王磊 王剛 吳瑋 劉紅丹 徐冰心 韓浩倫 李保衛(wèi) 孫喆喆 丁瑞英

1解放軍第306 醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100101）；2國家環(huán)境保護(hù)環(huán)境感官應(yīng)激與健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京100101）

咽喉反流性疾?。╨aryngopharyngeal reflux disease，LPRD）［1］在耳鼻咽喉頭頸外科具有較高發(fā)病率但臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性的癥狀和體征，造成臨床診療困難。2002年，BELAFSKY 等［2］設(shè)計(jì)了反流癥狀指數(shù)（reflux symptom index，RSI）量表，并在2012年通過了中國版的信度效度檢測［3］，目前普遍用于LPRD 的初篩。但大量臨床研究表明，RSI 與LPRD 客觀檢測方法——24 h 食道雙探頭阻抗-pH 監(jiān)測及咽部pH 監(jiān)測（Dx-pH）一致性均較差［4-6］。LPRD 涉及疾病廣泛，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)此類患者往往伴隨精神心理障礙。本研究擬通過在我科行24 h Dx-pH 檢測患者數(shù)據(jù)，探討精神心理因素與LPRD 關(guān)系，并分析其可能是造成RSI 與Dx-pH 結(jié)果不一致的因素之一。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2017年6月至2018年8月，在解放軍第306 醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科就診，存在反流相關(guān)癥狀患者。所有患者進(jìn)行檢查前均知情同意。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18 ～85 歲，性別不限；存在反流相關(guān)癥狀，病程1 個月以上，常規(guī)治療癥狀改善不佳；具有完整口咽24 h Dx-pH 檢測及反流相關(guān)量表、情緒量表評分。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性炎癥及過敏發(fā)作期；1 周內(nèi)服用胃黏膜保護(hù)劑、PPI、H2 受體拮抗劑及促胃腸動力藥物；嚴(yán)重心、肺、肝、腎、血液及內(nèi)分泌疾病；數(shù)據(jù)資料不完整。

1.2 研究方法

1.2.1 量表評分所有患者在醫(yī)師指導(dǎo)下，填寫RSI 量表，RSI ＞13 分為陽性；由2 名高年資醫(yī)師分別對每位患者的電子喉鏡結(jié)果進(jìn)行評分，取平均值作為反流體征評分（reflux finding score，RFS）［7-8］，RFS ＞7 分為陽性。所有患者在醫(yī)師指導(dǎo)下填寫焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）［9］、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）［10］。SAS 20 個項(xiàng)目總和為粗分，粗分×1.25 取整數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分＜50 分為正常，50 ～59 分為輕度異常，60 ～69 分為中度異常，＞70 分為重度異常。SDS 20 個項(xiàng)目總和為粗分，粗分×1.25 取整數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分＜53 分為正常，53 ～62 分為輕度異常，63 ～72 分為中度異常，＞73 分為重度異常。

1.2.2 24 h Dx-pH 檢測

1.2.2.1 檢測方法采用Restech pH 電極（USA，Respiratory Technology Corp.），具體監(jiān)測流程參照既往發(fā)表文獻(xiàn)［4］。

1.2.2.2 檢測結(jié)果分析計(jì)算機(jī)軟件依據(jù)非進(jìn)食狀態(tài)下直立位pH ＜5.5，臥位pH ＜5.0 這兩個刻度下24 h 反流事件總次數(shù)、酸暴露時間百分比及最長反流時間等參數(shù)，計(jì)算出Ryan 指數(shù)作為口咽部Dx-pH 診斷標(biāo)準(zhǔn)。Ryan 指數(shù)直立位＞9.41 和（或）臥位＞6.79 可診斷LPRD［11］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的資料采用M［P25，P75］表示，兩組間計(jì)量及計(jì)數(shù)資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料535 例患者數(shù)據(jù)完整，納入本次研究。其中男308例，女227例，中位數(shù)年齡48［34，59］歲。聲帶息肉或小結(jié)38 例，聲帶任克水腫8 例，聲帶囊腫6 例，喉接觸性肉芽腫12 例，喉癌3 例，聲帶白斑8 例，鼾癥74 例，慢性咳嗽19 例，鼻炎鼻竇炎24 例，中耳炎6 例，咽喉炎337 例。

