丁勁,唐楚英

[廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市寶安中醫(yī)院(集團(tuán)),深圳 518133]

受生物學(xué)、環(huán)境和社會等多方面因素的影響,男性不育癥在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1-3],嚴(yán)重影響家庭的幸福和社會的發(fā)展,該病 40%～70%為特發(fā)性,少弱精子癥是其主要因素[4]。由于該病的發(fā)病原因及機制尚未明確,因而在藥物治療上西醫(yī)仍以經(jīng)驗性為主,外科手術(shù)治療相對局限,輔助生殖技術(shù)仍存在費用昂貴、活產(chǎn)率不高、醫(yī)學(xué)倫理等缺陷。大量研究文獻(xiàn)表明,基于中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下應(yīng)用針灸治療該病臨床療效顯著[5-7]。因此,本研究基于現(xiàn)代文獻(xiàn),運用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)挖掘分析近 20 年來針灸治療少弱精子癥的腧穴配伍規(guī)律,以期為臨床治療本病及科研提供參考。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)來源

近 20 年(1998 年 1 月至 2018 年 10 月在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(Wan Fang)、重慶維普數(shù)據(jù)庫(VIP)中所收錄的涉及針灸治療少弱精子癥的文獻(xiàn)。

1.2 檢索方式

進(jìn)入計算機檢索由 CNKI、CBM、VIP、Wan Fang數(shù)據(jù)庫進(jìn)行專業(yè)檢索,檢索式主題包括“男性不育癥”“少弱精子癥”“少弱精子癥”“弱精子癥”“少精子癥”,并且全文中包括“針灸”“針刺”“電針”。對檢索結(jié)果進(jìn)一步逐篇閱讀,按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn),最終確定文獻(xiàn)。檢索到與“針灸治療少弱精子癥”相關(guān)的文獻(xiàn)記錄共計74 篇,其中個案報道、專家經(jīng)驗11篇,會議論文8 篇,耳針、挑針治療4 篇,符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共計51 篇。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)類型為針灸臨床研究類文獻(xiàn)的全文,研究類型可以為自身前后對照、空白對照或者安慰劑對照的療效分析;②研究對象符合“男性不育癥”“少精子癥”“弱精子癥”“少弱精子癥”診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者[1];③干預(yù)措施以腧穴為主要作用點,以針刺、艾灸和電針等針灸療法為主要治療手段,有具體的針灸處方,而且療效明確,單獨或結(jié)合其他治療手段,治療療程需≥28 d;④療效指標(biāo)中精子密度或者A 級精子活力或者(A 級＋B 級)精子活力較治療前改善。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①治療方法不是以針刺為主,而是使用頭針、舌針、耳穴、穴位注射療法等的文獻(xiàn);②重復(fù)發(fā)表或者研究數(shù)據(jù)雷同的文獻(xiàn);③病案報告、會議、動物實驗研究、理論探討、綜述類型類文獻(xiàn);④療效不甚明確文獻(xiàn);⑤研究樣本量≤10 的文獻(xiàn)。

1.5 術(shù)語規(guī)范

納入的臨床文獻(xiàn)中,所載的針灸處方所涉及的穴位,均參考2006 年版國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范,特殊穴位名稱,需描述定位標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.6 數(shù)據(jù)錄入與分析

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)所記載針灸腧穴處方,錄入到中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V2.5)的“臨床采集系統(tǒng)”中,建立關(guān)于針灸治療少弱精子癥的腧穴處方數(shù)據(jù)庫。通過“中醫(yī)傳承輔助平臺”數(shù)據(jù)分析模塊中的“穴位分析”,將支持度設(shè)置為10,置信度設(shè)置為0.9,選擇組穴規(guī)律、網(wǎng)絡(luò)展示。利用該傳承輔助系統(tǒng)中的規(guī)則分析、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類等數(shù)據(jù)挖掘功能,導(dǎo)出數(shù)據(jù),最后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析[9-11]。

