海南省人民醫(yī)院病案統(tǒng)計室(570311)

韓麗珍△

【提 要】 目的 探討PDCA循環(huán)法在腫瘤科缺陷病案管理中的應(yīng)用及其效果。方法 回顧性調(diào)查海南省某醫(yī)院2018年2-3月腫瘤科病案缺陷情況，找出問題與原因，采用PDCA循環(huán)法對2018年4-5月該科室出院病案質(zhì)量進(jìn)行管理，比較管理前后病案缺陷狀況。結(jié)果 PDCA循環(huán)法實施前出院病案共計868份，其中缺陷病案49份，缺陷率為5.65%，實施后出院病案共計1002份，其中缺陷病案33份，缺陷率為3.29%，明顯下降(P<0.05)。在所有缺陷項目中，病案首頁缺陷率降低了1.43%，改善最為明顯(P<0.05)。結(jié)論 PDCA循環(huán)法有效改善了病案質(zhì)量，提高了病案統(tǒng)計室工作效率與管理水平，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

病案回收至病案統(tǒng)計室后，首先進(jìn)入整理、裝訂這一形式審查環(huán)節(jié)，以便初步審核病案項目與信息是否完整、準(zhǔn)確，若有錯誤或遺漏，需進(jìn)行缺陷登記，并通知醫(yī)務(wù)人員，修改后方可歸檔入庫。筆者在整理裝訂腫瘤科病案時發(fā)現(xiàn)該科室缺陷項目較多，影響了病案歸檔與利用的及時性。因此，本文回顧性調(diào)查了海南省某醫(yī)院2018年2-3月腫瘤科病案缺陷情況，找出問題與原因，并采用PDCA法對2018年4-5月該科室出院病案質(zhì)量進(jìn)行循環(huán)管理，比較管理前后病案缺陷率，從而為提高病案質(zhì)量與工作效率提供依據(jù)。

資料來源與方法

1． 資料來源

資料來源于海南省某醫(yī)院信息系統(tǒng)，首先檢索2018年2-3月腫瘤科出院病案及缺陷資料。待實施PDCA循環(huán)法管理后，再次檢索2018年5月腫瘤科出院病案及缺陷資料。

2.統(tǒng)計分析方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計描述，兩組間率的比較采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計推斷。檢驗水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

3.PDCA循環(huán)管理法

PDCA循環(huán)也稱戴明環(huán)，是運用于全面質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)體系，該體系按照計劃(Plan)-執(zhí)行(Do)-檢查(Check)-處理(Action)的順序循環(huán)進(jìn)行質(zhì)量管理[1]。

(1)計劃階段(Plan)

①發(fā)現(xiàn)問題 筆者在整理裝訂腫瘤科病案過程中發(fā)現(xiàn)其存在較多缺陷，如病案首頁信息不完整或不正確、病程記錄缺少醫(yī)師簽名、缺少檢查單等。為了摸清問題的具體情況，本文回顧性調(diào)取了2018年3月腫瘤科出院病案及缺陷資料，數(shù)據(jù)顯示，該科出院病案共計868份，其中缺陷病案49份，缺陷率為5.65%。首頁項目缺陷份數(shù)所占構(gòu)成比最高，其次為出院記錄，病程記錄位居第三，詳見表1?？梢姀哪[瘤科回收的病案存在較多缺陷，這不僅降低了病案質(zhì)量，還影響了病案的及時歸檔與利用。

表1 海南省某醫(yī)院2018年2-3月腫瘤科病案缺陷詳情

②找出原因 鑒于病案缺陷率較高這一狀況，病案統(tǒng)計室成立了質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組，及時與科室主任、醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行溝通，召開討論會，并采用頭腦風(fēng)暴法分析原因，將找到的原因進(jìn)行歸類、整理，最后繪制成魚骨刺圖展示出來[2-3]，見圖1。

圖1 腫瘤科病案缺陷原因分析

③制定計劃 基于表1中的缺陷項目與圖1中的缺陷原因情況，從人員、環(huán)境、管理及軟硬件四個方面著手，對2018年4-5月腫瘤科回收病案進(jìn)行循環(huán)管理，以期能夠降低病案缺陷率。

(2)執(zhí)行階段(Do)

