孔諧和,黃琴峰,楊光,李茜瑩,董小慶,吳麗潔,韓榕,楊延婷,施征,馬曉芃,

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 201203;2.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所,上海 200030)

中風(fēng),又稱卒中、腦血管意外。據(jù)2013 年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),中風(fēng)是全球第二大疾病死因,占全球死亡總?cè)藬?shù)的11.8%[1]。痙攣性偏癱是中風(fēng)患者最常見(jiàn)的后遺癥之一,近90%的中風(fēng)患者在偏癱3 周內(nèi)出現(xiàn)肢體痙攣[2]。由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損,導(dǎo)致高級(jí)中樞失去了對(duì)脊髓牽張反射的抑制,使患者上肢屈肌和下肢伸肌的肌張力異常增高,呈現(xiàn)一種“上肢屈曲、下肢伸直”的僵直狀態(tài),若痙攣長(zhǎng)時(shí)間不能緩解,則會(huì)嚴(yán)重影響患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能[3]。研究顯示,中風(fēng)后肌張力增高患者1 年的直接花費(fèi)是無(wú)肌張力增高患者的 4 倍[4]。這無(wú)疑給患者及其家庭帶來(lái)巨大的痛苦和負(fù)擔(dān)。因此,解除患者的肢體痙攣意義重大。目前,針對(duì)痙攣性偏癱主要的藥物療法包括巴氯芬口服、肉毒素肌肉注射等,但存在不良反應(yīng)多、療效不持久的缺點(diǎn);非藥物治療主要是康復(fù)訓(xùn)練[5],但由于其高昂的費(fèi)用,臨床使用常常受限。長(zhǎng)期以來(lái),大量文獻(xiàn)顯示針灸作為一種無(wú)不良反應(yīng)的非藥物療法對(duì)痙攣性偏癱有確切療效[6-10]。本研究擬全面收集針灸治療痙攣性偏癱的相關(guān)文獻(xiàn),通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘總結(jié)歸納針灸治療痙攣性偏癱的選穴規(guī)律、針灸處方,為針灸治療痙攣性偏癱提供文獻(xiàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

本文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來(lái)源于《中醫(yī)針灸信息庫(kù)》(證書號(hào)軟著登字0980769 號(hào))、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普(VIP)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang),采用“針”“刺”“灸”“耳”“穴”“敷”“貼”“罐”“埋”“中風(fēng)”“偏癱”“痙攣”“肌張力”作為主題、篇名或關(guān)鍵詞,運(yùn)用AND、OR 等連接詞構(gòu)建邏輯檢索式在以上數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)檢索,得到所有“針灸治療痙攣性偏癱”的文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①針灸治療痙攣性偏癱的文獻(xiàn);②臨床研究或臨床報(bào)道類;③1954 年1 月至2018 年12 月期間發(fā)表文獻(xiàn);④有國(guó)家正式刊號(hào)的期刊發(fā)表文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①一稿多用的文獻(xiàn)(保留第一次發(fā)表的文獻(xiàn));②納入病例數(shù)＜5 例的文獻(xiàn);③數(shù)據(jù)存在明顯錯(cuò)誤或誤差的文獻(xiàn);④無(wú)明確穴位處方、治療方法和療效的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)處理

將篩選出的每一篇文獻(xiàn)根據(jù)不同組別分別將每個(gè)包含針灸療法的處方按照篇名、期刊、作者、發(fā)表時(shí)間、穴位、治療方法、療效標(biāo)準(zhǔn)等信息提取出來(lái)并錄入《中醫(yī)針灸信息庫(kù)》。應(yīng)用《中醫(yī)針灸信息庫(kù)》內(nèi)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析,得出每個(gè)穴位的歸經(jīng)、部位、應(yīng)用頻次及每種治療方法的應(yīng)用頻次等。若一篇文獻(xiàn)中的不同處方應(yīng)用同一個(gè)穴位,則穴位應(yīng)用頻次按處方數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),如一篇文獻(xiàn)中包含兩個(gè)針灸處方,且這兩個(gè)治療的針灸處方都涉及“合谷”,那么“合谷”統(tǒng)計(jì)后的應(yīng)用頻次是2。應(yīng)用SPSS23.0 軟件對(duì)主要穴位(應(yīng)用頻次前 15 的穴位)進(jìn)行聚類分析;應(yīng)用Clementine12.0 軟件對(duì)主要穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,關(guān)聯(lián)規(guī)則分析采用Apriori 算法。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索得到針灸治療痙攣性偏癱的期刊論文979 篇。排除醫(yī)案類5 篇,實(shí)驗(yàn)研究類7 篇,綜述類302 篇后,剩余臨床研究類665 篇。針灸治療痙攣性偏癱的首篇臨床文獻(xiàn)是1995 年郭澤新等在《中國(guó)針灸》發(fā)表的《分部針刺治療中風(fēng)偏癱痙攣68 例臨床觀察》[11]。在665篇臨床研究類論文中,排除未報(bào)道臨床療效的論文266 篇以及無(wú)明確穴位、重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)明顯有誤的論文15篇,共納入384篇文獻(xiàn),根據(jù)不同組別分別錄入針灸處方,最終進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的針灸處方有499 條。由圖1可見(jiàn),臨床文獻(xiàn)量從 2004 年開(kāi)始逐年增加,且增長(zhǎng)速度也逐漸遞增,說(shuō)明針灸療法在治療痙攣性偏癱上確有其臨床價(jià)值且仍有較大的可探索研究的空間。