2 結(jié)果

2.1 腧穴頻次分析

對錄入數(shù)據(jù)庫的治療少弱精子癥的 51 首針灸處方進(jìn)行“頻次統(tǒng)計”,可得到50 個穴位從高到低的頻次排序,總頻次400 次。前10 腧穴累計頻次254 次,占總頻次的71.00%。使用頻次前5 位的穴位有關(guān)元、三陰交、足三里、腎俞、氣海,使用頻次在5 次以上的穴位有18 個。詳見表1。

表1 使用頻次≥5 的腧穴統(tǒng)計表 (次)

2.2 腧穴歸經(jīng)分析

對50 個穴位進(jìn)行穴位歸經(jīng)統(tǒng)計,僅有1 個腧穴為經(jīng)外奇穴,共計 5 頻次,其余均為十四經(jīng)腧穴,共涉及12 條經(jīng)脈,出現(xiàn)頻次最高的依次為膀胱經(jīng)、任脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)。詳見表2。

表2 腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計表 (次)

2.3 腧穴部位分析

50 個腧穴部位頻次最高的依次為下肢膝部及膝部以下、胸腹、腰背,其中下肢膝部及膝部以下的腧穴均為特定穴,胸腹部腧穴多為任脈腧穴,背部腧穴多為背俞穴。詳見表3。

表3 腧穴部位統(tǒng)計表 (次)

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則的腧穴處方規(guī)律分析

在中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)的分析界面上,設(shè)定“支持度”為10,“置信度”設(shè)為0.9,“支持度”表示前后項同時出現(xiàn)的概率,“置信度”表示前項出現(xiàn)條件下后項出現(xiàn)的幾率。點擊“穴位模式”,得到常用穴位組合27個,包含9 個穴位,其中出現(xiàn)頻度最高的穴位組合為“關(guān)元,三陰交”,出現(xiàn)頻次42 次,占82.35%。按照出現(xiàn)頻次進(jìn)行整理,詳見表4、表5。點擊“規(guī)則分析”,分析所得組合的規(guī)則見表6。點擊“網(wǎng)絡(luò)展示”,得到穴位規(guī)律網(wǎng)絡(luò)化展示見圖1。“支持度”為20、“置信度”為0.95 的網(wǎng)絡(luò)展示見圖2。(網(wǎng)絡(luò)展示表示采取不同的網(wǎng)絡(luò)可視化方式,直觀展示出穴位不同組合之間的關(guān)系。

表4 常用對穴頻次分布統(tǒng)計表 (次)

表5 常用3～4 個穴位組合的頻次分布統(tǒng)計表 (次)

表6 部分腧穴組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計表(置信度≥0.95)

圖1 穴位規(guī)律網(wǎng)絡(luò)化展示(支持度為10,置信度為0.9)

圖2 穴位規(guī)律網(wǎng)絡(luò)化展示(支持度為20,置信度為0.95)

2.5 聚類新處方分析

選擇“相關(guān)度”為5,“懲罰度”為2,基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類方法,提取核心組合,應(yīng)用系統(tǒng)集成的“聚類”“提取組合”功能,通過無監(jiān)督的熵層次聚類算法,得到基于熵層次聚類的6 個核心腧穴組合,詳見表7,網(wǎng)絡(luò)展示見圖3。可以進(jìn)一步聚類,得到基于熵層次聚類的3 個新腧穴處方,見表8,網(wǎng)絡(luò)展示見圖4。

表7 基于熵層次聚類的核心腧穴組合

表8 基于熵層次聚類的新腧穴處方

圖3 用于新方類聚的穴位組合網(wǎng)絡(luò)展示(相關(guān)度為5,懲罰度為2)

圖4 基于熵層次聚類的新方組合網(wǎng)絡(luò)展示(相關(guān)度為5,懲罰度為2)