2.2 檢查結(jié)果

2.2.1 24 h Dx-pH 檢測Ryan 指數(shù)陽性65 例，陽性率12.1%，其中男36 例，女29 例，平均年齡（52.29 ± 19.51）歲。35 例單純立位反流陽性，18例立位+臥位均陽性，12 例單純臥位陽性。立位Ryan 指數(shù)中位數(shù)61.62（22.72，145.46），臥位Ryan指數(shù)中位數(shù)12.50（10.14，27.03）。

2.2.2 反流相關(guān)量表RSI 或RFS 陽性255 例，陽性率47.7%，其中，RSI 陽性143 例（26.7%），RFS 陽性145 例（27.1%）。

2.2.3 心理量表共84 例患者存在精神心理障礙［SAS異常和（或）SDS異常］，SAS異常54例（10.1%），男26例，女28例，平均年齡（48.20±16.91）歲，輕度焦慮36 例，中度15 例，重度3 例；SDS 異常55 例（10.3%），男27 例，女28 例，中位數(shù)年齡50（33，59）歲，輕度抑郁39例，中度14例，重度2例。

2.2.4 Dx-pH 檢測結(jié)果與量表結(jié)果比較

2.2.4.1 Ryan 指數(shù)陽性及陰性組心理障礙發(fā)生率比較根據(jù)Ryan指數(shù)陽性及陰性分為2組，Ryan陽性組中10例患者存在精神心理障礙，發(fā)生率15.4%，與Ryan 陰性組精神心理障礙發(fā)生率（15.7%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.940）。

2.2.4.2 精神心理障礙組及無精神心理障礙組RFS 陽性率、RSI 陽性率比較根據(jù)心理量表結(jié)果，分為精神心理障礙組［SAS ≥50 和（或）SDS ≥53）］及無精神心理障礙組（SAS ＜50 且SDS ＜53）。精神心理障礙組RFS 陽性率（19.0%）低于無精神心理障礙組（28.6%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.070）。精神心理障礙組RSI 陽性率（42.9%）高于無精神心理障礙組（19.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

RSI 與Ryan 診斷一致率在精神心理障礙組為51.2%（5 例RSI ＞13 分且Ryan 陽性，38 例RSI ≤13分且Ryan 陰性），低于無精神心理障礙組（71.0%，13 例RSI ＞13 分且Ryan 陽性，307 例RSI ≤13 分且Ryan 陰性），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.2.4.3 焦慮組與非焦慮組RSI、RFS 及Ryan 指數(shù)陽性率差異比較根據(jù)SAS 評分，所有患者分為焦慮組（SAS ≥50）與非焦慮組（SAS ＜50），兩組Ryan 指數(shù)陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.805）；焦慮組RSI 陽性率明顯高于非焦慮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

表1 精神心理障礙組與無精神心理障礙組Ryan 陽性率及RSI、RFS 陽性率差異Tab.1 The difference of the positive rate of Ryan score，RSI and RFS between mental disorder group and non-mental disorder group 例

表2 焦慮組與非焦慮組RSI、RFS 及Ryan 指數(shù)陽性率差異比較Tab.2 The difference of the positive rate of Ryan score，RSI and RFS between SAS abnormal group and normal group例

按照SAS 分值分為4 組（表3），pH6.0 反流百分比時間及反流總次數(shù)、pH5.5 反流百分比時間及反流總次數(shù)、RFS 分值各組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；RSI分值在組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），兩兩比較，重度、中度、輕度焦慮組均高于非焦慮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.807，P= 0.005；Z=-4.442，P＜0.001；Z=-3.603，P＜0.001），重度、中度、輕度焦慮3 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.4.4 抑郁組與非抑郁組RSI、RFS 及Ryan 指數(shù)陽性率差異比較根據(jù)SDS 評分，所有患者分為抑郁組（SDS ≥53）與非抑郁組（SDS ＜53），兩組Ryan 指數(shù)陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.890），抑郁組RSI 陽性率明顯高于非抑郁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.001），RFS 陽性率低于非抑郁組（P=0.027），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

