蕫 婷 ，周瑞芳，陳秋蓉，胡應秀

（1.泰州市人民醫(yī)院；2.泰州職業(yè)技術學院，江蘇 泰 州 2 25300）

早產(chǎn)兒指胎齡在37足周以前出生的活產(chǎn)嬰兒，其出生體重大部分在2500g以下，頭圍在33cm以下，其器官功能和適應能力較足月兒為差者，屬于腦性癱瘓（簡稱腦癱）的高危人群。但是，嬰幼兒的可塑性較強，若能早期發(fā)現(xiàn)問題并及時干預，可以有效減輕神經(jīng)系統(tǒng)損傷帶來的后遺癥。近年來，通過出院后的延伸護理服務，保證住院期間與出院后的康復及護理的延續(xù)性及連貫性[1]，而信息化技術的飛速發(fā)展，微信、電子郵件、醫(yī)療健康類型APP等現(xiàn)代化工具的應用，為實現(xiàn)這種開放式、延伸式的康復護理保駕護航，增加了切實可行性[2]。本次研究，我們采用微信隨訪的形式，對66例早產(chǎn)兒出院后隨訪一年，指導家屬對早產(chǎn)兒進行行為智能發(fā)育的干預，并取得了一定效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對象為2014年1月至2017年12月期間在我院出生（含順產(chǎn)及剖腹產(chǎn)等）的早產(chǎn)兒（有先天畸形和先天遺傳代謝性疾病的除外）129例，患兒的家庭地址均在泰州市（含縣、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)等）。試驗組66例，其中男30例、女36例，胎齡（34.3±1.9）周，出生體重（2.6±0.4）kg，小于胎齡兒4例；新生兒Apgar評分l min為（8.5±1.8）分，5min為（9.3±1.6）分；生后輕度窒息5例，重度窒息2例；新生兒并發(fā)癥（包括新生兒感染、缺血缺氧性腦病、貧血、新生兒出血癥、黃疸等）的發(fā)生率為50.6%。對照組63例，其中男31例、女32例，胎齡（35.2±1.7）周，出生體重（2.5±0.7）kg，小于胎齡兒3例；Apgar評分1min（8.5±1.9） 分，5min（9.4±1.4）分；出生后輕度窒息4例，重度窒息1例；新生兒并發(fā)癥發(fā)生率為49.3%。兩組早產(chǎn)兒生產(chǎn)方式、胎齡、性別、出生體重、新生兒并發(fā)癥發(fā)生率、母親圍產(chǎn)期情況等，無統(tǒng)計學顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 分組及護理 分組時根據(jù)患兒的出生日期隨機分組，出生日期為單號的患兒設置為試驗組，出生日期為雙號的患兒設置為對照組。試驗組出院時患兒家屬在了解研究目的并自愿參加的基礎上，添加早產(chǎn)兒專責護士的微信群，并填寫家庭參與康復訓練干預計劃表。內(nèi)容包括以下幾個方面：第一，觸覺訓練：通過撫摸肢體刺激訓練觸覺發(fā)育，于進食1小時后實施頭面部、胸部、腹部、上下肢及背部的撫觸，每個部位6～8次。第二，視覺訓練：每天設定相應的時間段讓其觀察黑白視覺訓練卡，并逐漸過渡為顏色鮮艷的有趣的玩具以吸引患兒的注意力，刺激其視覺發(fā)育。第三，言語功能訓練：聽一些舒緩動聽的音樂；在平時喂養(yǎng)中主動對幼兒微笑、語言交流、唱歌、講故事。第四，前庭功能訓練：通過側滾、翻身等被動運動方式刺激患兒的平衡感。第五，運動功能訓練：1～3個月患兒做被動肢體運動和俯臥抬頭訓練，每天6～8次，每次5～8分鐘。4～6個月患兒以翻身、伸手抓物及球上感覺訓練為主；7～9月齡患兒以訓練爬行、體位轉換、手指精細運動及球上運動為主；10～12月齡患兒以訓練站立及行走為主。

對照組患兒家屬沒有被告知添加微信群。但兩組患者住院期間均積極診療，并給予常規(guī)的育兒指導及常見病預防指導，出院時教會患兒家屬關于早產(chǎn)兒的康復護理注意事項，并叮囑家屬在早產(chǎn)兒滿1個月、3個月、6個月和12個月時返我院進行隨訪治療，對其生長發(fā)育狀況及智能、神經(jīng)功能發(fā)育情況進行評估，通過手法刺激或推拿等對患兒出現(xiàn)異常肌張力等問題予以矯正，建立健康、正常運動模式。

