吳 晶 曹瀝丹 朱 玄 王鳳梅 盧誠震

（1 天津大學藥物科學與技術學院 天津 300072；2 天津市第三中心醫(yī)院 天津 300170；3 天津市第二人民醫(yī)院 天津 300192）

1 研究背景

丙型病毒性肝炎（簡稱丙型肝炎或丙肝），是一種由丙型肝炎病毒（Hepatitis C Virus，HCV）感染所致，并主要經(jīng)血液傳播的疾病。60%-85%的丙肝病毒感染者會發(fā)展為慢性丙型肝炎[1]，逐漸發(fā)生肝纖維化，進而產(chǎn)生失代償性肝硬化、肝癌等嚴重并發(fā)癥，對患者健康和生命危害極大[2]。2015年，全球HCV感染率約為1.0%，約有7100 萬人感染HCV，因HCV 感染導致的肝硬化或肝癌死亡病例約40 萬例[3]。1997年到2012年，中國丙肝感染者從0.7/10萬人上升至15.0/10 萬人[4]。2015年，全國約有980 萬HCV 患者，占全國總?cè)丝诘?.71%，居世界第一[3]。

丙肝患者可通過抗病毒治療獲得持續(xù)病毒學應答（Sustained Virological Response，SVR），阻止疾病進展并實現(xiàn)治愈。2015年，我國《丙型肝炎防治指南》推薦聚乙二醇干擾素（Pegylated Interferona，PEGIFNa）聯(lián)用利巴韋林（Ribavirin，RBV）（簡稱PR）為標準治療方案，平均治愈率為80%[5-6]。同時，在考慮患者意愿、病情及藥物可及性的基礎上，該指南也推薦以直接抗病毒藥物（Direct-acting Antivirals，DAA）為基礎的治療方案，包括DAA 聯(lián)合PR、DAA 聯(lián)合利巴韋林以及不同DAAs 聯(lián)用或復合制劑。2017年，美國肝病學會（AASLD，American Association for the Study of Liver Diseases）出版的《H C V 指南：檢測、管理和治療推薦意見》（HCV Guidance: Recom mendations for Testing,Managing,and Treating Hepatitis C）將DAA 治療推薦為標準治療方案，總體治愈率可達90%以上[7]。除治愈率更高以外，DAA 方案的治療周期（12周或24 周）明顯短于PR 方案（48 周），且副作用更低。截至2018年底，中國已獲批上市10 種抗病毒藥物，但價格較高，患者經(jīng)濟負擔沉重。

圖1 政策效果預測模型

表1 2018年4月-2019年3月試點醫(yī)院治療人數(shù)統(tǒng)計表

為了降低丙肝參保患者個人負擔，打造患者負擔減輕、醫(yī)院降本增效、醫(yī)保支出可控的三方共贏局面，2018年4月1日，天津市首推以DAA 方案為核心的基本醫(yī)療保險丙型肝炎門診按人頭付費政策，并在兩家試點醫(yī)院（天津市第二人民醫(yī)院和天津市第三中心醫(yī)院）實施。該政策明確，具有天津市戶籍或在天津市連續(xù)參加基本醫(yī)療保險繳費滿3年（含）的參保人，可在試點醫(yī)院確診并接受規(guī)定丙肝診療路徑下的DAA 方案治療，直至完成整個治療過程。期間發(fā)生的藥品費、檢查化驗費、治療費、材料費等全部門診醫(yī)療費用，均納入按人頭付費范圍，付費標準為40500 元。醫(yī)?；鸢凑铡敖Y(jié)余留用、超支不補”原則與試點醫(yī)院結(jié)算。

本研究通過回顧性地收集兩家試點醫(yī)院的患者數(shù)據(jù)，在流行病學數(shù)據(jù)的基礎上構(gòu)建模型，評估政策對天津市丙肝患者診療情況、疾病進展和醫(yī)療費用的長期影響，以期為我國以及其他省市優(yōu)化丙肝的付費方式提供借鑒。