通過查閱相關(guān)資料，與科室主任、醫(yī)生、護(hù)士共同商討，并結(jié)合醫(yī)院實際情況，最終確定腫瘤科回收病案缺陷率目標(biāo)值為3.5%，并制定了詳細(xì)的執(zhí)行方案，見表2。在本階段，所有人員嚴(yán)格按照該方案進(jìn)行操作。

表2 腫瘤科病案缺陷解決方案

(3)檢查階段(Check)

①科室主任、科室質(zhì)控員、護(hù)士長每周自查病歷書寫質(zhì)量。②病案統(tǒng)計室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組成員不定期到腫瘤科檢查方案落實情況，并及時記錄存在問題。③計算病案缺陷率，檢驗是否達(dá)到目標(biāo)值。

(4)處理階段(Action)

根據(jù)解決方案的實施情況與檢查結(jié)果，一方面總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，另一方面則針對發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)一步討論交流，及時與腫瘤科醫(yī)護(hù)人員溝通協(xié)調(diào)，改進(jìn)、完善解決方案與措施，進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)管理，以期解決遺留的問題，持續(xù)降低回收病案缺陷率。如：檢查時發(fā)現(xiàn)超聲報告單存在缺漏，經(jīng)調(diào)查原因有二：一是由于超聲報告未及時送達(dá)腫瘤科，二是由于腫瘤科醫(yī)生忘記將其放入病歷中。針對上述現(xiàn)象，制定新的計劃與措施：由專人負(fù)責(zé)與超聲科充分接洽的同時，每日提醒醫(yī)生領(lǐng)取報告單并及時歸入病歷。再通過定期監(jiān)督檢查減少此類事件發(fā)生。

結(jié) 果

應(yīng)用PDCA循環(huán)法管理后，腫瘤科病案缺陷詳情見表3，各缺陷項目構(gòu)成比有所改變，其中首頁項目缺陷位居第一，其次為檢查單，第三為病程記錄。

2018年4-5月由腫瘤科回收至病案統(tǒng)計室的病案總份數(shù)為1002份，其中缺陷份數(shù)為33份，缺陷率為3.29%，比PDCA循環(huán)法實施前明顯降低(χ2=6.135，P=0.013)，并且低于PDCA循環(huán)管理中制定的目標(biāo)值3.5%，達(dá)到要求，詳見表4。

表3 海南省某醫(yī)院2018年4-5月腫瘤科病案缺陷詳情

表4 腫瘤科PDCA循環(huán)法管理前后病案缺陷情況比較

在所有缺陷項目中，病案首頁缺陷率降低了1.43%，改善最為明顯(χ2=5.538，P=0.019)，詳見表5。

表5 腫瘤科PDCA循環(huán)法管理前后病案首頁缺陷情況比較

討 論

1.病案形式審核環(huán)節(jié)重要性 病案是重要的醫(yī)療文件，包含了患者在醫(yī)院接受的檢查、診斷、治療以及護(hù)理等所有醫(yī)療活動的詳細(xì)記錄，是醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、學(xué)術(shù)交流及疾病研究的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料，同時，病案也是醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的重要法律證據(jù)[4]，是醫(yī)院等級評審的資料來源。因此，保證病案的高質(zhì)量、完整性以及隨時可用性顯得十分重要。各臨床科室病案回收至病案統(tǒng)計室后，首先進(jìn)入整理、裝訂的形式審核環(huán)節(jié)，這是保障病案質(zhì)量的第一道屏障。只有通過了這第一道關(guān)卡，病案才能順利地進(jìn)入歸檔上架的后續(xù)環(huán)節(jié)，進(jìn)而被有效利用。盡管病案的終末質(zhì)控同樣能在保證病案質(zhì)量上做出貢獻(xiàn)，但由于人、財、物、時間等的限制，只能以隨機(jī)抽樣的方式審核部分病案，并不能全面覆蓋，因此，必須對覆蓋面為100%的形式審核格外重視，嚴(yán)加把關(guān)，力求在這一階段不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。

2.PDCA循環(huán)法的應(yīng)用及效果 質(zhì)量管理的方法有很多，PDCA循環(huán)法便是其中一種，該方法是美國質(zhì)量管理專家休哈特博士根據(jù)信息反饋原理首先提出的，并由戴明采納、宣傳、普及，包括P(計劃)、D(執(zhí)行)、C(檢查)、A(處理)四個循環(huán)往復(fù)的階段[5]，是一個全面質(zhì)量管理可遵循的科學(xué)程序。

