田新瑋,游碧榮,陳昶,曹曉濱

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院,烏魯木齊 830011;2.滕州市中醫(yī)醫(yī)院,滕州 277500)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是一種以周圍關(guān)節(jié)骨質(zhì)損害和慢性滑膜炎為主要病理特征的慢性進(jìn)行性自身免疫性疾病[1]。RA 患者臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬等,其發(fā)病機制尚不清楚,臨床上尚缺乏有效的治療手段,尋找新的治療方案是治療RA 的關(guān)鍵[2]。中醫(yī)學(xué)用藥歷史悠久,經(jīng)濟,不良反應(yīng)小,近年來受到了研究者們的廣泛關(guān)注。RA 在中醫(yī)領(lǐng)域?qū)佟氨宰C”范疇,其病程日久、纏綿難愈,又稱為“痛風(fēng)”“尪痹”“頑痹”等[3]。大量研究表明,針刺、溫針灸、穴位貼敷、電針等多種針灸方法均能改善關(guān)節(jié)疼痛和僵硬[4-5]。溫針灸是將針刺與艾灸聯(lián)合,具有溫通經(jīng)脈、行氣活血的作用,臨床常用于關(guān)節(jié)痹痛,肌膚不仁等的治療[6]。穴位敷貼是中藥在特定穴位經(jīng)皮膚滲入,其操作簡單,對頸椎病、肩周炎、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等引起的疼痛均有一定的改善作用[7]。本研究采用溫針灸配合穴位貼敷治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者,觀察其對炎性因子及免疫球蛋白的影響,旨在明確溫針灸配合穴位貼敷在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇 2015 年 4 月到 2018 年 4 月醫(yī)院收治的 82例寒濕痹阻型RA患者82例,采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組,每組 41 例。觀察組中男 17例,女 24 例;年齡 24～70 歲,平均(52±11)歲;病程1～7 年,平均(4.38±0.92)年。對照組中男 17 例,女24 例;年齡 24～72 歲,平均(53±12)歲;病程 1～7 年,平均(4.41±0.83)年。兩組患者性別、年齡、病程比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中的寒濕痹阻型RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥為關(guān)節(jié)冷痛而腫、晝輕夜甚、得熱痛減、遇寒痛增,關(guān)節(jié)畸形、屈伸不利、晨僵;次癥為肢體沉重、肢冷不溫、惡風(fēng)寒,關(guān)節(jié)酸痛,口淡不渴;舌淡苔白,脈弦緊,符合主癥兼次癥 2 項以上結(jié)合舌脈可診斷。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2009 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)及歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)制定的 RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。①對稱性關(guān)節(jié)腫脹(病程≥6 周);②晨僵時間≥1 h(病程≥6 周);③掌指、腕和近端指間關(guān)節(jié)中,關(guān)節(jié)腫脹或積液≥1 個(病程≥6 周);④關(guān)節(jié)腫脹數(shù)≥3 個,關(guān)節(jié)壓痛數(shù)≥6 個(病程≥6 周);⑤手X 射線攝片具有典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)改變;⑥皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié);⑦血清類風(fēng)濕因子(RF)陽性,符合上述7 項中4 項或以上即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者或家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①關(guān)節(jié)畸形;②合并心腦血管疾病及肝腎功能、免疫功能異?；颊?③中途停止用藥者;④臨床資料不完整者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用單純穴位貼敷治療。穴位貼敷藥物為制川烏、制草烏、威靈仙、沒藥、伸筋草、透骨草各 20 g,防風(fēng)、乳香、姜黃、紅花、花椒、桂枝各 10 g,研成粉末,經(jīng)高溫滅菌,取雙側(cè)足三里、大椎、至陽、命門穴,溫度 38～42℃,貼敷 2～3 h 后取下。每日 1 次,7 d為1 個療程,治療4 個療程。

2.2 觀察組

在對照組治療的基礎(chǔ)上配合溫針灸治療,主穴取陰陵泉、三陰交、足三里、曲池、關(guān)元、腎俞和血海,配合關(guān)節(jié)病變部位局部取穴,肩關(guān)節(jié)取天宗、肩貞、阿是穴;髖關(guān)節(jié)取環(huán)跳、秩邊、阿是穴;膝關(guān)節(jié)取陽陵泉、膝陽關(guān)、內(nèi)膝眼、阿是穴;踝關(guān)節(jié)取解溪、太溪、丘墟、阿是穴,選取30～50 mm 毫針,常規(guī)消毒后進(jìn)針,行捻轉(zhuǎn)提插手法,進(jìn)針時盡量避開毛孔、血管,留針 30 min,將2 cm 長艾條插于針柄點燃后施灸,每次灸2 壯。每日1 次,10 次為1 個療程,治療3 個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