2.2 腧穴應(yīng)用規(guī)律分析

2.2.1 常用穴位統(tǒng)計(jì)

總共納入499個(gè)針灸處方,累計(jì)觀察22048例痙攣性偏癱患者,總腧穴頻次為5320 次。共涉及穴位250個(gè),包括十四經(jīng)穴204 個(gè)、經(jīng)外奇穴15 個(gè)、頭皮針穴11個(gè)、眼針穴6 個(gè)、經(jīng)驗(yàn)穴12 個(gè)、腕踝針穴2 個(gè)。由表1可見(jiàn),臨床應(yīng)用頻次超過(guò)200 的穴位依次為合谷、曲池、肩髃、外關(guān)、足三里、陽(yáng)陵泉。詳見(jiàn)表1。

圖1 針灸治療痙攣性偏癱文獻(xiàn)年度分布

表1 針灸治療偏癱肌痙攣臨床主要穴位頻次分布

2.2.2 穴位部位和歸經(jīng)分布結(jié)果

按部位和歸經(jīng)分布對(duì)十四經(jīng)穴進(jìn)行統(tǒng)計(jì),結(jié)果詳見(jiàn)表2、表3。引用頻率為引用頻次與穴位總頻次的百分比,穴位頻率為穴位個(gè)數(shù)與十四經(jīng)穴個(gè)數(shù)百分比。部位分析結(jié)果顯示臨床選穴頻次最高的部位是四肢,其中上肢2384 次,下肢2311 次。經(jīng)分析,可認(rèn)為臨床針灸治療痙攣性偏癱以局部取穴為主,上肢傾向于選取手陽(yáng)明大腸經(jīng)的穴位,下肢傾向于選取足三陽(yáng)經(jīng)穴位。歸經(jīng)分布結(jié)果顯示臨床選穴頻次最高的經(jīng)絡(luò)是手陽(yáng)明大腸經(jīng)(1145 次),占 21.5%;其次是足陽(yáng)明胃經(jīng)(711次),占13.4%,前五位均是陽(yáng)經(jīng)。

表2 針灸治療痙攣性偏癱穴位部位分布 (次)

表3 針灸治療痙攣性偏癱穴位歸經(jīng)分布

2.2.3 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

采用 Clementine12.0 軟件對(duì)主要穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,將置信度為100%的前10 條關(guān)聯(lián)規(guī)則羅列如表 4,支持度代表前項(xiàng)在全部文獻(xiàn)中出現(xiàn)的比例,置信度代表前項(xiàng)和后項(xiàng)出現(xiàn)在前項(xiàng)文獻(xiàn)中的比例。統(tǒng)計(jì)顯示,支持度最高的穴位為陽(yáng)陵泉,足三里,外關(guān),肩髃,曲池,占 13.83%。陽(yáng)陵泉、足三里、外關(guān)、肩髃、曲池應(yīng)用的文獻(xiàn)中,合谷與陽(yáng)陵泉、足三里、外關(guān)、肩髃、曲池同時(shí)應(yīng)用的比例為100%。

