楊雪捷 ，李巍 ，吳業(yè)鋒 ，張鵬翼 ，程紹峰 ，范郁山

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧 530220；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530000；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405；4.廣西大學(xué)，廣西南寧 530000）

目前在體育運(yùn)動(dòng)中，前交叉韌帶(ACL)斷裂是最常見的、嚴(yán)重的、治療及康復(fù)費(fèi)用高的運(yùn)動(dòng)損傷之一。大量研究表明與神經(jīng)肌肉控制相關(guān)的生物力學(xué)因素可能是非接觸性ACL損傷的主要危險(xiǎn)因素。而在體育運(yùn)動(dòng)中，既有左利手運(yùn)動(dòng)員亦有右利手運(yùn)動(dòng)員。利手即是慣用手，不同利手在某些運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中所表現(xiàn)出來不同的運(yùn)動(dòng)優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)。該研究以2016年7月—2018年6月為時(shí)段在已知神經(jīng)肌肉控制相關(guān)的生物力學(xué)因素可能是非接觸性ACL損傷的主要危險(xiǎn)因素前提下，進(jìn)一步對(duì)可導(dǎo)致不同的運(yùn)動(dòng)優(yōu)勢(shì)的利手運(yùn)動(dòng)習(xí)慣與非接觸性 ACL損傷之間的相關(guān)性進(jìn)行調(diào)查研究。

此外，亦有研究表明，ACL功能及其本體感覺功能的恢復(fù)需要患者在康復(fù)過程中克服各種心理障礙，患者的心理狀態(tài)是臨床上非常值得關(guān)注的問題。該研究亦為更好地指導(dǎo)術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)心理狀態(tài)的康復(fù)，進(jìn)一步對(duì)利手優(yōu)勢(shì)習(xí)慣對(duì)患者術(shù)后心理狀態(tài)變化有無影響進(jìn)行研究和觀察。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)一附院、廣西醫(yī)科大學(xué)一附院收治的82例ACL重建術(shù)后患者作為研究對(duì)象。其中男54例，女 28例。學(xué)生最多(57例)，其次為已工作的體育運(yùn)動(dòng)競(jìng)技業(yè)余愛好者(19例)。受傷到手術(shù)時(shí)間2 d～3年不等。體育運(yùn)動(dòng)時(shí)損傷 58例，車禍16例，日常生活意外下樓滑倒13例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）因各種原因?qū)е?ACL損傷斷裂，已行 ACL重建術(shù)；（2）單膝損傷；（3）文化程度小學(xué)及以上，能配合完成康復(fù)鍛煉；（4） 年齡 18～60 歲；（5）6 個(gè)月內(nèi)無其他下肢損傷癥狀；（6）無精神病史。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、內(nèi)分泌、血液等系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；（2）合并側(cè)副韌帶和（或）后交叉韌帶損傷，或者其他部位的骨折；（3）認(rèn)知功能較差或合并精神疾病，難以按要求完成康復(fù)鍛煉；（4）臨床資料不完整者。

2 方法

?？漆t(yī)師按相關(guān)量表要求進(jìn)行操作,設(shè)立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，讓患者完成以下自評(píng)或他評(píng)量表。在上述前提的基礎(chǔ)上，分別分析患者的性別、年齡、利手側(cè)(左側(cè)或右側(cè))、損傷側(cè)(左側(cè)或右側(cè))、受傷原因、患肢本體感覺功能、重建術(shù)后心理測(cè)試問卷的運(yùn)動(dòng)時(shí)的情緒緊張、運(yùn)動(dòng)時(shí)的自信心得分之間的關(guān)系。

2.1 愛丁堡利手評(píng)價(jià)量表

參照國(guó)際常用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，選擇該研究量表

2.2 心理評(píng)估量表

參照Webster等、張慶文等 制定的ACL重建后心理狀態(tài)評(píng)價(jià)量表，評(píng)價(jià)方法:設(shè)立以下一條10 cm長(zhǎng)的線段，極度樂觀(EO)為0分，極度悲觀(EP)為10分。告知患者評(píng)價(jià)方法后，患者根據(jù)自身心理狀態(tài)的樂觀程度，在線段上進(jìn)行對(duì)應(yīng)程度的標(biāo)記。研究者用直尺量出線段的最左邊(0)到記號(hào)之間的距離，該數(shù)值則為此項(xiàng)目的得分。分?jǐn)?shù)越低說明ACL重建術(shù)對(duì)患者心理狀態(tài)的影響越小，反之則影響越大。

2.3 關(guān)節(jié)位置覺

關(guān)節(jié)位置覺是本體感覺的具體形式之一，因此該課題通過測(cè)量關(guān)節(jié)位置覺的方法從而患者的患肢本體感覺功能情況進(jìn)行評(píng)估：患者閉目，檢查者用將患者的患側(cè)肢體被動(dòng)擺放于一固定角度位置，然后讓患者自行重新將患側(cè)肢體進(jìn)行擺放，模仿與前一次相同的角度位置，檢測(cè)患肢兩次位置的角度差，并計(jì)算平均值。