分別于治療前后,采集患者空腹血液,離心取上清,采用 Zc30 自動血沉儀測定血沉(ESR);采用散射比濁法檢測C 反應(yīng)蛋白(CRP)和類風(fēng)濕因子(RF)水平,采用免疫散射比濁法測定免疫球蛋白IgG、IgM、IgA 的含量,嚴(yán)格按照試劑盒中操作說明進(jìn)行操作。觀察兩組患者治療后關(guān)節(jié)壓痛和腫脹數(shù)、晨僵時間,進(jìn)行VAS 疼痛評分。觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)(腹瀉、惡心嘔吐、皮疹等)發(fā)生情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對患者中醫(yī)癥狀分級量化評分,主癥分別記為0、2、4、6 分,次癥分別記為0、1、2、3 分,證候積分為各癥狀評分之和。

臨床痊愈：證候積分下降≥90%。

顯效：證候積分下降70%～89%。

有效：證候積分下降30%～69%。

無效：證候積分下降＜30%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗比較組間差異性,組內(nèi)比較采用配對t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料均以率表示,采用卡方檢驗。等級資料比較采用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 90.2%,對照組總有效率為75.6%,觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對照組(Z=4.371,P=0.037)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后關(guān)節(jié)癥狀比較

與治療前比較,兩組治療后 VAS 評分降低(P＜0.05),關(guān)節(jié)腫痛數(shù)減少(P＜0.05),晨僵時間縮短(P＜0.05)。與對照組比較,觀察組治療后VAS 評分降低(P＜0.05),關(guān)節(jié)腫痛數(shù)減少(P＜0.05),晨僵時間縮短(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后關(guān)節(jié)癥狀比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) VAS 評分(分) 關(guān)節(jié)腫痛(個) 晨僵時間(min)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 41 7.64±1.27 5.14±1.141) 16.27±4.87 9.41±3.251) 99.68±18.34 61.54±7.421)觀察組 41 7.38±1.21 4.05±1.061) 16.45±5.12 6.47±2.871) 98.61±17.65 55.47±6.131)t - 0.900 4.484 0.344 4.342 0.269 4.038 P - 0.371 0.000 0.732 0.000 0.789 0.000

3.4.3 兩組治療前后血清CRP、RF 和ESR 水平比較

與治療前比較,兩組治療后血清 CRP、RF 和 ESR水平顯著下降(P＜0.05);與對照組比較,觀察組治療后血清CRP、RF 和ESR 水平顯著下降(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清CRP、RF 和ESR 水平比較 (±s)

表3 兩組治療前后血清CRP、RF 和ESR 水平比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) CRP(mg/L) RF(IU/mL) ESR(mm/h)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 41 25.53±2.58 13.88±1.411) 277.28±26.84 152.48±16.231) 50.23±5.22 25.32±2.541)觀察組 41 24.97±2.47 11.07±1.151) 272.47±25.72 117.39±11.871) 49.76±4.83 20.86±2.181)t - 1.004 9.889 0.829 11.174 0.423 8.532 P - 0.318 0.000 0.410 0.000 0.673 0.000

3.4.4 兩組治療前后血清免疫球蛋白水平比較

與治療前比較,兩組治療后血清IgA、IgG 和IgM水平顯著下降(P＜0.05);與對照組比較,觀察組治療后血清IgA、IgG 和IgM 水平顯著下降(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清免疫球蛋白水平比較 (±s)

表4 兩組治療前后血清免疫球蛋白水平比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) IgA(g/L) IgG(g/L) IgM(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 41 3.17±5.89 2.36±3.791) 19.43±27.19 12.38±12.391) 1.35±2.15 1.06±1.431)觀察組 41 3.12±5.63 2.22±3.251) 19.72±25.88 10.39±11.281) 1.31±2.37 0.95±1.121)t - 0.464 7.734 0.273 7.122 0.900 10.934 P - 0.644 0.000 0.785 0.000 0.371 0.000

3.5 不良反應(yīng)

對照組出現(xiàn)不良反應(yīng) 2(4.9%)例,惡心嘔吐 1(2.4%)例,皮疹 1(2.4%)例;觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng) 1 例(惡心嘔吐,2.4%)。兩組患者不良反應(yīng)事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.346,P=0.556)。