2 研究方法

本研究構(gòu)建的政策效果預測模型包括兩部分，即疾病負擔模型和馬爾可夫（Markov）疾病進展模型（見圖1）。模型對比了在“不實施按人頭付費”（情境1）和“實施按人頭付費”（情境2）兩種情境下，2017-2030年天津市丙肝患者疾病負擔的差異。在情境1 中，假設患者均接受PR 方案治療（平均治愈率為80%[6]），每年的新診斷人數(shù)和治療人數(shù)與實施政策前的2017年相同；情境2 中，假設患者均接受DA A 方案治療（平均治愈率為98%[8]），年新診斷人數(shù)和治療人數(shù)也因政策優(yōu)惠而提高。根據(jù)試點醫(yī)院患者病歷數(shù)據(jù)，政策實施后，年新診斷人數(shù)從826 人增加到918 人，年治療人數(shù)從321 人增加到785 人。政策實施后天津市實際月平均治療人數(shù)為65 人（見表1）。

表2 疾病負擔模型參數(shù)

表3 Markov 模型轉(zhuǎn)移概率參數(shù)

該模型評價的主要產(chǎn)出指標為丙肝治療的臨床效果（治愈、疾病進展和死亡人數(shù)）和醫(yī)療費用（診斷篩查費用、治療費用、隨訪費用以及疾病進展費用）。通過收集天津市總?cè)丝跀?shù)、丙肝患病率、診斷率、治愈率以及相關費用數(shù)據(jù)，即可估算丙肝治愈人數(shù)和相應的醫(yī)療費用（見表2）；而未治愈（包括未診斷、診斷未治療和治療未治愈）的患者，則將進入丙肝疾病進展的Markov 模型，模擬疾病進展的患者情況和治療費用（見表3、表4）。在Markov 模型中，設定1年為循環(huán)周期，根據(jù)丙肝疾病進展過程劃分了11 個疾病狀態(tài)，即急性丙肝、自愈、慢性丙肝（F0、F1、F2、F3）、代償性肝硬化、失代償性肝硬化、肝癌、肝移植、肝病相關的死亡[9]。所有費用采用3%貼現(xiàn)率進行貼現(xiàn)。

本研究首先將流行病數(shù)據(jù)輸入疾病負擔模型，模型根據(jù)年新診斷人數(shù)和年治療人數(shù)計算治愈人數(shù)及相應的診斷篩查、治療費用，未治愈患者則按疾病狀態(tài)初始分布進入Markov 模型，模擬2017-2030年各疾病狀態(tài)人數(shù)，并據(jù)此計算疾病進展費用和總醫(yī)療費用。

此外，考慮到基礎流行病學數(shù)據(jù)的準確性是影響模型預測的重要因素，本研究根據(jù)已發(fā)表文獻，分別替換天津市抗-HCV 陽性率和丙肝診斷率，進行敏感度分析以檢驗結(jié)果的穩(wěn)健性。

3 結(jié)果

3.1 按人頭付費政策對丙肝患者臨床效果的影響

3.1.1 HCV 診療人數(shù)

按天津市H C V 基線患病率0.499%（等于HCV 抗體陽性率×HCV RNA 確診率，即0.64%×78%）及基線診斷率50.9%估算，2016年末天津市HCV 感染者達52136 人，其中已診斷患者僅為26537 人。

在實施按人頭付費后至2030年，天津市未診斷患者將減少到12090 人，診斷但未治療患者下降至22436 人，預計至2030年累計治愈10258 人，累計死亡9157 人。與未實施按人頭付費相比，HCV 未診斷人數(shù)、診斷但未治療人數(shù)、累計死亡人數(shù)分別減少了1160 人（8.8%）、2901 人（11.5%）、2684 人（22.7%），累計治愈人數(shù)增加了6660 人（185.1%）（見圖2、圖3）。