4 討論

近些年來,數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在中醫(yī)藥科研中得到廣泛應(yīng)用,其中關(guān)聯(lián)規(guī)則在探索分析中醫(yī)藥內(nèi)在聯(lián)系和規(guī)律方面發(fā)揮了重要作用,尤其在名醫(yī)學(xué)術(shù)及用藥經(jīng)驗傳承、疾病用藥規(guī)律分析及總結(jié)、病證結(jié)合的用藥規(guī)律分析[9-11]。本研究通過數(shù)據(jù)挖掘,應(yīng)用軟件對針灸治療少弱精子癥腧穴處方進(jìn)行描述性分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析及復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類分析探討針灸治療該病的取穴規(guī)律,并提煉出治療本病的核心腧穴組合及得到新腧穴處方,以期為臨床針灸治療本病及科研提供參考。

通過取穴規(guī)律研究顯示,針刺在治療少弱精子癥時,主要以足太陽膀胱經(jīng)、任脈、足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)腧穴為主。足太陽膀胱經(jīng)絡(luò)腎,屬膀胱,聯(lián)系五臟六腑,為陽中之陽,它參與十四經(jīng)脈的循環(huán)往復(fù)、氣血供給,應(yīng)用其腧穴對下焦及精室的氣血運行療效顯著[12]。任脈起于小腹內(nèi),下出會陰部,循行于前正中線,對全身陰經(jīng)經(jīng)脈有總攬的作用,并“主胞胎”,主治小腹、少腹及下焦精室之局部病證。脾經(jīng)循行“上膝股內(nèi)前廉,入腹屬脾”,與任脈會于關(guān)元、中極,又足太陰之筋聚于陰器,足三陰經(jīng)交會于脾經(jīng)三陰交,主治下焦精室之病癥。足陽明胃經(jīng)內(nèi)行入缺盆,外行抵腹股溝處,為多氣多血之經(jīng),并通過沖任二脈相交與精室相聯(lián)系[13]。針灸治療少弱精子癥腧穴歸經(jīng)也與其病因病機“脾腎虧虛、精失所養(yǎng)”相契合[14-20]。《素問·上古天真論》：“丈夫二八,腎氣盛,天癸至,精氣溢瀉,陰陽和,故能有子……七八肝氣衰,筋不能動,天癸竭,精少……而無子耳。”《傅青主女科》：“脾為后天,腎為先天,脾非先天之氣不能化,腎非后天之氣不能生,補腎而不補脾,則腎之精何以遂生也。”《辨證奇聞》：“人有精薄精……人以為命門之火衰也,誰知是脾腎之陽氣不旺乎?！笨梢?少弱精子癥與腎(與足太陰膀胱經(jīng)相表里)、脾(足陽明胃經(jīng)相表里)兩臟關(guān)系密切。因腎藏精,主生殖,為先天之本,腎氣不足則腎不藏精,少精、弱精而致男子不育;脾主運化水谷精微,轉(zhuǎn)輸津液,為后天之本,脾失健運,化生乏源,腎精無以充養(yǎng),少精、弱精而致男子不育[21-24]。

由于腧穴主治作用與所處部位密切相關(guān),近20 年針灸治療少弱精子癥選用的腧穴進(jìn)行腧穴-部位關(guān)聯(lián)分析,顯示針灸治療少弱精子癥腧穴主要以下肢部、胸腹、腰背部腧穴出現(xiàn)頻次最多,其中足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)及足少陰腎經(jīng)腧穴均循行于下肢部位,體現(xiàn)了“經(jīng)絡(luò)所過,主治所及”的遠(yuǎn)部取穴原則,常見腧穴有足三里、三陰交、太溪等。其次是腰背部及腹部,足三陰經(jīng)與任脈在腹部的關(guān)元穴交會,腎與膀胱均位于下焦,因而取任脈、足太陽膀胱經(jīng)腧穴關(guān)元、氣海、腎俞、中極、命門、次髎等腧穴,體現(xiàn)了“腧穴所在,主治所在”的近部取穴原則。

