邱犀子,蔡靚羽,張建楠,周紅梅,蔣晨浩

(1.南京中醫(yī)藥大學,南京 210000;2.南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院,無錫 214000)

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展以及新材料的涌現(xiàn),人工全膝關節(jié)置換(TKA)術已成為治療終末期膝骨關節(jié)炎、緩解膝關節(jié)疼痛、改善膝關節(jié)功能的重要手段之一。然而置換術后常伴有中重度疼痛,不僅會直接影響置換術后早期關節(jié)康復訓練,而且會影響患者對于主被動關節(jié)功能鍛煉的配合的積極性[1-2]。針刺在治療膝骨關節(jié)炎及多種急慢性疼痛疾病的康復治療過程中具有較好療效,且安全性較高[3-7]。由于在術后膝關節(jié)部針刺有感染風險,本課題組以循經遠端取穴方式,使用撳針埋針配合股神經阻滯(continuous femoral nerve block, CFNB)鎮(zhèn)痛方案用于全膝關節(jié)置換術后患者,取得良好的鎮(zhèn)痛及康復效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2018 年2 月至2018 年9 月于醫(yī)院初次行單側全膝關節(jié)置換術60 例患者隨機分為觀察組和對照組,每組30 例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表1。本研究方案經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(倫理號201811707)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

①符合膝關節(jié)關節(jié)炎診斷標準,且符合雙膝關節(jié)置換術適應證;②初次行單側全膝人工關節(jié)置換患者,術前未接受過放療、化療;③體質量 45～90 kg;④簽署知情同意書者。

1.3 排除標準

①對本研究采用的藥物過敏的患者;②撳針針刺及股神經穿刺部位有感染、傷口等,不宜進行撳針針刺及股神經阻滯者;③存在患肢神經肌肉缺陷者且術后無法進行關節(jié)功能康復訓練者。

2 治療方法

2.1 麻醉及手術

對參加本研究的患者進行術前訪視,大致介紹手術及麻醉方案,以進行心理疏導。患者入室后開放靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、血氧飽和度、ECG。所有患者基礎麻醉均實施腰-硬聯(lián)合麻醉,手術由同一組醫(yī)師完成。選取L3-4間隙進行穿刺,穿刺針置入蛛網膜下腔,回抽腦脊液成功后,向頭端注入局麻藥0.5%羅哌卡因3 mL,注速為0.1 mL/s,置入硬膜導管,麻醉平面控制在T10～12。術中不使用其他鎮(zhèn)痛藥,術畢拔除硬膜外導管。

2.2 對照組

采用單純連續(xù)股神經阻滯鎮(zhèn)痛方案。術畢后,患者取仰臥位,下肢稍外展外旋15°,在神經刺激儀引導下行患側股神經穿刺置管。采用二維B超儀(Micro Maxx HFL386,德國Sonosite公司)顯示股動脈、股靜脈和股神經橫斷面超聲圖像,緩慢向外側平移探頭,待清晰顯示縫匠肌與髂腰肌之間的髂筋膜時,采用平面內技術,采用配套的55 mm針連續(xù)神經叢阻滯套件(B.Braun德國),由大腿外側皮膚進針,沿超聲束掃描平面與皮膚成30°向頭側進行穿刺,刺激電流為1 mA,波寬為0.1 ms,頻率為2 Hz,觀察到股四頭肌明顯收縮和/或髕骨上抬動作后,說明穿刺部位正確,回抽無血后注入0.375%羅哌卡因15 mL加嗎啡2 mg,退出針芯同時向頭側置管10～12 cm,固定導管后,并接電子鎮(zhèn)痛止痛泵,連續(xù)鎮(zhèn)痛96 h。藥物配方為0.75%羅哌卡因40 mL加嗎啡10 mg,加生理鹽水稀釋至200 mL,基礎量為每小時4 mL,追加量為每次2 mL,鎖定時間為30 min。

2.3 觀察組

在對照組的基礎上采用撳針埋針治療。取平臥位,由同一位經過培訓的麻醉醫(yī)生對患者進行撳針埋針,取同側申脈、大杼、懸鐘、豐隆和風市穴,用乙醇棉球消毒后,晾干或用干棉球擦干,將撳針(0.2 mm×1.2 mm,日本SIRIN公司)垂直埋針于選用的以上5個穴位上,壓緊,以不影響患者活動鍛煉和不出現(xiàn)疼痛為宜。每日1次,直至疼痛干預治療結束。

2.4 術后功能康復鍛煉方案

兩組患者均使用相同康復訓練方案,術后 24 h后拔出負壓引流管主動行股四頭肌的等長收縮鍛煉及膝關節(jié)屈伸鍛煉;第 2 天行腳趾及足部的背伸跖屈鍛煉及膝關節(jié)主動屈伸鍛煉,并輔助持續(xù)被動運動(CPM),50°起,每日增加10°,時間30 min,每日2 次。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 疼痛評分

采用視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)進行疼痛評分,0 分為無痛,10 分為無法忍受的劇烈疼痛,記錄術后24 h、48 h、72 h 和96 h 靜息狀態(tài)VAS(VAS-R)評分和被動活動時VAS(VAS-P)評分。

3.1.2 持續(xù)被動運動(continuous passive motion,CPM)最大角度度數(shù)

記錄患者在可以耐受的最大疼痛時的術后48 h、72 h 和96 h CPM 最大角度度數(shù)。

3.1.3 血清IL-6 水平

分別于麻醉前、術后 24 h 和 72 h 抽取靜脈血,離心分離血清,并采用雙抗夾心ELISA 法,記錄兩組患者麻醉前、術后24 h 和72 h IL-6 水平變化。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,組內比較采用配對t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗。以雙側P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組術后VAS-R、VAS-P評分和CPM最大角度比較