表4 Markov 模型疾病狀態(tài)治療費用參數(shù)

圖2 未實施丙肝患者按人頭付費政策下HCV 患者診療狀態(tài)下的人數(shù)（ 單位：人）（ 情境1）

圖3 實施丙肝患者按人頭付費政策下HCV 患者診療狀態(tài)下的人數(shù)（ 單位：人）（ 情境2）

3.1.2 HCV 疾病進展人數(shù)

分析HCV 相關并發(fā)癥及死亡情況發(fā)現(xiàn)，實施按人頭付費政策后，失代償性肝硬化和肝細胞癌新發(fā)人數(shù)均逐年下降，至2030年累計達到2636 人和3409 人，肝病相關死亡累計2543 人。與不實施按人頭付費相比，失代償性肝硬化和肝細胞癌累計新發(fā)患者分別減少了864 人和1015人，總計減少了1879 人（23.7%），累計減少肝病相關死亡患者1563 人（38.1%）（見圖4、圖5和表5）。

3.2 按人頭付費政策對丙肝醫(yī)療費用的影響

實施按人頭付費政策后，隨著H C V 治療人數(shù)增多，至2030年，H C V 診斷篩查和治療費用累計為39567 萬元，較不實施按人頭付費情境增加了12019 萬元。但另一方面，因減少了進展至肝硬化、肝癌的患者數(shù)量，疾病進展費用較不實施按人頭付費情境減少了48719 萬元?？傮w上，至2030年，實施按人頭付費將累計減少總費用36699 萬元，約占不實施按人頭付費情景下總費用的8.3%（見圖6、圖7和表5）。

圖4 失代償性肝硬化 （DC）和肝細胞癌 （HCC）疾病進展人數(shù)

圖5 肝病相關死亡人數(shù) （累計） （單位：人）

圖6 HCV 診斷篩查和治療、疾病進展費用 （單位：人）

3.3 敏感性分析結(jié)果

由于缺乏天津市丙肝診斷率的確切數(shù)據(jù)，本研究經(jīng)過文獻檢索，在主分析中選取了證據(jù)等級較高的一項香港醫(yī)院回顧性研究報告的診斷率（50.9%），在敏感性分析中選取了香港地區(qū)專家估計數(shù)據(jù)（22.3%[24]）；在抗體陽性率方面，盡管主分析選用了2010年天津市血清學調(diào)查報告的數(shù)據(jù)（0.64%），但鑒于其研究時間較早，本研究在敏感性分析中采用了2013年香港地區(qū)專家估計數(shù)據(jù)（0.3%[25]）。研究發(fā)現(xiàn)，當診斷率調(diào)整為22.3%后，天津市2016年HCV 未診斷患者估計達到40509 人。實施按人頭付費后，疾病進展新發(fā)患者累計減少1892 人 （23.9%），死亡患者累計減少1546 人 （37.7%），總費用累計節(jié)約37285 萬元 （9.0%）；當抗體陽性率調(diào)整為0.3%后，實施按人頭付費累計減少疾病進展新發(fā)患者1994 人（68.2%），死亡患者834 人 （70.6%），總費用34513 萬元 （16.0%）。可以看出，改變丙肝基線流行病學數(shù)據(jù)后，實施按人頭付費政策依然明顯改善HCV 患者的臨床效果，同時節(jié)約醫(yī)療總費用 （見表5） 。

圖7 總費用 （累計）

表5 研究結(jié)果匯總表

4 討論與建議

本研究結(jié)果顯示，天津市丙肝按人頭付費政策有利于減少未診斷、診斷未治療和死亡患者數(shù)量，提高治愈患者數(shù)量，控制疾病進展。盡管短期內(nèi)HCV 診斷篩查和治療費用小幅增加，但由于提高了治療率和治愈率，節(jié)約后期肝硬化、肝癌的治療費用，長期來看可降低總費用。敏感性分析驗證了結(jié)果的穩(wěn)健性。說明天津市丙肝按人頭付費政策具有優(yōu)化臨床效果，減少醫(yī)療費用的效果。