1.2.2 試驗組的護理延伸服務實施情況

1.2.2.1 成立微信隨訪項目負責小組 招募并選拔參加本研究的微信隨訪項目負責小組成員6名，包括組長1名、組員5名，選拔條件：（1）積極主動，充分了解本次研究的目的及意義，參加本次研究項目的意愿很強。（2）在本院從事五年以上兒科護理一線工作，專科及以上學歷，職稱為主管護師及以上，工作期間，綜合表現(xiàn)良好。（3）身心健康，年齡小于50歲。（4）對小組成員統(tǒng)一進行知識及技能培訓，內(nèi)容涉及微信常用功能的使用、護患溝通技巧、心理護理、嬰幼兒運動和智力正常發(fā)育規(guī)律及常見異?？祻妥o理要點、早產(chǎn)兒護理干預技巧、常見并發(fā)癥的預防、識別及早期處理等，經(jīng)考試合格者才能參加本次研究。

1.2.2.2 微信平臺的維護工作 （1）在自愿的基礎上，研究組成員添加試驗組患兒家屬（每個患兒指派一名監(jiān)護人）為微信好友，項目研究期間，平均每位成員負責對接20～23名患兒。（2）研究組成員對試驗組患兒家屬進行微信使用的專項指導，保證患兒家屬出院前熟練掌握微信平臺常用功能的使用方法。（3）建立患者健康檔案：檔案內(nèi)容包括患兒基本信息、入院期間的治療措施、出院小結等。（4）研究成員通過微信平臺，對患兒進行健康教育、日常行為指導，及時解答患者的健康咨詢問題，期間特別注意保護嬰幼兒的隱私。（5）研究組成員根據(jù)每個患兒的情況，給予家庭延續(xù)性康復護理指導，通過文字、圖片、音頻、視頻、動畫等多種形式在微信群分享相關注意事項，并及時回答患兒家屬咨詢的相關問題，期間，研究組成員特別注意關注并評估患者家屬的心理狀態(tài)，如悲觀、抑郁、緊張、焦慮、煩躁、擔心等，發(fā)現(xiàn)異常及時給予心理疏導，強化心理護理。

1.2.3 評價方法 發(fā)育評價：兩組早產(chǎn)兒在出生后6及12個月時均進行智力測查：本次研究采用中國標準化的貝來量表[3]，此量表在學者中得到了廣泛的認可和應用，其適用于2個月至2歲半的嬰幼兒，從適應性、大運動、精細運動、語言和社交5個方面進行測驗，評估嬰幼兒的神經(jīng)運動發(fā)育水平，以發(fā)育商（Development quotient，DQ）的值來量化表示。DQ=發(fā)育年齡/實際年齡×100。DQ值＞90為正常，如果DQ各領域都低于65～75則懷疑有智能發(fā)育障礙。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（均數(shù)±標準差）進行描述，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)百分比進行描述，組間比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患兒的門診隨訪情況 試驗組3個月時失訪1例、6個月時失訪2例、12個月時失訪2例，12個月總失訪5例（7.6%）；對照組3個月時失訪6例、6個月時失訪7例、12個月時失訪8例，12個月總失訪21例（33.3%）。對照組12個月時總失訪率均明顯高于試驗組，有顯著性差異 （P＜0.05）。患兒家屬通過微信群中及時與護理人員進行溝通，除了3個月、6個月、12個月的定期隨訪，試驗組與對照組相比，不定期的兒科門診專訪共增加了58人次，期間試驗組有18例遵醫(yī)囑接受專業(yè)的行為智能發(fā)育康復訓練，對照組有12例遵醫(yī)囑接受專業(yè)的行為智能發(fā)育康復訓練。

2.2 不同月齡時兩組早產(chǎn)兒的DQ值比較 在6個月及12個月時，試驗組和對照組早產(chǎn)兒在適應性、大運動、精細運動、語言和社交方面的DQ值都沒有明顯差異（P＞0.05），在12個月時，試驗組早產(chǎn)兒在適應性、大運動、精細運動都比對照組好，兩組DQ值比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但是，在語言和社交方面的發(fā)育情況，兩組DQ值比較無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05）。