按照SDS 分值分為4 組（表5），pH6.0 反流百分比時間及反流總次數(shù)、pH5.5 反流百分比時間及反流總次數(shù)、RFS 分值各組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；RSI分值在組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）。

3 討論

LPRD 這一概念的提出目前已有20年，大量研究表明，咽喉反流與慢性咽喉炎、聲帶任克水腫、喉接觸性肉芽腫、聲帶白斑、慢性咳嗽等多種耳鼻喉科疾病密切相關(guān)［12］，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，包括咽喉部異物感、持續(xù)清嗓、聲嘶、發(fā)音疲勞、呼吸困難等癥狀，以及杓間區(qū)黏膜增生肥厚、聲帶水腫、喉室消失、喉內(nèi)黏液附著等喉部體征。而其癥狀及體征的非特異性，也造成LPRD 診斷困難。BELAFSKY 等［2，7］設(shè)計(jì)了RSI 及RFS 量表，雖然初衷是為了評估抗反流治療效果，但目前普遍用于LPRD的初篩［3，6，8］。然而臨床使用中，很多研究者發(fā)現(xiàn)RSI 重復(fù)性差，與pH 檢測結(jié)果一致性并不高［4，6，13］，RSI 中的癥狀也可以是過敏、神經(jīng)官能癥等的表現(xiàn)，且患者主觀感受嚴(yán)重影響RSI 中癥狀嚴(yán)重程度的評分［14］。RFS 中很多喉鏡下體征也可以是其他喉部炎癥的表現(xiàn)?？谘蔇x-pH 檢測可以直接監(jiān)測咽部pH 變化，它使用的銻電極非常敏感，不但可以監(jiān)測液體反流，還可以監(jiān)測霧化或汽化的酸性微粒反流［11］，Dx-pH 監(jiān)測已成為LPRD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一［2，15］。本研究對較大樣本量患者行RSI、RFS 評分的同時行Dx-pH 檢測，主觀量表與客觀檢測手段結(jié)合，有助于研究焦慮、抑郁狀態(tài)與咽喉反流咽部酸暴露的關(guān)系及對患者主觀癥狀及喉鏡下體征的影響。

表3 不同程度焦慮組間RSI、RFS 分值及pH6.0、pH5.5 分流參數(shù)差異比較Tab.3 The difference of the RSI，RFS and reflux parameters under pH6.0/5.5 between different degrees of SAS abnormal group M（P25，P75）

表4 抑郁組與非抑郁組RSI、RFS 及Ryan 指數(shù)陽性率差異比較Tab.4 The difference of the positive rate of Ryan score，RSI and RFS between SDS abnormal group and normal group例

表5 不同程度抑郁組間RSI、RFS 分值及pH6.0、pH5.5 分流參數(shù)差異比較Tab.5 The difference of the RSI，RFS and reflux parameters under pH6.0/5.5 between different degrees of SDS abnormal group M（P25，P75）

長期處于軀體疾病的患者，往往合并存在負(fù)面情緒。FORKMAN 等［16］對耳鼻喉科住院患者的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁發(fā)生率為21%，女性多于男性。國內(nèi)的一項(xiàng)對耳鼻喉科患者焦慮抑郁情緒調(diào)查研究表明焦慮狀態(tài)比率高達(dá)49.1%，抑郁高達(dá)36.6%［17］。針對LPRD 的此類研究有限，且結(jié)果存在較大差異。SIUPSINSKIEN 等［18］研究證實(shí)LPRD 患者中焦慮的發(fā)病率（30%）遠(yuǎn)高于經(jīng)治療后恢復(fù)正常的對照組（6%）。也有研究持相反觀點(diǎn)。OYER 等［14］使用食道雙探頭pH 監(jiān)測及咽部Dx-pH 監(jiān)測診斷LPRD，發(fā)現(xiàn)LPRD 患者中精神狀態(tài)異常發(fā)生率（38.1%）甚至低于正常組（73.3%）。PARK 等［19］對沒有器質(zhì)性病變的咽易感癥患者的研究表明，咽喉反流組SCL-90 項(xiàng)評分均低于非咽喉反流組。本研究Ryan 指數(shù)陽性的LPRD 患者中，精神心理障礙發(fā)生率15.4%，較Ryan 陰性患者（15.7%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即LPRD 患者中，不良心理情緒的發(fā)生率并不高。本研究中入組患者大部分是門診的非手術(shù)患者，且僅2 例合并惡性腫瘤，這些患者由疾病帶來的心理負(fù)擔(dān)相對較小，可能是本研究LPRD 患者精神心理障礙發(fā)生率較其他文獻(xiàn)低的主要原因。本研究未能對患者的病程長短進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析，是否長期的咽喉反流刺激會促使不良心理情緒的發(fā)展，有待今后研究。