腧穴頻次及腧穴組合統(tǒng)計中,表4、表5 中高頻穴對前5 名的腧穴與表6 中置信度≥0.95 的腧穴基本一致,同時結(jié)合藥物網(wǎng)絡(luò)展示圖1 和圖2,關(guān)元、三陰交、足三里、腎俞、太溪、中極、氣海出現(xiàn)頻次較高,且位于穴位網(wǎng)絡(luò)展示的核心。其中關(guān)元、氣海、中極穴均為任脈穴,關(guān)元為元氣之所藏,腎氣之所發(fā),十二經(jīng)脈之本,五臟六腑之根,有培元固本、補腎壯陽之功效。氣海具有補腎固精、補益元氣、調(diào)理氣機之功。中極屬膀胱經(jīng)之募穴,又系足三陰、任脈之會,具有補腎氣、利膀胱、清濕熱之功效,《針灸甲乙經(jīng)》：“丈夫失精,中極主之?！贝巳ň鶠橹委熅姨摵āＨ幗粸楦?、脾、腎之交會穴,功專直補三陰、補血活血,瀉之能疏理下焦、調(diào)護(hù)精室、祛邪生新,為生殖泌尿系統(tǒng)疾病治療要穴。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴、下合穴,胃經(jīng)多氣多血,補之主升,培元扶正,益氣補血,升陽舉陷,調(diào)脾胃而壯元陽;瀉之主降,導(dǎo)濁行滯,運化水谷,升提清陽降濁陰,為強壯要穴。腎俞為腎精輸注于腰背之處,具有益氣補腎、通利精室之功,為治下元虛損、精冷無子之要穴?！夺t(yī)宗金鑒》：“腎俞主下元諸虛,精冷無子?！薄渡窬慕?jīng)綸》：“精冷無子,腎俞?！碧獮樽闵訇幠I經(jīng)之原穴,有滋腎補虛、養(yǎng)陰生髓、滋陰降火之功,為滋陰之要穴。命門屬督脈穴,督脈為諸陽之海,可培補元陽,振奮陽氣,為治療命門火衰之要穴。

基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類對51 首腧穴處方進(jìn)行分析,主要顯示了兩類用穴,一類為6 組穴位的核心組合,另一類為聚類形成的 3 組穴位新處方,核心組合中的重點用穴在前文已作詳細(xì)討論。新處方中辨證取穴即為以下3 組,①命門、太沖、膈俞、氣海配伍主治氣滯血瘀、腎陽虧虛;②足三里、三陰交、關(guān)元俞、膈俞、氣海配伍主治氣虛血瘀、腎精不足;③足三里、腎俞、關(guān)元俞、關(guān)元配伍主治脾腎陽虛、命門火衰。根據(jù)上述聚類分析結(jié)果,以期為臨床治療少弱精子癥辨證取穴提供理論參考依據(jù)。

本研究的創(chuàng)新之處為男性不育癥發(fā)病率呈逐年上升趨勢,該病 40%～70%為特發(fā)性,少弱精子癥是其主要因素,基于中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下應(yīng)用針灸治療該病臨床療效顯著,該研究為首次系統(tǒng)對近20 年針灸治療該病的腧穴規(guī)律進(jìn)行挖掘整理,對于該病臨床及實驗研究具有重要意義。同時本研究同既往數(shù)據(jù)挖掘研究仍存在諸多類似不足之處,①近些年針灸治療少弱精子癥文獻(xiàn)數(shù)量有限,而本次研究納入了近20 年的文獻(xiàn)僅51 篇;②檢索范圍局限于CNKI、CBM、VIP、Wan Fang數(shù)據(jù)庫而未納入國外數(shù)據(jù)庫;③本次研究選取的針灸療法以體針為主,排除了腹針、耳穴、頭皮針等其他方法,仍需進(jìn)一步整理分析;④分析腧穴頻次時,主要選擇出現(xiàn)頻次多的腧穴,忽略了出現(xiàn)頻次少而臨床療效顯著的腧穴,這方面仍需優(yōu)化改進(jìn);⑤對于納入文獻(xiàn)的質(zhì)量并沒有標(biāo)準(zhǔn)的評價方式,因此可能會影響研究結(jié)果。基于此,筆者日后將擴大檢索范圍與時間,對部分有效穴位進(jìn)行重點探討,并完善文獻(xiàn)質(zhì)量評價,以期為臨床治療少弱精子癥提供更有價值的參考依據(jù)。