王 慧 上官征

（1 湖北科技學院 咸寧 437100；2 咸寧市醫(yī)療保障局 咸寧 437100）

2019年5月，中央深改委第八次會議審議通過《關于治理高值醫(yī)用耗材的改革方案》，要求推動形成高值醫(yī)用耗材質(zhì)量可靠、流通快捷、價格合理、使用規(guī)范的治理格局。醫(yī)保部門作為牽頭單位，責任重大。在如何理順醫(yī)用耗材價格形成機制問題上，咸寧市醫(yī)療保障局充分利用國家機構改革賦予醫(yī)保部門的談判議價職能，從解決醫(yī)用耗材價格虛高和品類繁雜混亂入手，創(chuàng)新引入大數(shù)據(jù)支撐，與醫(yī)療機構多方聯(lián)動，推進醫(yī)用耗材價格下降，初步實現(xiàn)節(jié)約醫(yī)保支付和降低群眾醫(yī)療負擔的雙重目標，進一步增強人民群眾的獲得感。

1 改革背景

2011年，咸寧市衛(wèi)生部門在湖北省內(nèi)率先建立全市醫(yī)用耗材在線交易平臺，將全市27 家公立醫(yī)療機構醫(yī)用耗材及檢驗試劑交易納入網(wǎng)上平臺實現(xiàn)“陽光采購”，并以兩年一次招標采購的形式不斷更新平臺內(nèi)醫(yī)用耗材中標價格，在醫(yī)用耗材購銷、消除醫(yī)療行業(yè)不正之風上起到積極促進作用。

然而，受困于醫(yī)療衛(wèi)生機構迅猛發(fā)展帶來的資金壓力以及醫(yī)用耗材生產(chǎn)流通不規(guī)范、信息不對稱等原因，醫(yī)用耗材層層加價、價格虛高，居民醫(yī)療負擔居高不下，醫(yī)?；饓毫Τ掷m(xù)增加。

1.1 原有耗材招采模式中標價格虛高

自咸寧市醫(yī)用耗材網(wǎng)上交易平臺建立以來，原招標采購程序均委托第三方招標代理機構組織策劃，抽選各公立醫(yī)療機構醫(yī)學專家按程序開標、評標、議價，確定中標價格錄入系統(tǒng)。然而，醫(yī)用耗材不同于藥品，準入審批相對簡單、更新?lián)Q代快、市場品種繁多、魚龍混雜，僅憑專家?guī)熘谐檫x的數(shù)名醫(yī)學專家無法對談判產(chǎn)品有全面了解，確定的大部分中標產(chǎn)品也因價格過高無法被醫(yī)療機構認可接受，醫(yī)療機構為降低價格還自行組織“二次議價”，在平臺中標價基礎上下探15%至40%不等。

2018年咸寧市醫(yī)用耗材在線平臺按照“中標價格”交易金額為6.94億元，實際發(fā)生采購金額僅為3.77 億元，價格虛高比例達到45.67%；且各醫(yī)療機構自行“二次議價”導致同城不同價狀況普遍出現(xiàn)，某些醫(yī)用耗材在不同醫(yī)療機構成交價格差幅甚至達到30%以上。

1.2 多輪次收費加重企業(yè)經(jīng)營負擔

在原醫(yī)用耗材在線交易平臺運作模式中，衛(wèi)生部門委托第三方招投標公司負責招標采購及平臺運營維護，招標代理費用由中標企業(yè)承擔。在實際操作中，第三方招投標公司為獲得最大利益，對平臺上每筆發(fā)生交易收取0.9%“中標服務費”、對每個新增補品規(guī)收取200 元新增備案費、對每家入庫配送企業(yè)收取1000 元配送備案費。近三年僅“中標服務費”一項就收取776.46萬元，企業(yè)年均需承擔相關費用300多萬元（2017年咸寧市醫(yī)用耗材交易總額3.26 億元，企業(yè)承擔“中標服務費”293.30 萬元；2018年交易總額3.77 億元，企業(yè)承擔“中標服務費”339.30 萬元；2019年上半年交易總額1.59 億元，企業(yè)承擔“中標服務費”143.82 萬元）。