不良的精神心理狀態(tài)會影響胃腸道功能。HAUG 等［20］研究表明，焦慮、抑郁與燒心等消化道癥狀之間存在強(qiáng)烈相關(guān)性。但人群中不良精神狀態(tài)與LPRD 的相關(guān)性研究尚缺乏。本研究中，精神心理障礙組Ryan 指數(shù)陽性率及咽部pH5.5、6.0 酸反流百分比時間及反流總次數(shù)較無精神心理障礙組無顯著差異，且RFS 陽性率及分值也差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即焦慮抑郁狀態(tài)并未影響咽喉反流相關(guān)pH 指標(biāo)及喉部體征。但本研究中僅4 例患者存在重度精神心理異常（2 例重度焦慮，1 例重度抑郁，1 例重度焦慮伴抑郁），患者例數(shù)較少，是否嚴(yán)重的焦慮抑郁情緒會影響咽喉反流發(fā)作，有待于繼續(xù)積累數(shù)據(jù)。研究中使用SAS 及SDS 評定患者心理健康水平，不能作為診斷依據(jù)，反映的是患者近1 周來心理狀態(tài)，而Dx-pH 監(jiān)測時間為24 h，有限的監(jiān)測時間內(nèi)大部分患者情緒穩(wěn)定，缺乏劇烈情緒應(yīng)激狀態(tài)及對應(yīng)時間的pH 值，也造成了部分存在精神心理障礙患者未能監(jiān)測到異常的咽喉反流。再者，本研究未設(shè)置無心理疾病的健康對照組，有待于以后完善。

處于焦慮或抑郁狀態(tài)的患者，很多存在精神疾病的軀體表現(xiàn)。根據(jù)筆者的研究，RSI 陽性率在精神心理障礙組明顯增高，即無論焦慮或是抑郁情緒，未能顯著影響LPRD 發(fā)病率，卻嚴(yán)重影響患者的感受，患者的主觀癥狀由于心理狀態(tài)的異常，被過分夸大。本研究表明，在咽喉反流各項(xiàng)pH 指標(biāo)未受影響情況下，SAS、SDS 異常患者的RSI 分值遠(yuǎn)高于SAS、SDS 正常組，RSI 與Ryan 診斷一致率在精神心理障礙組明顯低于無精神心理障礙組，這提示，如果醫(yī)生缺乏對心理疾病的處理經(jīng)驗(yàn)，缺乏對以軀體癥狀為主訴患者心理障礙的識別能力，而患者又沒有進(jìn)行客觀檢查，將極易造成過度診斷及治療。

本研究中雖然RFS 分值并未隨SDS 嚴(yán)重程度變化，但抑郁組RFS 陽性率低于非抑郁組，是否與抑郁狀態(tài)患者往往表現(xiàn)為情感淡漠，用聲減少，食欲減退等有關(guān)，有待于進(jìn)一步研究。

本研究提示，處于輕、中度焦慮或抑郁狀態(tài)的患者，并未合并更多的咽部酸暴露情況，但會將自身主觀癥狀放大，嚴(yán)重干擾RSI 對LPRD 診斷的準(zhǔn)確性，是造成RSI 與Dx-pH 結(jié)果不一致的原因之一。因此，筆者建議對量表篩查存在較高RSI 分?jǐn)?shù)的患者，進(jìn)行心理評定，并給予客觀檢查，避免誤診誤治，減少不必要的就診次數(shù)、藥物濫用及醫(yī)療費(fèi)用。