表4 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.2.4 穴位聚類分析結(jié)果

應(yīng)用 SPSS23.0 軟件對(duì)針灸治療痙攣性偏癱主要穴位進(jìn)行聚類分析。穴位聚類冰柱圖如圖2 所示,取群集數(shù)10,得出2 個(gè)有效聚類,內(nèi)關(guān)、尺澤、極泉和手三里、外關(guān)、曲池、合谷。穴位聚類樹(shù)狀圖如圖3 所示,可分為3 類,合谷、曲池、外關(guān)、手三里、肩髃、足三里、陽(yáng)陵泉、太沖、解溪?dú)w為第一類,極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)、三陰交、委中歸為第二類,太溪單獨(dú)歸為第三類。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn),第一類皆為局部拮抗肌上的經(jīng)穴,第二類皆為石學(xué)敏“醒腦開(kāi)竅方”[12]的穴方。臨床常以這兩組穴方配伍太溪作為針灸治療痙攣性偏癱的主要穴位。

2.3 治療方法統(tǒng)計(jì)結(jié)果

針灸治療痙攣性偏癱共涉及20 種治療方法,表5中顯示了應(yīng)用頻次超過(guò)10 次的治療方法,其中頻次最高的是針刺(419),其次為針康結(jié)合(205)。針刺包括透刺、恢刺、巨刺、關(guān)刺、叢刺、傍刺、齊刺等不同刺法。針康結(jié)合表示針灸聯(lián)合包括 Bobath 技術(shù)、Brunnstrom 技術(shù)、PNF 技術(shù)、Rood 技術(shù)等神經(jīng)生理療法以及生物反饋療法、運(yùn)動(dòng)療法等的康復(fù)療法。水針治療以穴位注入地西泮、血塞通、燈盞花、維生素B12等注射液從而加強(qiáng)肌肉局部藥效。

圖2 針灸治療偏癱肌痙攣穴位聚類冰柱圖

圖3 針灸治療偏癱肌痙攣穴位聚類樹(shù)狀圖

表5 治療方法分析 (次)

3 討論

痙攣性偏癱屬中醫(yī)“筋病”“痙證”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腦絡(luò)痹阻使腦府功能受損,神不導(dǎo)氣,血不榮筋,陰陽(yáng)經(jīng)脈氣血失和,發(fā)為拘攣。臨床典型的痙攣模式表現(xiàn)為頭轉(zhuǎn)向患側(cè)、屈曲面向健側(cè);上肢肩胛骨上提后縮,肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋,肘關(guān)節(jié)屈曲,前臂旋后,腕關(guān)節(jié)屈曲尺偏,指關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收;下肢髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋,膝關(guān)節(jié)伸直,踝跖屈,足內(nèi)翻,足趾屈曲內(nèi)收。臨床應(yīng)用頻次超過(guò)200 的穴位分別是合谷、曲池、肩髃、外關(guān)、足三里、陽(yáng)陵泉,此六穴均位于拮抗肌群附著部位,且均為陽(yáng)經(jīng)穴位。根據(jù)拮抗肌理論,具體穴位及相關(guān)肌群和功能[13-14]如下,合谷(第一骨間背側(cè)肌,外展手指)、曲池(橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌,伸腕伸指)、肩髃(三角肌→岡上肌,外展肩關(guān)節(jié))、外關(guān)(小指伸肌和指伸肌→拇長(zhǎng)伸肌和示指伸肌,伸腕伸指)、足三里(脛骨前肌,足背屈)、陽(yáng)陵泉(腓骨長(zhǎng)肌→趾長(zhǎng)伸肌,足外翻、伸趾)。通過(guò)針刺偏癱側(cè)拮抗肌穴位可興奮拮抗肌肌肉的α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元[15],加強(qiáng)拮抗肌收縮,依據(jù)交互抑制原理使痙攣肌松弛[16-17]。應(yīng)用頻次前10 的穴位中陰經(jīng)穴僅有3 個(gè),分別是尺澤、三陰交和內(nèi)關(guān)。古之針灸歌賦中多有提及尺澤,有《玉龍歌》：“筋急不開(kāi)手難伸,尺澤從來(lái)要認(rèn)真”,又有《肘后歌》：“更有手臂拘攣急,尺澤刺深去不仁”[18],可見(jiàn)尺澤治療手臂拘攣療效確切。三陰交為足三陰經(jīng)之會(huì),有益腎生髓之效,又因“腦為髓?！?腦功能的恢復(fù)有利于對(duì)肌痙攣的抑制。內(nèi)關(guān)為八百交會(huì)穴之一,手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴,《針灸大成》載有“內(nèi)關(guān)主支滿肘攣”,并有研究顯示針刺內(nèi)關(guān)可下調(diào)腦缺血再灌注大鼠大腦皮層Caspase-3、PARP-1 的mRNA 及蛋白表達(dá)從而改善神經(jīng)功能的缺損[19]。經(jīng)分析,發(fā)現(xiàn)此三陰經(jīng)穴都是石學(xué)敏教授“醒腦開(kāi)竅方”[12]以及莊禮興教授“攣三針”[20]中的穴位。