表1 6個月時兩組早產(chǎn)兒DQ值比較

表1 6個月時兩組早產(chǎn)兒DQ值比較

組別試驗組（n=63)對照組(n=50)t值P值適應性88±4 87±5 2.02＞0.05社交85±5 84±3 1.54＞0.05大運動86±6 87±5 2.15＞0.05精細運動90±5 89±6 1.81＞0.05語言88±7 87±4 1.68＞0.05

表2 12個月時兩組早產(chǎn)兒DQ值比較

表2 12個月時兩組早產(chǎn)兒DQ值比較

組別試驗組（n=61)對照組(n=42)t值P值適應性96±5 89±4 7.24＜0.05大運動94±5 88±6 6.05＜0.05精細運動97±4 90±6 7.52＜0.05語言91±6 90±4 1.89＞0.05社交93±6 92±4 1.81＞0.05

3 討論

3.1 微信隨訪延伸護理服務對患兒家屬遵醫(yī)隨訪的作用 近年來，新生兒醫(yī)學的進步，極大地降低了早產(chǎn)兒和高危新生兒的死亡率[4]，隨著現(xiàn)代通訊技術的飛速發(fā)展，微信作為一個新興的社交平臺正悄然改變?nèi)藗兊纳罘绞?，截?016年，微信已經(jīng)覆蓋中國94%以上的智能手機，其在各方面都得到了廣泛使用。已有不少學者研究顯示微信隨訪在延續(xù)護理中的作用，但是其研究方法中大多使用的是建立患者微信群。但是，考慮到醫(yī)學問題的特殊性，不少患者家屬并不愿意在群里與他人分享，更傾向于和醫(yī)護人員一對一的交流。本次研究通過護士和早產(chǎn)兒家屬建立一對一的微信好友，通過個體化、針對性的護理指導，在溝通方式上進行了改進，重視患者的個體感受，充分發(fā)揮患者的主動性。實踐證明，本次研究方法大大改善了護患關系，早產(chǎn)兒家屬切身感受到專責護理人員的關心與努力，從而激發(fā)其康復的信心與自我改變的愿望，最終促成行為的轉變[5]。本研究顯示，試驗組的患兒家屬遵醫(yī)門診隨訪率明顯高于對照組，這有助于早產(chǎn)兒的行為智能發(fā)育異常的早識別、早診斷及早處理，并最終使得試驗組中有更多的患兒選擇在我院接受專業(yè)的行為智能發(fā)育康復服務。

3.2 微信隨訪延伸護理服務結合定期康復服務對早產(chǎn)兒行為智能的作用 生長發(fā)育是連續(xù)的過程，早產(chǎn)兒出院后仍需進行護理干預。許多研究表明，家庭早期干預能在一定程度上促進其行為智能的健康發(fā)育[6,7]。本次研究中，我們通過對有需要的患兒進行定期的專業(yè)康復服務，并利用微信隨訪加強對家長的健康教育及干預方法的指導，使家屬充分配合專責護士的院外護理干預方法和一些相對簡單的康復操作的操作要領，有效保證早產(chǎn)兒行為智能發(fā)育訓練的延續(xù)性及連貫性。結果顯示，在6個月及12個月時，試驗組和對照組早產(chǎn)兒在適應性、大運動、精細運動、語言和社交方面的DQ值都沒有明顯差異（P＞0.05），在12個月時，試驗組早產(chǎn)兒在適應性、大運動、精細運動方面都比對照組好，兩組DQ值比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但是，在語言和社交方面的發(fā)育情況，兩組DQ值比較無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05）。這提示，隨著干預時間的延長，微信隨訪延伸護理服務對早產(chǎn)兒行為智能會產(chǎn)生一定的積極影響。另外，語言功能和社交可能屬于更高級別的智能發(fā)育，12個月時并不能很好地體現(xiàn)出這兩方面的發(fā)育狀況，還需更長時間的隨訪、干預等評估其效果。

綜上所述，早產(chǎn)兒堅持長期進行微信隨訪延伸護理服務并結合定期專業(yè)的康復訓練，有助于增強患者家屬對早產(chǎn)兒行為智能發(fā)育的干預，有利于提高患兒家屬的遵醫(yī)隨訪率，通過早干預、早預防、早識別、早處理，可以有效地促進早產(chǎn)兒的行為智能發(fā)育，尤其是患兒在適應性、大運動、精細運動3個方面的功能發(fā)育。