4 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,主要病機在于正氣不足,風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體,致陽氣虧損,氣血運行不暢,濕氣聚而成飲,滯留肢體關(guān)節(jié),故常見關(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)腫大[10]。中醫(yī)治療RA 的歷史悠久,主要以祛風(fēng)散寒、除濕、通絡(luò)止痛為主,可采用內(nèi)服中藥、針灸、藥浴、貼敷等方法進(jìn)行治療[11-12]。本研究采用溫針灸配合穴位貼敷治療RA。穴位貼敷將藥物直接貼敷于關(guān)鍵穴位,在發(fā)揮藥物治療作用的同時,還可以調(diào)節(jié)人體的經(jīng)絡(luò),達(dá)到治病目的[13]。穴位貼敷中制川烏和制草烏味辛、苦,性熱,具有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛功效;花椒、桂枝、威靈仙辛散溫通,可祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛;伸筋草、透骨草祛風(fēng)通絡(luò),活血止痛;乳香、沒藥、紅花、姜黃等性溫,行氣活血、止痛;防風(fēng)味辛甘、性微溫,祛風(fēng)除濕;諸藥合用,有祛風(fēng)除濕、散寒、通脈活血、止痛之功效[14]。溫針灸治療通過針體將熱力傳入穴位,直達(dá)病灶,具有溫通經(jīng)脈、行氣活血的作用。本研究中溫針灸取主穴陰陵泉、足三里、三陰交、曲池、關(guān)元、腎俞和血海;陰陵泉、足三里可健脾除濕;三陰交為足三陰經(jīng)交會穴,可祛濕散寒;曲池可祛風(fēng)利氣,通利關(guān)節(jié);關(guān)元、腎俞可振奮陽氣,祛除寒邪;血海可活血通絡(luò);結(jié)合關(guān)節(jié)局部取穴具有扶正固本、通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)除濕散寒的功效[15]。陳曉禹[16]采用穴位貼敷治療 RA,發(fā)現(xiàn)其具有良好的治療效果。李有武等[17]采用溫針灸配合中藥熏蒸來治療 RA,發(fā)現(xiàn)其對RA 具有良好的臨床療效,且安全性高。本研究發(fā)現(xiàn),采用溫針灸配合穴位貼敷治療 RA 的臨床有效率顯著升高,關(guān)節(jié)腫痛顯著減輕,晨僵時間顯著縮短,表明溫針灸配合穴位貼敷可以顯著改善RA 患者的關(guān)節(jié)癥狀,提高治療的有效率。

RA 是一種以滑膜炎為主要病理特征的全身性免疫系統(tǒng)疾病,多種因子包括炎癥因子、免疫球蛋白等均參與其發(fā)生發(fā)展[18]。ESR、RF 是臨床常用于RA 診斷的實驗室指標(biāo),其水平升高可反應(yīng)RA 的病情發(fā)展[19]。CRP是一種急性反應(yīng)蛋白,可引起RA 惡性發(fā)展、遷延不愈,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷和疼痛,在RA 疾病的炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)控中具有重要作用[20]。蔡國偉等[21]的研究發(fā)現(xiàn),溫針灸具有抗炎的作用,可調(diào)節(jié)核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)的表達(dá),從而抑制下游炎癥介質(zhì)的釋放,對 RA具有保護(hù)作用。本研究發(fā)現(xiàn),溫針灸配合穴位貼敷治療后,血漿CRP、ESR、RF 水平顯著降低,表明其可通過降低炎癥因子水平,進(jìn)一步延緩RA 病情發(fā)展。IgA、IgG、IgM 是人體內(nèi)較為重要的免疫抗體,IgA 為參與黏膜局部免疫的主要抗體,IgG 是機體再次免疫應(yīng)答的主要抗體,IgM 是抗原刺激誘導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答中最早出現(xiàn)的抗體,參與了RA 的發(fā)生發(fā)展[22]。姜夏薇等[23]研究發(fā)現(xiàn)血清IgG、IgA 和IgM 水平異常升高所引起的體液免疫紊亂與RA 發(fā)病及發(fā)展密切相關(guān)。張偉等[24]的研究發(fā)現(xiàn),針灸治療可以降低機體的免疫反應(yīng),延緩病情發(fā)展,對于RA 具有良好的治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)溫針灸配合穴位貼敷可以顯著降低機體過高的 IgA、IgG 和IgM 水平,調(diào)節(jié)免疫反應(yīng),改善病情發(fā)展。

綜上所述,溫針灸配合穴位貼敷治療可以顯著降低RA 患者血漿CRP、RF 和ESR 水平,抑制免疫球蛋白IgA、IgG 和IgM 的表達(dá),改善患者關(guān)節(jié)癥狀,提高治療的有效率。本試驗不足之處為樣本數(shù)量較少,可能會導(dǎo)致試驗結(jié)果存在一定誤差,但本研究為溫針灸配合穴位貼敷應(yīng)用于RA 的治療提供了一定的理論支持。