浙江省湖州市婦幼保健院兒科(313000)

王玉芳 鄧慶先 林梅芳 蔣 琦 富琴琴 文革生

早產(chǎn)兒代謝性骨病(metabolic bone disease，MBD)是由于維生素D缺乏、鈣磷代謝紊亂導(dǎo)致的一種慢性代謝性疾病，主要表現(xiàn)為骨小梁數(shù)量減少、骨皮質(zhì)變薄等骨骼改變，重者骨折[1]。世界衛(wèi)生組織將極低出生體重兒(very low birth weight infant，VLBWI)定義為出生體重1000～1500g的早產(chǎn)兒。有研究顯示VLBWI潛在的維生素D缺乏可導(dǎo)致近期和遠(yuǎn)期骨礦化減少[2]。隨著早產(chǎn)兒中心靜脈置管的廣泛應(yīng)用，腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)的應(yīng)用可以確保鈣、磷的補充，因此提供一定量的維生素D對維持早產(chǎn)兒正常骨鈣化是必要的。骨堿性磷酸酶(BALP)是骨代謝的生化標(biāo)志物[3-4]；25-羥維生素D因在人體中穩(wěn)定且濃度較高，常作為衡量維生素D營養(yǎng)狀況的良好指標(biāo)[5]，將兩者結(jié)合進(jìn)行統(tǒng)計分析，在代謝性骨病的早期診斷、預(yù)防和治療中有重要意義。本文擬利用已有數(shù)據(jù)，通過專業(yè)的統(tǒng)計分析，對不同時間補充維生素D對極低出生體重嬰兒骨堿性磷酸酶及25-羥維生素D水平的影響進(jìn)行研究。

資料與方法

1.研究對象

2014年1月至2017年10月在湖州市婦幼保健院新生兒科住院的極低出生體重兒。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎齡<33周且出生體重<1500g；(2)生后2h內(nèi)入住新生兒科；(3)住院時間>42d；(4)母親無代謝性骨病。排除標(biāo)準(zhǔn)：超低出生體重兒、新生兒窒息、圍產(chǎn)期感染、嚴(yán)重畸形、遺傳代謝性疾病及母親有代謝性骨病。將101例符合標(biāo)準(zhǔn)者納入研究。101例患兒按住院時間分為兩組(2016年2月至2017年10月湖州市婦幼保健院新生兒科收治的49例極低出生體重兒(A組)及2014年1月至2016年1月收治的52例極低出生體重兒(B組))，其中A組男嬰22例，女嬰27例；胎齡(29.33±1.62)周，體重(1296.4±92.05)克。B組男嬰24例，女嬰28例；胎齡(29.02±2.38)周，體重(1300.3±138.35)克。兩組早產(chǎn)兒性別、胎齡及體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.研究方法

(1)維生素D服用：維生素D由護(hù)士按照實驗方案既定的實驗時間派發(fā)，維生素D補充劑為國藥控股星鯊制藥(廈門)有限公司提供的維生素D(膠囊型)滴劑(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H35021450，每粒含維生素D 400IU)，維生素AD補充劑為山東達(dá)因海洋生物制藥股份有限公司提供的維生素AD滴劑(膠囊型)(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H37022973，每粒含維生素A 1500IU，維生素D 500IU)，要求嬰兒每次均各一?？诜本研究同一時間使用的維生素D補充劑為同一批次，維生素D(膠囊型)滴劑實際測定為432IU/粒，維生素AD滴劑(膠囊型)實際測定為維生素A 1630IU/粒，維生素D 478IU/粒]。B組于8日齡開始口服；A組于1日齡開始口服；所有患兒均連續(xù)口服3個月，并于生后3天內(nèi)開始喂養(yǎng)(經(jīng)口胃管喂養(yǎng))。所有患兒均予同種早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)，直至全奶量達(dá)160ml/kg，不足部分予胃腸外營養(yǎng)支持。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，征得患兒家屬知情同意并簽署臨床知情同意書。

(2)血清骨堿性磷酸酶及25-羥維生素D的檢測：A、B組均為1日齡采血時間為入院2h內(nèi)，7、21和42日齡采血時間為清晨喂奶前，抽取患兒靜脈血2ml(不抗凝)，所取標(biāo)本均于當(dāng)天檢測；室溫放置4小時待充分凝血析出血清后，以3000r/min的轉(zhuǎn)速離心10分鐘，分離血清。骨堿性磷酸酶采用全血干化學(xué)免疫濃縮法(BALP試條);試劑盒購自英國IDS LTD公司；目前骨性磷酸酶診斷標(biāo)準(zhǔn)：BALP<200U/L為正常，BALP≥200U/L為異常[6]。血清25-羥維生素D水平采用電化學(xué)發(fā)光法測定[羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司試劑盒]；維生素D缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清25-羥維生素D<50nmol/L為維生素D缺乏，<12.5nmol/L為嚴(yán)重缺乏。所有操作步驟嚴(yán)格按說明書執(zhí)行。