PDCA循環(huán)法具有持續(xù)性、系統(tǒng)性、科學(xué)性和先進(jìn)性，目前已廣泛應(yīng)用于企業(yè)管理、服務(wù)業(yè)、文化教育等多個領(lǐng)域，近年來已應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)，如《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中評分說明的制訂便遵循了PDCA循環(huán)原理。本文則是采用PDCA循環(huán)法對腫瘤科的缺陷病案進(jìn)行管理，著重在形式審核環(huán)節(jié)持續(xù)改進(jìn)病案質(zhì)量。在本次質(zhì)量管理活動中，就是按照PDCA的程序，首先發(fā)現(xiàn)整理、裝訂過程中腫瘤科病案缺陷率較高：2018年2-3月為5.65%，其中首頁項目缺陷份數(shù)構(gòu)成比最高。其次采用頭腦風(fēng)暴法分析原因，繪制魚骨刺將各大原因歸類整理，鎖定人員、環(huán)境、管理、軟硬件四大根源制定計劃，接下來嚴(yán)格執(zhí)行制定的解決方案，并通過自查、互查、抽查、與指標(biāo)目標(biāo)值比較等多種方式檢查計劃執(zhí)行的結(jié)果，找出存在的問題并給予相應(yīng)的處理，對成功的經(jīng)驗加以肯定，而失敗的教訓(xùn)謹(jǐn)慎分析，避免再次發(fā)生，對遺留的問題制定新的計劃，推入下一個PDCA循環(huán)解決。經(jīng)PDCA循環(huán)法管理后，腫瘤科病案書寫錯誤、遺漏等問題大大減少，2018年4-5月腫瘤科的回收病案缺陷率為3.29%，較管理前明顯下降。同時，病案首頁缺陷情況明顯改善，1002份回收病案中只有11份屬于首頁項目缺陷，缺陷率由2.53%下降至1.10%?？梢奝DCA循環(huán)法有效改善了病案質(zhì)量，在形式審核環(huán)節(jié)做出了很大的貢獻(xiàn)，發(fā)揮了重要作用。

3.總結(jié)與建議 PDCA循環(huán)法作為一種先進(jìn)的管理方法，把握了腫瘤科病案缺陷率較高這一主要矛盾，撥開表象深及本質(zhì)，準(zhǔn)確抓住問題的根源所在，目標(biāo)清晰，方案明確，環(huán)環(huán)相扣推進(jìn)病案質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。實施過程中充分調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的積極性，通過召開座談會、單獨約談、組織培訓(xùn)等一系列措施提高了醫(yī)務(wù)人員對病案書寫質(zhì)量的認(rèn)識水平與重視程度，加強(qiáng)了腫瘤科內(nèi)部員工之間及其與病案統(tǒng)計室技術(shù)人員的溝通協(xié)調(diào)頻度，為減少重復(fù)勞動、提高病案質(zhì)量、優(yōu)化病案管理流程、提升工作效率與管理水平提供了重要保障，值得在病案管理工作中繼續(xù)推廣應(yīng)用。

此外，通過本次病案質(zhì)量管理活動，建議在應(yīng)用PDCA循環(huán)法時需注意以下幾點：(1)質(zhì)量循環(huán)管理過程應(yīng)以具體的管理問題作為出發(fā)點和落腳點，時刻圍繞發(fā)現(xiàn)的問題開展質(zhì)控活動；(2)尋找產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因時應(yīng)顧及方方面面，并注意搞清楚各原因之間的關(guān)系，將其分門別類加以歸納，盡量分解到能采取具體措施為止；(3)制定改進(jìn)措施時應(yīng)依據(jù)找到的原因?qū)ΠY下藥，做到有理有據(jù)；(4)監(jiān)督檢查必須定期或不定期舉行，核實解決方案落實情況與效果，必要時結(jié)合獎勵與懲罰等激勵機(jī)制；(5)整個質(zhì)量管控活動應(yīng)與時俱進(jìn)，合理應(yīng)用魚骨刺圖、排列圖等質(zhì)量管理工具。