表1 咸寧市中心醫(yī)院近三年醫(yī)用耗材使用費用排名

多品種、多輪次的收費極大加重咸寧市醫(yī)用耗材中標企業(yè)負擔，生產(chǎn)企業(yè)又將收費加價轉(zhuǎn)嫁到患者身上，客觀增加了人民群眾經(jīng)濟負擔。

1.3 參保群眾醫(yī)療費用支出持續(xù)增大

以全市最大公立醫(yī)療機構咸寧市中心醫(yī)院為例，2016-2018年醫(yī)用耗材使用總費用分別為7099.17 萬元、7128.02 萬元、11128.33 萬元。2017、2018年較2016年分別增長4.06%、56.75%。

從醫(yī)用耗材使用費用排名看，高值類耗材占比持續(xù)上升，干式膠片等檢驗耗材使用量飛速增長。此現(xiàn)象一方面說明，隨著醫(yī)療技術不斷發(fā)展，更多新型耗材投入使用，人民群眾享受的醫(yī)療服務水平逐步提升; 另一方面,也反映了醫(yī)學檢驗次數(shù)較多，人民群眾醫(yī)療費用壓力增大（見表1）。

1.4 新型醫(yī)療設備急需投入使用

本輪機構改革期間，咸寧市醫(yī)用耗材在線交易平臺暫停了新型耗材的招標錄入工作，導致平臺產(chǎn)品新增工作嚴重滯后，大量新購置的醫(yī)療設備因耗材無采購渠道無法投入使用，影響了正常醫(yī)療服務開展，亟待解決。

在這樣的情況下，如何給醫(yī)用耗材價格“降降溫”，讓醫(yī)用耗材價格回歸價值本源，成為醫(yī)保部門亟需研究解決的新問題。

2 談判降價路徑探索

2.1 停止平臺收費，鼓勵申報企業(yè)價格自降

針對原有多輪次收費問題，咸寧市醫(yī)療保障局完成平臺的職能交接后，立即向社會公告停止市級耗材平臺所有收費（如“中標服務費”），簡化不必要的工作流程，運用成熟的網(wǎng)絡交易模式，勇于挑擔子，自我加壓力，將原第三方代理機構承擔的大量維護工作交由自身工作人員完成。這一舉措，不僅一下子減輕了企業(yè)負擔，同時還保證掛網(wǎng)透明采購模式不變、醫(yī)療市場供應穩(wěn)定有序。

對于改革期間全市醫(yī)用耗材新增備案長時間停滯和部分醫(yī)院新購設備因耗材無法采購閑置等實際問題，咸寧市醫(yī)療保障局從眼前入手，盡心盡責，快速啟動全市醫(yī)用耗材新增備案工作。在新增申報過程中，明確告知申報企業(yè)平臺備案、運營不收取任何費用，要求申報企業(yè)將原來繳納的各項費用折減到產(chǎn)品價格上，讓利于民，鼓勵新申報產(chǎn)品在湖北省高值醫(yī)用耗材省市聯(lián)動集中采購平臺（以下簡稱省市聯(lián)動平臺）中標價格基礎上自行降價10%。

本次新增申報的732 個品規(guī)產(chǎn)品，在湖北省市聯(lián)動平臺中標價格基礎上主動降價的達到592 個，平均降幅8.68%。

2.2 激發(fā)醫(yī)療機構主動降價，構建價格聯(lián)動機制

機構改革前，物價部門管價格，衛(wèi)計部門管招采和使用，醫(yī)保部門負責買單。改革完成后，醫(yī)療保障部門將醫(yī)藥價格、招標采購及醫(yī)保支付標準進行統(tǒng)合，在醫(yī)?？刭M、降低群眾醫(yī)療負擔上可以發(fā)揮更加積極主動的作用。