3.統(tǒng)計分析

結(jié) 果

1.一般資料分析

對A組和B組患兒的性別比例，胎齡和出生體重差異進(jìn)行比較，結(jié)果見表1。

表1 2組患兒性別比例、胎齡及出生體重比較

2.兩組血清骨堿性磷酸酶和25-羥維生素D水平比較

圖1 實驗期間兩組平均骨堿性磷酸酶含量變化

圖2 實驗期間A，B兩組血清25羥維生素D水平

由圖1～圖2可見，兩組血清骨堿性磷酸酶和25-羥維生素D水平隨時間增加。

骨堿性磷酸酶重復(fù)測量資料分析結(jié)果，協(xié)方差矩陣中Mauchly球性檢驗的結(jié)果為滿足球性假設(shè)(P=0.808>0.05)。在主體內(nèi)效應(yīng)中，時間檢驗的顯著性數(shù)值為P=0.001，具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明無論是A組還是B租，他們的骨堿性磷酸酶含量均會隨時間變化，即隨著時點濃度升高。在時點與組別的交互效應(yīng)里，格林豪斯-蓋斯勒的顯著性為P<0.001，也就意味著B組骨堿性磷酸酶含量對于時間的波動和A組是顯著不一致的，雖然時點效應(yīng)顯著，但是交互效應(yīng)說明B組的變化程度要劇烈于A組，與圖1中的結(jié)果相吻合。

在對25-羥基維生素D含量的重復(fù)測量資料研究中，協(xié)方差矩陣中Mauchly球性檢驗的結(jié)果為顯著性P=0.692(P>0.05)，滿足球性假設(shè)。在主體內(nèi)效應(yīng)中，時間檢驗的顯著性數(shù)值P<0.001，具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明無論是A組還是B組，他們的骨堿性磷酸酶含量均會隨時間變化，即隨著時點濃度升高。在時點與組別的交互效應(yīng)里，格林豪斯-蓋斯勒的顯著性為P=0.001，這意味著兩組對于時間的波動是顯著不一致的，雖然時點效應(yīng)顯著，但是交互效應(yīng)的顯著說明兩組變化程度差別較大，與圖2中的結(jié)果相吻合。

討 論

維生素D是一組具有生物活性的脂溶性類固醇衍生物，是維持人體內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)的重要生物調(diào)節(jié)因子，也是人類生長發(fā)育不可缺少的維生素之一。其最主要的功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝，維持血鈣、磷水平，促進(jìn)骨礦化。早產(chǎn)兒維生素D缺乏、骨代謝異常極大影響其生長發(fā)育，是新生兒臨床關(guān)注的重點[7-9]。目前有越來越多的醫(yī)務(wù)人員致力于早產(chǎn)兒維生素D缺乏的研究[10-11]。目前隨著醫(yī)療水平的提高，中心靜脈置管被廣泛應(yīng)用，早產(chǎn)兒腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)的應(yīng)用可以確保鈣、磷的補充，因此提供一定量的維生素D對維持早產(chǎn)兒正常骨鈣化是必要的[12]。我國2008年公布的維生素D缺乏性佝僂病防治建議[13]提出，高危人群(包括早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量兒、雙胎兒)出生即應(yīng)補充維生素D800-1000U/d，3個月后改為400U/d。田越等研究[5]發(fā)現(xiàn)VLBWI由于先天性鈣磷儲備不足、后天追趕性生長以及甲狀旁腺與肝腎代謝功能不成熟等因素，在及時補充維生素D的前提下，因個體差異臨床上仍有可能出現(xiàn)體內(nèi)活性維生素D不足、骨質(zhì)代謝紊亂，因此在臨床治療中要定期檢測骨堿性磷酸酶及25-羥維生素D的水平。