觀察組術后24 h、48 h、72 h VAS-R 評分及術后24 h、48 h、72 h、96 h VAS-P 評分均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。觀察組術后48 h、72 h 膝關節(jié)CPM 最大角度度數(shù)大于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組術后VAS-R、VAS-P評分和CPM最大角度比較 (±s)

表2 兩組術后VAS-R、VAS-P評分和CPM最大角度比較 (±s)

注：與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 指標 術后24 h 術后48 h 術后72 h 術后96 h觀察組 30 VAS-R(分) 2.9±0.81) 2.6±0.71) 1.8±0.61) 1.3±0.7 VAS-P(分) 3.3±0.61) 2.9±0.61) 1.9±0.81) 1.5±0.41)CPM 最大角度(度) - 58.6±10.51) 76.3±11.91) 85.5±9.7對照組 30 VAS-R(分) 3.7±1.3 3.0±1.2 2.0±0.5 1.4±0.6 VAS-P(分) 4.4±0.7 3.5±0.5 2.6±0.7 1.6±0.8 CPM 最大角度(度) - 49.5±9.4 68.7±10.3 73.0±8.5

3.3.2 兩組手術前后IL-6 水平比較

兩組術后 IL-6 水平均較術前升高(P＜0.05),觀察組術后 24 h、72 h IL-6 水平均低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組手術前后IL-6 水平比較 (±s,pg/mL)

表3 兩組手術前后IL-6 水平比較 (±s,pg/mL)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 術前 術后24 h 術后72 h

4 討論

撳針療法是一種特殊的針灸方法,又稱皮內針療法,由《靈樞·官針》中所記載的“十二刺”中的“浮刺”針法發(fā)展而來,具有疏通經絡之阻滯,調節(jié)氣血之逆亂的功效。通過將撳針持續(xù)埋針于腧穴或特定部位的皮內或皮下,使其固定且留置一定時間,能夠給予特定腧穴及部位以持久而柔和的良性刺激,從而延長針刺的功效。撳針具有作用時間長,使用方便,操作簡單等特點,對以疼痛為主癥的疾病,尤其是急性疼痛尤為適宜[8]。撳針療法淵源悠久,但目前臨床應用逐步減少,主要是傳統(tǒng)撳針針體較粗,埋針時痛感強,容易出現(xiàn)感染和斷針,患者難以接受。因此本課題組選用了改良型松葉狀針尖的清鈴撳針,埋針時痛感較低且不易脫落,患者易于接受。

TKA 手術創(chuàng)面較大,術后膝關節(jié)周圍需無菌紗布包扎,膝周局部取穴易導致術后感染等并發(fā)癥發(fā)生,因此本觀察組選用循經遠端取穴埋針的方法。按照“經絡所過,主治所及”的原則,選取足陽明胃經、足少陽膽經、足太陽膀胱經為主的經脈,擇其豐隆、風市、懸鐘、申脈、大杼5 穴。胃經絡脾,足陽明為多氣多血之經,主潤宗筋,為人體后天之本,取之可補益氣血,以達潤關節(jié)濡筋骨之效果;豐隆為足陽明胃經之絡穴,刺之可治療足陽明胃經循行線上的肌肉關節(jié)活動障礙,以及疼痛性疾病。《靈樞·經脈》記載：“膽足少陽之脈……是主骨所生病者”,風市屬足少陽膽經,針刺該穴具有祛風濕、利關節(jié)、通經絡、消痹痛之效;懸鐘(另稱絕骨)為膽經腧穴之一,八會穴之髓會,刺之可補髓充骨。膝為筋之府,足太陽膀胱經“入腘中”,其經筋“上腘中內廉”,主筋之所生病;申脈為足太陽膀胱經八脈交會穴,通于陽蹺脈,可調通一身陰陽之氣,調節(jié)肢體運動,尤其是下肢運動功能;大杼為膀胱經腧穴之一,為八會穴之骨會,刺之可達壯骨強筋、益骨健膝之功。以循行筋脈為主,諸穴齊用,共奏舒筋活絡、祛瘀消腫之效。

TKA 術后早期常伴隨劇烈疼痛,疼痛會影響早期功能康復訓練與關節(jié)功能康復,甚至加劇出現(xiàn)組織粘連、血栓等并發(fā)癥[9]。TKA 術后疼痛機制較為復雜,其本質上是一種急性傷害感受性疼痛。一方面,組織損傷、假體植入以及局部炎癥導致周圍性致敏;另一方面,由于疼痛信號傳入脊髓或更高的中樞神經系統(tǒng),從而改變神經系統(tǒng)應答,使術后損傷組織和周圍未損傷組織痛閾降低,出現(xiàn)痛覺超敏[10]。既往研究證明,針刺鎮(zhèn)痛的機制是一個涉及神經-內分泌-免疫復雜網絡相互作用的整合過程[11]。一方面,針體刺入機體后,通過神經傳導通路刺激脊髓、腦干、間腦、大腦皮層和邊緣系統(tǒng),釋放多種神經遞質和激素,產生多靶點、多環(huán)節(jié)的鎮(zhèn)痛作用[12]。另一方面,可誘導肥大細胞脫顆粒,使其釋放組胺、前列腺素、細胞因子等化學物質,影響血液循環(huán),也可參與機體的免疫應答。同時,針刺在 TKA術后關節(jié)功能康復中療效顯著,針刺在改善關節(jié)活動度、促進關節(jié)功能恢復、防治深靜脈血栓等方面有積極作用[13-16]。

撳針埋針法舒適便捷。在進行埋針時,針體只及皮下而不至深層,痛感小,方便活動,尤其適用于 TKA 術后需要持續(xù)行功能康復訓練的患者,值得臨床應用。