歸經(jīng)部位分布結(jié)果看似“獨(dú)取陽(yáng)明”,實(shí)則并非如此。張介賓《景岳全書·論治血?dú)狻罚骸敖罹徴?責(zé)其無(wú)氣;筋急者,責(zé)其無(wú)血?！倍?yáng)明經(jīng)多氣多血,主潤(rùn)宗筋,故有“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的方法。但近 20 余年來(lái),隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,不少針灸學(xué)者開(kāi)始認(rèn)識(shí)到痙攣性偏癱的針灸療法不同于傳統(tǒng)偏癱的療法,將痙攣性偏癱從偏癱中單獨(dú)出來(lái)研究。一部分學(xué)者從現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)角度研究痙攣性偏癱的針刺療法,1996 年陳立典等[21]針刺患側(cè)拮抗肌上經(jīng)穴,通過(guò)興奮拮抗肌抑制主動(dòng)肌群以協(xié)調(diào)肌群間肌張力的平衡,并指出若痙攣期盲目選取陽(yáng)明經(jīng)穴位鼓舞氣血,以發(fā)展肌力為重點(diǎn),可能強(qiáng)化了共同運(yùn)動(dòng)聯(lián)合反應(yīng)而致出現(xiàn)“誤用綜合征”[22]。此后 20 余年臨床不斷有拮抗肌針灸療法的研究[23-25],一直是治療痙攣性偏癱的重要療法之一。根據(jù)解剖位置和經(jīng)絡(luò)分布,上肢位于拮抗肌群的經(jīng)穴以手陽(yáng)明經(jīng)為主,下肢以足三陽(yáng)經(jīng)為主,恰與筆者統(tǒng)計(jì)的結(jié)果相符?！毒霸廊珪罚骸胺矊訇幪撗僦?不能營(yíng)養(yǎng)筋脈,以致搐攣僵仆者皆是此證,如中風(fēng)之有此者,總屬陰虛證?！绷碛幸徊糠秩艘罁?jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論,強(qiáng)調(diào)陰經(jīng)在治療痙攣性偏癱上的作用。石學(xué)敏教授之醒腦開(kāi)竅方運(yùn)用內(nèi)關(guān)、尺澤、三陰交、極泉等陰經(jīng)穴滋補(bǔ)肝腎、疏經(jīng)通絡(luò),靳三針療法靳瑞教授的弟子莊禮興教授臨床總結(jié)了極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)(上肢攣三針)和鼠鼷、陰陵泉、三陰交(下肢攣三針),同樣在臨床治療痙攣性偏癱上取得了良好的療效[26-29]。值得思考的是,尺澤、內(nèi)關(guān)兩穴都位于上肢痙攣優(yōu)勢(shì)側(cè)肌肉,合谷、曲池兩穴都位于上肢痙攣劣勢(shì)側(cè)肌肉,王國(guó)祥等[30]通過(guò)肌電圖Hmax/Mmax 值得出相對(duì)于針刺尺澤、內(nèi)關(guān)兩個(gè)主動(dòng)肌穴,針刺合谷、曲池兩個(gè)拮抗肌穴在緩解痙攣性偏癱上療效更優(yōu)。也有不少學(xué)者對(duì)陰經(jīng)、陽(yáng)經(jīng)分別取穴以及拮抗肌、主動(dòng)肌分別取穴治療痙攣性偏癱進(jìn)行對(duì)比研究,得出陰經(jīng)穴優(yōu)于陽(yáng)經(jīng)穴[31-33]、拮抗肌取穴優(yōu)于主動(dòng)肌取穴[34-35]的結(jié)論,而分布上大多數(shù)陰經(jīng)穴位于主動(dòng)肌群,大多數(shù)陽(yáng)經(jīng)穴位于拮抗肌群,結(jié)論似乎相互矛盾。究其原因,可能是拮抗肌選穴標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一,尤其是下肢,不能簡(jiǎn)單通過(guò)陰陽(yáng)區(qū)分,需結(jié)合解剖合理選穴;亦或是針刺起效途徑的多樣性,其改善肌痙攣的機(jī)制并非單純刺激拮抗肌收縮,可能有雙向作用。拮抗肌取穴和主動(dòng)肌取穴的優(yōu)劣需進(jìn)一步深入探索。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示支持度最高的關(guān)聯(lián)群為陽(yáng)陵泉、足三里、外關(guān)、肩髃、曲池和合谷。聚類分析結(jié)果顯示穴組可分為3 類,合谷、曲池、外關(guān)、手三里、肩髃、足三里、陽(yáng)陵泉、太沖、解溪?dú)w為第一類,極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)、三陰交、委中歸為第二類,太溪單獨(dú)歸為第三類。兩者結(jié)果一致顯示以陽(yáng)經(jīng)為主的拮抗肌群局部取穴為治療痙攣性偏癱的主要選穴原則。針刺太沖和解溪均可刺激到足拇長(zhǎng)伸肌腱與趾長(zhǎng)伸肌腱從而起到伸足趾、足背屈的作用[13]。合谷、曲池、外關(guān)、手三里、肩髃、足三里、陽(yáng)陵泉的拮抗作用如前所述。但由于肌肉功能的多樣性,下肢單純的屈肌和伸肌并不多,常有復(fù)合功能,比如針刺足三里可刺激脛骨前肌,脛骨前肌收縮可使足背屈、足內(nèi)翻,雖然可拮抗足跖屈,但也有學(xué)者認(rèn)為它會(huì)加重足內(nèi)翻[36]。再者,針刺穴位所涉及肌肉的非單一性,比如針刺曲池可刺激到橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌和肱橈肌,促進(jìn)伸腕伸指的同時(shí)可能加重腕屈痙攣[36],故拮抗肌的選穴說(shuō)法不一。對(duì)此,筆者認(rèn)為臨床上應(yīng)對(duì)比患者每個(gè)痙攣?zhàn)藙?shì)的嚴(yán)重程度,選擇合理的穴位和針刺深度。經(jīng)觀察,第二類穴組包含了“醒腦開(kāi)竅方”[19](水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、委中、尺澤)6穴中的5 穴,同時(shí)包含了上下肢“攣三針”[20](極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)、鼠鼷、陰陵泉、三陰交)6 穴中的4 穴,結(jié)合此二類方法的臨床高應(yīng)用頻次,可見(jiàn)它們對(duì)于臨床以陰經(jīng)為主的選穴原則有著重要的影響。同時(shí)聚類的結(jié)果提示臨床上大多數(shù)醫(yī)師還是選擇單純陽(yáng)經(jīng)或是單純陰經(jīng)穴位對(duì)痙攣性偏癱進(jìn)行治療,陰陽(yáng)經(jīng)穴位配合應(yīng)用的方式只占少數(shù)。太溪為腎經(jīng)原穴,補(bǔ)腎生髓,髓海充盈利于腦府功能的“蘇醒”,恢復(fù)對(duì)肌張力的抑制作用,作為配穴使用。