2.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用 WilCox秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 受試者基本信息

所搜集的病例中，男性多于女性，男性平均年齡約在28歲，平均身高約171 cm，平均體重約65.1 kg，女性平均年齡約在29歲，平均身高約162cm，平均體重約56.4 kg。

3.2 左側(cè)前交叉韌帶損傷患者發(fā)生損傷時(shí)情況

所搜集到的病例中，男性13例，損傷原因?yàn)橄聵腔?，弱右利手；女?例，損傷原因?yàn)樵隗w育運(yùn)動(dòng)時(shí)損傷，弱右利手。

3.3 右側(cè)前交叉韌帶損傷患者發(fā)生損傷時(shí)情況

所搜集到的病例中，男性41例，主要損傷原因?yàn)樵隗w育運(yùn)動(dòng)時(shí)損傷，強(qiáng)右利手；女性24例，體育運(yùn)動(dòng)時(shí)損傷、車禍損傷為損傷原因，強(qiáng)右利手。

3.4 患者性別、利手情況與前交叉韌帶損傷側(cè)相關(guān)性

調(diào)查結(jié)果表明患者受傷原因與利手情況、前交叉韌帶損傷側(cè)呈高度正相關(guān)，與性別無相關(guān)性。

3.5 性別、受傷原因與心理狀態(tài)相關(guān)性

見表1。

表1 性別、受傷原因與心理狀態(tài)相關(guān)性

調(diào)查結(jié)果表明患者受傷原因與術(shù)前心理評(píng)分（1類）、術(shù)前心理評(píng)分（2類）呈高度正相關(guān)，與性別無相關(guān)性；即患者受傷原因?qū)颊呤軅笫中g(shù)前的心理上有高度正相關(guān)性，即因體育運(yùn)動(dòng)損傷為受傷原因的患者在其受傷后手術(shù)前階段，較其他受傷原因的患者在運(yùn)動(dòng)的時(shí)候更緊張且擔(dān)心患處的膝關(guān)節(jié)情況。

3.6 左右利手、受傷原因與心理狀態(tài)評(píng)分相關(guān)性

調(diào)查結(jié)果表明患者受傷原因與術(shù)前心理評(píng)分（1類）、術(shù)前心理評(píng)分（2類）、利手情況呈高度相關(guān)，但利手情況與術(shù)前心理評(píng)分（1類）、術(shù)前心理評(píng)分（2類）無相關(guān)性；即強(qiáng)右利手患者較弱右利手患者更易在體育運(yùn)動(dòng)中損傷

3.7 患側(cè)膝關(guān)節(jié)本體感覺功能與左右利手、心理狀態(tài)的相關(guān)性

3.7.1 術(shù)前患側(cè)膝關(guān)節(jié)本體感覺功能與左右利手、心理狀態(tài)的相關(guān)性 見表2。

表2 術(shù)前患側(cè)膝關(guān)節(jié)本體感覺功能與左右利手、心理狀態(tài)的相關(guān)性

調(diào)查結(jié)果表明術(shù)前患側(cè)膝關(guān)節(jié)本體感覺功能與心理狀態(tài)呈高度相關(guān)性，利手情況與患側(cè)膝關(guān)節(jié)在80～100度段的本體感覺功能呈高度相關(guān)

3.7.2 術(shù)后4周患側(cè)膝關(guān)節(jié)感覺與左右利手、心理狀態(tài)的相關(guān)性 調(diào)查結(jié)果表明術(shù)后4周患側(cè)膝關(guān)節(jié)本體感覺功能與心理狀態(tài)呈高度相關(guān)性，利手情況與患側(cè)膝關(guān)節(jié)本體感覺功能亦是呈高度相關(guān)

綜上所述，患者受傷原因不僅與利手優(yōu)勢(shì)習(xí)慣、前交叉韌帶損傷側(cè)呈高度正相關(guān)，尚且與患者受傷后手術(shù)前時(shí)期運(yùn)動(dòng)時(shí)的心理狀態(tài)有高度正相關(guān)性。此外，強(qiáng)右利手患者較弱右利手患者更常在體育運(yùn)動(dòng)中損傷。進(jìn)一步結(jié)果還表明，患側(cè)膝關(guān)節(jié)本體感覺功能與心理狀態(tài)呈高度相關(guān)性，利手情況與患側(cè)膝關(guān)節(jié)的本體感覺功能呈高度相關(guān)。