本次咸寧市醫(yī)用耗材新增備案工作，咸寧市醫(yī)療保障局充分發(fā)揮醫(yī)?？傤~預算管理（根據(jù)咸寧市內(nèi)參保人數(shù)、年均接診總人次數(shù)、次均接診費用水平，測算咸寧市年度內(nèi)統(tǒng)籌控制總額，實行總額控制、包干使用、超支分擔的醫(yī)保支付方式）、醫(yī)用耗材零加成政策引導作用，在降低醫(yī)用耗材價格上與醫(yī)療機構形成共同目標、共同利益、共同需求，有效激發(fā)了醫(yī)療機構降價主動性，形成聯(lián)合發(fā)力、齊抓共治的良好局面。

以咸寧市中心醫(yī)院為例，2019年市本級醫(yī)保總額預付費用約為4907 萬，超出部分由醫(yī)保支付七成，醫(yī)院承擔三成。在當前醫(yī)用耗材零加成政策的影響下，醫(yī)用耗材價格高低并不影響醫(yī)院收入，醫(yī)療機構反而必須不斷壓縮醫(yī)用耗材價格成本，降低醫(yī)用耗材占比，才能將醫(yī)療總費用開支控制在合理區(qū)間，達到最佳運營模式。加上原市級平臺中標價格普遍較高，中心醫(yī)院“二次議價”降幅平均達到20%以上。

結合上述情況，咸寧市醫(yī)療保障局在本次醫(yī)用耗材新增備案中充分發(fā)揮醫(yī)療機構主動性，將原來各醫(yī)療機構醫(yī)用耗材“二次議價”工作前置，由醫(yī)療機構專業(yè)人員完成前期議價、準入談判后，將擬采購醫(yī)用耗材品規(guī)、價格信息報醫(yī)保部門備案。同時進一步完善全市耗材價格透明調(diào)節(jié)機制，全面掌握醫(yī)用耗材在全市各醫(yī)療機構實際談判交易價格，秉承同品規(guī)產(chǎn)品“就大不就小”“就低不就高”原則，實時調(diào)整平臺限定價格，形成區(qū)域內(nèi)價格聯(lián)動、最低價實時更新的運行機制。

2.3 充分運用大數(shù)據(jù)比對議價，推進備案價格下降

面對咸寧醫(yī)用耗材市場總量小，在價格談判中話語權份量不足的客觀現(xiàn)狀，咸寧市醫(yī)療保障局思考長遠，主動聯(lián)合北京泰茂股份公司，對全國所有已公示的醫(yī)用耗材中標價格進行采集整理，匯總了全國1000 多個地市級及以上城市的招標采購項目和30 余萬條醫(yī)用耗材中標產(chǎn)品價格信息，形成大數(shù)據(jù)服務系統(tǒng)；并按照同廠家同注冊證同規(guī)格原則，將申報產(chǎn)品企業(yè)最低報價、“二次議價”后醫(yī)療機構擬采購價逐一與北京泰茂公司大數(shù)據(jù)系統(tǒng)進行價格比對，獲取本次所有新增備案耗材的全國最低中標價，并以此為依據(jù)同企業(yè)進行談判議價，倒逼最終確認價格下降。

以此次申報的心臟型脂肪酸結合蛋白（H-FABP）測定試劑盒為例，作為急性心肌梗塞的重要檢測手段，企業(yè)申報最低價為4500 元/盒。經(jīng)大數(shù)據(jù)系統(tǒng)比價，發(fā)現(xiàn)該產(chǎn)品在2018年廣東省佛山市醫(yī)療機構醫(yī)用耗材及檢驗試劑集中采購的中標價僅為2267 元，經(jīng)多輪談判，該產(chǎn)品最后以系統(tǒng)內(nèi)全國最低價2267元/盒的價格錄入咸寧市醫(yī)用耗材在線交易平臺，降幅達49.62%。