根據(jù)治療方法的統(tǒng)計(jì),針刺和針康結(jié)合是臨床治療痙攣性偏癱使用最多的方法。研究表明,針刺可通過(guò)降低痙攣肢體H 波與M 波的振幅比值(Hmax/Mmax)[37-38],抑制α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性[14],改善痙攣;亦可通過(guò)增加突觸間隙的GABA 濃度,增強(qiáng)GABA 的抑制作用,從而緩解肌張力[39]。康復(fù)療法以Bobath 技術(shù)為主,通過(guò)抑制異常姿勢(shì)、促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式,從而減輕痙攣[40],臨床常與針灸聯(lián)合應(yīng)用,療效顯著。值得一提的是,頭皮針作為教材推薦的痙攣期中風(fēng)針刺方法[41],似乎臨床應(yīng)用并不廣泛,僅占 15.2%,說(shuō)明針灸治療痙攣性偏癱的選穴還是以局部為主。

縱觀本次數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果,針灸治療痙攣性偏癱以陽(yáng)經(jīng)選穴為主,以拮抗肌選穴為多,治療方法上以針刺、針康結(jié)合治療為主。而不同穴方上的優(yōu)劣還需進(jìn)一步對(duì)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘以及臨床高質(zhì)量 RCT 進(jìn)行驗(yàn)證,為針灸治療痙攣性偏癱的方法提供充分的文獻(xiàn)依據(jù)。