1.血清骨堿性磷酸酶水平及其意義

骨堿性磷酸酶是成骨細(xì)胞的一種細(xì)胞外酶，為糖蛋白，它直接反映成骨細(xì)胞的活性或功能狀況，是骨代謝的生化標(biāo)志物。目前骨性磷酸酶診斷標(biāo)準(zhǔn)：BALP<200U/L為正常，BALP≥200U/L為異常[6]。早產(chǎn)兒維生素D與鈣供給不足可進(jìn)一步導(dǎo)致骨礦化異常，以致骨堿性磷酸酶水平不斷升高。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患兒出生后骨堿性磷酸酶均呈上升趨勢，出生第21日齡及42日齡A組和B組骨堿性磷酸酶均值分別為(137.62±2.05、168.43±1.07；146.55±1.72、210.83±2.02)(U/L)，B組較A組上升明顯，且42日齡B組早產(chǎn)兒骨堿性磷酸酶均值已>200U/L，兩組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。而導(dǎo)致VLBW骨堿性磷酸酶升高的原因主要是VLBWI體內(nèi)25-羥維生素D水平低，骨鈣化不足，成骨細(xì)胞活躍，血清中的骨堿性磷酸酶濃度升高。田越等[5]通過研究發(fā)現(xiàn)極低出生體重兒在生后1-12周骨堿性磷酸酶水平逐步增加，其中以生后4周增長較快。這與本研究相符。骨堿性磷酸酶可作為早產(chǎn)兒代謝性骨病風(fēng)險評估的常用指標(biāo)。

2.25-羥維生素D水平及其意義

25-羥維生素D是維生素D代謝的中間產(chǎn)物，在血液中水平最高，半衰期最長，是反映體內(nèi)維生素D營養(yǎng)狀況的最佳指標(biāo)，也是佝僂病早期可靠的診斷指標(biāo)。Kolodziejczyk A.[14]對80例小于33周的早產(chǎn)兒生后1～3周口服補充維生素D500～1000IU/d，分別于生后4、8周和12周檢測25-羥維生素D濃度，發(fā)現(xiàn)生后4周25-羥維生素D濃度中位數(shù)為100nmol/L，8周為152.5nmol/L，12周為132.5nmol/L，結(jié)果顯示盡管早產(chǎn)兒生后通過口服補充維生素D可平穩(wěn)提高，但為防止鈣磷代謝紊亂，需要在補充過程中檢測25-羥維生素D的濃度。本研究發(fā)現(xiàn)，VLBWI出生第1日齡A組檢測血25-羥維生素D值為(13.92±9.2)nmol/L，部分患兒處于嚴(yán)重缺失狀態(tài)；出生第7日齡檢測血25-羥維生素D，A組和B組均值分別為(18.11±9.91)、(17.88±10.8)nmol/L，均處于低水平狀態(tài)，與何必子等[15]的研究相符合。隨著日齡的增加及維生素D的補充，A組與B血25-羥維生素D水平均有增加，在21日齡時兩組血25-羥維生素D水平均值分別為(29.27±12.31)、(25.33±10.70)nmol/L，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組和B組在42日齡時血25-羥維生素D水平均值分別為(43.51±11.85)、(32.68±14.84)nmol/L，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001 )，且未出現(xiàn)維生素D過量情況，同時B組患兒仍處于維生素D缺乏狀態(tài)，A組提高較B組明顯；兩組骨堿性磷酸酶值均逐步升高，B組患兒42日齡該值時已出現(xiàn)異常，說明出生即900U/d補充維生素D對中國VLBWI來說是需要的、安全的。

綜上所述，VLBWI出生時更易存在某種程度的維生素D缺乏，并在生后存在維生素D攝入不足，認(rèn)識到補充的不足并盡早攝入充足的維生素D是早產(chǎn)兒維生素D健康支持的第一步。本研究對兩組VLBWI進(jìn)行不同時間相同劑量維生素D補充方法，分別為出生1日齡補充900 IU/d和出生8日齡補充900 IU/d，補充至42日齡時A組骨血堿性磷酸酶仍不斷升高、血25-羥維生素D水平部分仍呈現(xiàn)為缺乏狀態(tài)，且未出現(xiàn)過量情況。同時A組1日齡患兒25-羥維生素D水平部分處于嚴(yán)重缺失狀態(tài)，說明出生1日齡補充900IU/d補充維生素D對VLBWI是必要的，而且通過兩組比較，1日齡補充維生素D可以更有效的提高25-羥維生素D的水平。研究結(jié)果不符，可能與不同人種，不同地域有關(guān)。本研究口服補充維生素D未發(fā)生毒副作用，未增加壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險。鑒于本研究樣本量小，檢測時間短，而我國極低出生體重兒存在維生素D嚴(yán)重缺乏的情況，需要大樣本多中心的相關(guān)研究來指導(dǎo)臨床應(yīng)用。