天津市是全國范圍內(nèi)率先將DAA 方案納入基本醫(yī)療保險報銷范圍的城市之一。在按人頭付費政策下，患者按照門診特殊病的報銷比例進行分攤，城鎮(zhèn)職工參保人實際自付比例最高為20%，顯著減輕個人負擔。有效治療方案的納入和治療費用的降低使得丙肝患者的治療意愿得以提高，提升丙肝患者的治愈人數(shù)，進而減少疾病進展和新感染人數(shù)，降低丙肝的社會負擔。

在醫(yī)保基金支出方面，納入D A A 藥品進行報銷，在短期內(nèi)會增加醫(yī)?；鹬С觯珡拈L遠角度將大大減少因肝硬化、肝癌、肝移植等丙肝疾病進展而產(chǎn)生的醫(yī)療費用。同時，通過天津經(jīng)驗來看，由于政策起效的延遲性，人頭付費政策實施后，短期治療費用雖有明顯增長，但增長幅度并沒有非常劇烈，與節(jié)約的并發(fā)癥費用相互沖抵，仍在可接受范圍內(nèi)。

從醫(yī)院角度來看，天津市丙肝按人頭付費政策不局限于納入某個具體藥品，而是開放了D A A 藥品的整體準入路徑，增強了臨床醫(yī)生的自主選擇性。臨床醫(yī)生可根據(jù)丙肝患者的基因型、疾病階段、治療史等多方面情況，選取合適的藥品治療方案，實現(xiàn)精準治療。而“結(jié)余留用，超支不補”的機制也可有效激勵醫(yī)院控制成本，從試點醫(yī)院反饋來看，當前的付費標準比較合適，能夠?qū)崿F(xiàn)合理收益，而隨著制度的推廣，也將繼續(xù)加強監(jiān)管以避免服務質(zhì)量的降低。

最后，對藥品生產(chǎn)企業(yè)，盡管醫(yī)保談判大幅降低了藥品單價，但治療人數(shù)的增長可以帶動藥品使用數(shù)量的提升，實現(xiàn)以量換價。與按人頭付費政策實施之前的藥品單價較高但銷量非常低的局面相比，進入醫(yī)保后的使用數(shù)量增長是更加可行的利潤來源。同時，“消除丙肝”作為一種公共事業(yè)，企業(yè)的積極參與也有利于塑造公司社會形象，展現(xiàn)社會責任感。

但從另一方面，醫(yī)保按人頭付費改革并不能解決目前丙肝診療現(xiàn)狀中的所有問題。從本研究收集的數(shù)據(jù)中可以發(fā)現(xiàn)，實施政策后天津市年新診斷的丙肝人數(shù)增幅較?。?26 人增長至918 人），說明改變醫(yī)保付費方式主要作用于激勵那些已確診但未治療的患者回歸治療，對提高篩查診斷人數(shù)影響較低，而診斷人數(shù)的增加同樣也是減少丙肝傳染、減少疾病進展的關鍵。這就需要衛(wèi)生、疾控等多個政府部門合力推動配套政策的制定，通過醫(yī)院科室信息共享、加強丙肝篩查和監(jiān)測等工作，著力提高診斷率，做好患者識別和注冊工作，切實提高患者獲益。

綜上，丙肝作為一種可治愈的慢性傳染性疾病，早診早治是改善患者健康、降低醫(yī)療費用的最優(yōu)策略。天津市按人頭付費方式改革是實現(xiàn)患者、醫(yī)保、醫(yī)院、企業(yè)四方共贏的重大舉措，但還需多部門合力聯(lián)動，提高丙肝診斷人數(shù)，充分發(fā)揮按人頭付費方式的優(yōu)勢。