生率 、腹脹程度及持續(xù)時間、胃腸舒適度及輔助排氣/排便率、胃腸舒適度、輔助排氣/排便率等指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

兩組術(shù)后第一天經(jīng)口進食率和術(shù)后首次通過6 min步行試驗時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周平均每日食物攝入量和術(shù)后住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)(P<0.05)；表3。

表2 兩組患者術(shù)后早期經(jīng)口進食腹脹相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)后進食情況及恢復(fù)情況相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 個性化飲食方案降低腹脹發(fā)生率

食管癌患者術(shù)后管理及腸內(nèi)營養(yǎng)的開始都取決于胃腸功能恢復(fù)與否，而ERAS理念下，食管癌術(shù)后不管胃腸功能恢復(fù)與否，都強調(diào)盡早恢復(fù)經(jīng)口進食。術(shù)后早期經(jīng)口進食是食管癌加速康復(fù)外科模式的重要內(nèi)容之一，然而由于術(shù)中麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛等原因，在沒有多模式抗腸麻痹治療時，患者術(shù)后早期恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)容易導(dǎo)致腸脹氣；雖然過去有研究表示[6]，食管癌患者術(shù)后早期是依靠重力排空而非胃腸蠕動，但患者若盲目進食或進食量過多，術(shù)后早期腹脹確實臨床常見現(xiàn)象。個性化飲食方案根據(jù)患者個人喜好及吞咽能力選擇合適食物，注重患者主觀感受，動態(tài)調(diào)整進食量，把進食量控制在患者胃腸耐受范圍內(nèi)，大大降低腹脹發(fā)生率。本研究中，試驗組無腹脹29例，對照組13例，證實上述觀點。

3.2 個性化飲食方案增加患者術(shù)后舒適度

人文關(guān)懷是護理的核心[7]，患者圍手術(shù)期舒適度越來越受到臨床醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注[8]，研究指出[9]，胃腸功能恢復(fù)時間是影響患者術(shù)后舒適度的重要因素之一。本研究中的個性化飲食方案強調(diào)“以患者為中心”，它的制定主要以歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)學(xué)會的最新臨床實踐指南[10]及2018年我國快速康復(fù)專家共識及路徑管理指南[1]為依據(jù)，根據(jù)患者胃腸功能癥狀及主觀感受進行調(diào)整，再鼓勵患者自由進食，不設(shè)進食目標(biāo)量。個性化飲食方案實施過程中，研究者動態(tài)評估患者胃腸癥狀，避免患者因盲目進食或進食量過多而導(dǎo)致腹脹發(fā)生。表2顯示，試驗組無胃腸不適者26例，而對照組9例，使用肛管排氣、開塞露、腹部按摩、腹部熱敷等輔助手段排氣/排便者試驗組6例，對照組21例，可見相對于早期快速康復(fù)飲食路徑護理，個性化飲食方案更易于被患者接受。

3.3 個性化飲食方案促進患者術(shù)后早期快速康復(fù)

加速康復(fù)外科[11]是以詢證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)、多學(xué)科協(xié)作的圍術(shù)期管理模式，旨在增強術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究中試驗組采用個性化飲食方案進食，兩組患者術(shù)后第一天經(jīng)口進食率無明顯差別，術(shù)后一周內(nèi)平均每日經(jīng)口食物攝入量較對照組少，但對患者術(shù)后活動耐力并無影響，體現(xiàn)在兩組患者術(shù)后首次通過6 min步行試驗時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而且本研究中試驗組患者術(shù)后住院時間較對照組短，所制定的個性化飲食方案有利患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，食管癌術(shù)后患者采用個性化飲食方案指導(dǎo)進食，可降低腹脹發(fā)生率，增加術(shù)后舒適度，促進早期康復(fù)。