4 討論

ACL主要作用是限制脛骨的過度前移，維護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。從解剖角度分析膝關(guān)節(jié)本體感覺傳入的機(jī)制，認(rèn)為神經(jīng)纖維主要分布在ACL滑膜下和附著點(diǎn)部位，而韌帶附著點(diǎn)和表面存在大量Golgi樣張力感受器，韌帶內(nèi)部還存在少量機(jī)械性感受器 ,其共同參與膝關(guān)節(jié)本體感覺傳入。而基于其解剖位置和生理功能狀態(tài)而言，ACL斷裂后難以自愈，故需早期修復(fù)重建，以期使膝關(guān)節(jié)盡早恢復(fù)穩(wěn)定性，進(jìn)而減少關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的繼發(fā)損傷；但因ACL損傷后，分布在ACL上的本體覺感受器出現(xiàn)損壞、變形、消失等無法正常接收外界信息所致，且即使在行 ACL重建術(shù)后，本體覺感受器依然持續(xù)存在損壞、變形、數(shù)量急劇減少，從而出現(xiàn)無法接收外界信息的情況，進(jìn)而導(dǎo)致傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的本體覺信息嚴(yán)重缺失，從而導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢的情況。

該研究為進(jìn)一步研究ACL重建術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果，亦為更好地指導(dǎo)術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)心理狀態(tài)的康復(fù)，通過探討ACL損傷患者在術(shù)前及術(shù)后患膝關(guān)節(jié)本體感覺功能、心理狀態(tài)與左、右利手習(xí)慣行為強(qiáng)弱程度的相關(guān)性，以及探討ACL損傷患者患病部位（左側(cè)/右側(cè)）與患者左、右利手習(xí)慣行為強(qiáng)弱程度的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)：（1）患側(cè)膝關(guān)節(jié)本體感覺功能與心理狀態(tài)、利手優(yōu)勢(shì)情況呈高度相關(guān)。（2）利手優(yōu)勢(shì)情況與前交叉韌帶損傷側(cè)呈高度相關(guān)。（3）患者受傷原因不僅與利手優(yōu)勢(shì)情況、前交叉韌帶損傷側(cè)呈高度正相關(guān)，且與患者受傷后手術(shù)前時(shí)期嘗試運(yùn)動(dòng)時(shí)的心理狀態(tài)有高度正相關(guān)性。（4）此外，上述研究還表明強(qiáng)右利手患者較弱右利手患者更常在體育運(yùn)動(dòng)中損傷。

4.1 患側(cè)膝關(guān)節(jié)本體感覺與心理狀態(tài)、利手優(yōu)勢(shì)情況呈高度相關(guān)

4.1.1 關(guān)于ACL損傷患者本體感覺 本體感覺在生理功能上更強(qiáng)調(diào)肢體的平衡穩(wěn)定、動(dòng)作的自發(fā)調(diào)節(jié)、神經(jīng)對(duì)肌肉的支配能力，通過對(duì)肌肉、關(guān)節(jié)的控制，協(xié)調(diào)身體各部位的姿勢(shì)，保障平衡，從而為完成動(dòng)作提供技術(shù)參數(shù)，為形成良好的姿態(tài)做好準(zhǔn)備，還為動(dòng)作結(jié)束后的身體平穩(wěn)恢復(fù)及時(shí)調(diào)整奠定基礎(chǔ)。本體感覺功能主要強(qiáng)調(diào)身體的穩(wěn)定與不穩(wěn)定之間的動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)換，感受器則需要根據(jù)來自外部負(fù)荷的變化并及時(shí)調(diào)整身體姿態(tài)，在多塊肌肉參加、穩(wěn)定與運(yùn)動(dòng)快速交替的過程中，神經(jīng)對(duì)肌肉的動(dòng)員速度和支配精確性具有主導(dǎo)作用。基于上述結(jié)果，認(rèn)為術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和關(guān)節(jié)本體感覺功能狀態(tài)息息相關(guān)。

4.1.2 ACL損傷患者本體感覺與心理狀態(tài)高度相關(guān)不僅該研究發(fā)現(xiàn)ACL損傷患者本體感覺與心理狀態(tài)高度相關(guān)，最近研究也表明，根據(jù)自我控制的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)生理學(xué)理論以及心身療法原理,通過實(shí)施太極拳加強(qiáng)對(duì)身體的自我控制,能促進(jìn)和易化中樞神經(jīng)與外周感覺機(jī)能。