效果同樣明顯的還有安徽一家公司生產(chǎn)的β2-微球蛋白測定試劑。企業(yè)申報價格為10886.4 元/盒，經(jīng)過大數(shù)據(jù)系統(tǒng)比價，發(fā)現(xiàn)該產(chǎn)品在2018年安徽省臨床檢驗試劑掛網(wǎng)目錄動態(tài)調(diào)整后相關產(chǎn)品目錄及限價（第一批）中顯示中標價格為4455元/盒，經(jīng)多輪談判，該產(chǎn)品在咸寧市最終確認價格為4455 元/盒，降幅高達59.08%（見表2）。

表2 咸寧市醫(yī)用耗材新增備案耗材價格降幅前十位排行表

3 談判成效

經(jīng)過多輪“組合拳”式談判，咸寧市本次新增備案耗材價格較湖北省省市聯(lián)動平臺中標價格平均降幅達26.49%，最高降幅達到92%，且89個品規(guī)產(chǎn)品最終成交價格低于大數(shù)據(jù)系統(tǒng)內(nèi)全國最低價格（見表2）。

同時，市內(nèi)各公立醫(yī)療機構普遍反映良好。一方面，“二次議價”前置后最終成交的價格更低，醫(yī)用耗材支出比例直接降低，符合醫(yī)療機構切身利益；另一方面，大數(shù)據(jù)比價系統(tǒng)的運用支持讓醫(yī)療機構采購選擇時更有底氣，更懂市場。

4 幾點思考

4.1 打通信息孤島，讓數(shù)據(jù)多說話

醫(yī)用耗材價格治理不同于藥品，準入門檻低、編碼不統(tǒng)一、加上層層分銷加價，采購人員甚至醫(yī)療機構專業(yè)人員都不知道價格的“底”在何處。咸寧作為地級城市，市場總量不大，談判話語權不強，只有充分吸收其他地方成功談判成果，依托全國各地市州公示的談判最終價格，讓數(shù)據(jù)“多跑路”“都說話”，時時聯(lián)動、多方努力，才能爭取在更多種類、更大覆蓋面上降低醫(yī)用耗材價格，節(jié)約人民群眾醫(yī)療費用開支。

4.2 “單打獨斗”不如“集團作戰(zhàn)”

咸寧本次醫(yī)用耗材新增備案談判，雖然實現(xiàn)了782 個品規(guī)、26.49%的平均降幅，但話語權不足嚴重制約談判成果的進一步擴大，過百種品規(guī)產(chǎn)品不接受全國已實行最低價格而放棄備案。值得期待的是，湖北省醫(yī)療保障局已在整合籌建全省統(tǒng)一的耗材平臺，鼓勵推廣帶量集采模式，下一步的“集團作戰(zhàn)”成效必然更加明顯，也將對價格普降后的“硬骨頭”取得攻堅和突破。

4.3 監(jiān)管不能失位

價格談下來，怎么保持、保持多久，是即將也必將面對的新問題。醫(yī)用耗材特別是一類醫(yī)療器械準入門檻低，受上游價格波動影響大，一旦價格倒掛或者利潤率不足，往往會導致企業(yè)拒不執(zhí)行中標價格或重新注冊重新申報，導致耗材供應不足，影響醫(yī)療服務正常開展。為避免此類現(xiàn)象發(fā)生，咸寧醫(yī)療保障局一方面積極與銀行部門、市場監(jiān)管部門、公共資源交易部門對接，謀劃建立不良信用記錄系統(tǒng)，對不執(zhí)行中標結果、不履行配送協(xié)議的企業(yè)及法人納入不良信用記錄；另一方面，探索建立常態(tài)化的藥械價格監(jiān)測聯(lián)動機制，重點監(jiān)控短期漲幅異動的藥械產(chǎn)品，并將線索及時移交市場監(jiān)管部門，及早啟動不正當競爭調(diào)查，理清從源頭到終端的價格形成機制，通過約束和懲戒，確保藥械市場價格穩(wěn)定，供應充足。