4.1.3 ACL損傷患者本體感覺與利手情況高度相關(guān)該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn) ACL損傷患者本體感覺與利手情況高度相關(guān)。在對(duì)左右腿在15°和30°測(cè)試膝關(guān)節(jié)本體感覺指標(biāo)中,右利手的人其左側(cè)膝關(guān)節(jié)本體感覺功能好于右側(cè),而左利手的人其右側(cè)膝關(guān)節(jié)本體感覺功能好于左側(cè)。而最新的研究亦發(fā)現(xiàn)，左利手的觸覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度遠(yuǎn)高于右利手，而右利手的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度則高于左利手。而本體感覺包括傳入活動(dòng)能力和傳出活動(dòng)能力，前者體現(xiàn)在靜態(tài)感知關(guān)節(jié)位置的能力與動(dòng)態(tài)感知關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的能力，后者體現(xiàn)在肌張力和反射回應(yīng)的傳出活動(dòng)能力。由此，亦可推斷出左右利手情況不同導(dǎo)致本體感覺功能不同的結(jié)論。

4.2 ACL損傷患側(cè)與利手情況呈高度相關(guān)

該研究表明ACL損傷患者以右利手居多。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，左利手運(yùn)動(dòng)習(xí)慣在以絕對(duì)速度、力量、耐力性項(xiàng)目中優(yōu)勢(shì)并不突出，因此，在以速度、力量、耐力為主的體育運(yùn)動(dòng)中，右利手占據(jù)較大比例，基于此，本研究搜集到的ACL損傷患者主要為右利手。同時(shí)，上述已有研究發(fā)現(xiàn)，左利手的觸覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度遠(yuǎn)高于右利手，而右利手的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度高于左利手。并且，在對(duì)左利手和右利手乒乓球運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行比較的研究中，發(fā)現(xiàn)左利手運(yùn)動(dòng)員在沖突覺察和監(jiān)控上優(yōu)于右利手運(yùn)動(dòng)員。由此推測(cè)，左利手運(yùn)動(dòng)員對(duì)機(jī)體發(fā)生損傷的感覺更為敏銳，從而在發(fā)生損傷時(shí)能夠有效、及時(shí)的終止會(huì)繼續(xù)損傷機(jī)體的相關(guān)動(dòng)作，而右利手運(yùn)動(dòng)員因其優(yōu)越的運(yùn)動(dòng)速度及較為延遲的觸覺感受使其更易受到較為嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)損傷。

對(duì)優(yōu)勢(shì)利手與運(yùn)動(dòng)規(guī)律相關(guān)性的國(guó)外研究表明，在人體運(yùn)動(dòng)過程中,非優(yōu)勢(shì)利手側(cè)經(jīng)常被用于做起主要支撐作用的一側(cè)。結(jié)合該研究結(jié)果，考慮強(qiáng)右利手患者基于行為習(xí)慣，在運(yùn)動(dòng)過程中以右側(cè)肢體為主導(dǎo)，移動(dòng)時(shí)右下肢既為具體移動(dòng)距離、方向的主控制，故該側(cè)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方向、角度、所受應(yīng)力均出現(xiàn)頻繁變化，即會(huì)使該側(cè)ACL頻繁受到來自不同方向、角度、力度的牽拉變化，從導(dǎo)致此ACL的彈性、韌性及耐受性降低、脆性增大，最終發(fā)生損傷甚至斷裂。

此外，有研究發(fā)現(xiàn),右利手者簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)主要激活對(duì)側(cè)初級(jí)和次級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū),而左利手者的雙側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)均被顯著激活。兩半球在分析和整體認(rèn)知方面的差別,確定了左半球?yàn)榉治鲋行亩野肭驗(yàn)榫C合中心；大腦的這種信息加工機(jī)制對(duì)運(yùn)動(dòng)技能的學(xué)習(xí)和應(yīng)用均有著直接的重要作用。

4.3 預(yù)防ACL再損傷

目前已有研究發(fā)現(xiàn)，在康復(fù)期，通過改變運(yùn)動(dòng)技術(shù)動(dòng)作或者力量和靈敏性訓(xùn)練以及擾動(dòng)訓(xùn)練等神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練有降低ACL再損傷的可能性；此外，有研究發(fā)現(xiàn)，在步態(tài)循環(huán)中早期階段(腳離地過程)ACL所受剪切力較大 ,在單腳離地時(shí)刻產(chǎn)生最大應(yīng)力為303 N；因此提出足尖著地或足尖著地且水平向后可以通過增加踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度等途徑能夠增加落地緩沖時(shí)間，從而減少地面反作用力，進(jìn)而降低 ACL負(fù)荷及ACL再損傷的危險(xiǎn)。

綜上所述，促進(jìn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)時(shí)，恢復(fù)患肢本體感覺非常重要，需要對(duì)與其高度相關(guān)的心理狀態(tài)、利手運(yùn)動(dòng)習(xí)慣進(jìn)行調(diào)節(jié)訓(xùn)練，即是需要患者在康復(fù)過程中克服種種心理障礙，依據(jù)利手運(yùn)動(dòng)習(xí)慣優(yōu)勢(shì)及劣勢(shì)的特點(diǎn)，逐步進(jìn)行功能訓(xùn)練，從而實(shí)現(xiàn)更好的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的康復(fù)期望。